Bernay, le 07/06/10
Merci de m'avoir adressé Monsieur H R, né le 1929, qui se plaint depuis environ 3 mois de transit alternant, auparavant régulier, et depuis un mois de douleurs des fosses iliaques, apparues progressivement. Les traitements antiacides, antispasmodiques, IPP sont peu efficaces selon le patient.
Je propose la réalisation d'une gastroscopie et d'une coloscopie dans le même temps anesthésique, prévois les examens le 18 juin à Pasteur, et remets au patient les informations et consignes concernant les endoscopies.
Le 18/06/10
Compte-rendu de COLOSCOPIE
PATIENT(E) : Né(e) le : 1929
Indications : Manifestations digestives récentes, troubles du transit, douleurs des fosses iliaques. Coloscopie diagnostique.
Vidéo-Coloscope Olympus
Préparation par PEG 4 litres +/- Normacol° lavement. Bonne efficacité.
Cæcum atteint en 4‘. Durée totale de l’examen 18‘.
Rectum : Exérèse à la pince d’un bouquet de petits polypes sessiles de la charnière pot n°4
Sigmoïde : Diverticulose et à environ 20 cm corps étranger (cure-dent ?) incarcéré non mobilisable dans la paroi avec granulomes inflammatoires probables en vis-à-vis, biopsiés pot n°3.
Colon gauche : normal
Angle gauche : normal
Colon transverse : normal
Angle droit: normal
Colon droit : normal
Cæcum : normal
CONCLUSION : CURE-DENT ? INCARCERE A 20 CM DE LA MARGE DANS LE SIGMOÏDE DIVERTICULAIRE. EXERESE DE POLYPES SESSILES DE LA CHARNIERE.
GRANULOME INFLAMMATOIRE AU NIVEAU D'UN CORPS ETRANGER COLIQUE
Sur ces deux fragments , on observe une lésion constituée de nombreux néo-vaisseaux, bordés de cellules endotheliales turgescentes dont la paroi comporte une exocytose à polynucléaires. On retrouve ces éléments inflammatoires dans le tissu interstitiel, fortement oedémateux qui comporte également quelques lymphocytes et plasmocytes. En surface on note des dépôts fibrineux.
CONCLUSION :
BOURGEON CHARNU HYPERPLASIQUE. Absence de signe histologique de malignité.
PETITS POLYPES DE LA CHARNIERE RECTO-SIGMOÏDIENNE
Ces cinq fragments sont constitués de glandes festonnées et étoilées, bordées de cellules cylindriques eosinophiles, de hauteur variable, au cytoplasme muco-sécrétant et noyau basai et régulier.
CONCLUSION :
POLYPES HYPERPLASIQUES. Absence de signe histologique de malignité.
Bernay, le 18/06/10
Monsieur H R, né le 1929, qui se plaint depuis environ 3 mois de transit alternant, auparavant régulier, et depuis un mois de douleurs des fosses iliaques, apparues progressivement, les traitements antiacides, antispasmodiques, IPP sont peu efficaces selon le patient, a subi la réalisation d'une gastroscopie et d'une coloscopie dans le même temps anesthésique.
Il existe en fait un cure-dent ? incarcéré dans le sigmoïde diverticulaire, avec des granulomes aux points d'incarcération, non mobilisable par la pince à biopsie, à retirer par voie chirurgicale. J'ai montré la lésion à un collègue gastro-entérologue et au Docteur CB, qui pensent également l'intervention nécessaire. Un scanner préalable précisera s'il existe une complication péri-colique à type d'abcès ou d'adhérences inflammatoires. Le patient et son épouse souhaiteraient plutôt s'adresser aux chirurgiens de la Polyclinique de Lisieux, pour des raisons de proximité géographique.
Il existe en outre à la gastroscopie un reflux biliaire et une gastrite réactionnelle.
Je reverrai le patient avec le résultat du scanner.
Restant à votre disposition,
Bernay, le 22/06/2010
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN avec balisage à l'eau pour repérage d'un corps étranger en bois
Le corps étranger paraît planté au sein de la paroi avec un important épaississement de cette dernière et une réaction du méso avec une minime collection péri colique au bord anté mésentérique.
La paroi est épaissie à 21 mm sur 36 mm de haut, sur la 2eme boucle sigmoïdienne.
Il existe en aval, une autre petite image mais beaucoup plus ponctuelle de 10 mm (2eme fragment).
La prostate est calcifiée.
Pas d'anomalie des vésicules séminales qui sont également calcifiées. Petite hernie inguino scrotale gauche. Pas d'adénopathie le long de l'axe iliaque.
Le colon d'amont paraît relativement hypotonique, ce qui est normal. Kyste cortical au niveau du rein droit ; Micro lithiase vésiculaire.
Petit kyste hépatique dénué de signification pathologique.
EN CONCLUSION
Réaction inflammatoire de la paroi du méso avec épaississement péri-colique au bord antémésentérique.
Bernay, le 28/06/10
Je revois Monsieur H R, né le 1929, qui se plaint depuis environ 3 mois de transit alternant, auparavant régulier, et depuis un mois de douleurs des fosses iliaques, apparues progressivement, en fait un cure-dent non mobilisable par la pince à biopsie est incarcéré dans le sigmoïde diverticulaire, avec des granulomes aux points d'incarcération, et le scanner retrouve une petite collection péri-colique anté-mèsentérique et l'épaississement pariétal aux points d'incarcération.
Le patient s'est rappelé avoir consommé il y a quelques mois un pruneau au lard, et a donc avalé le pruneau et la pique de bois...
Il a pris contact ce soir avec le Docteur B qui le recevra le 7 juillet, avec le bilan prè-anesthésique et opératoire, afin de probablement l'opérer assez rapidement.
Lisieux, le 07 Juillet 2010
J'ai vu à votre demande Monsieur H R (81 ans) habitant , sympathique patient très alerte qui n'a jamais donné son corps à la chirurgie et qui malheureusement a avalé un cure-dent en bois, celui-ci après avoir traversé tout le tube digestif s'est fixé dans une zone diverticulaire du sigmoïde entraînant des problèmes d'inflammation comme en témoignent la coloscopie et le scanner qui ont été réalisés.
Cependant ce patient n'a pas de symptômatologie très évidente si ce n'est quelques douleurs en fosse iliaque gauche et en particulier à la palpation.
On retrouve un ventre parfaitement souple, à gauche une hernie inguinale, à droite un orifice de hernie inguinale également mais ces hernies ne sont pas gênantes.
Il n'a pas de trouble urinaire, est resté au régime pauci-résiduel depuis sa coloscopie.
Il est licite d'envisager chez ce patient une résection sigmoïdienne emmenant à la fois la lésion, le corps étranger qui peut effectivement être difficilement enlevé en coloscopie.
Cette résection portera sur les zones diverticulaires avec sur le colon préparé une anastomose en un temps à priori. Cette intervention sera menée en technique coelioscopique. Il s'agit donc d'une sigmoïdite par corps étranger. Le patient a vu le cardiologue et les anesthésistes. Son bilan est satisfaisant.
Il souhaite une intervention rapide, on le fera hospitaliser le dimanche 11 juillet en vue de l'intervention le 12. Je ne manquerai pas de vous tenir informés. Bien sincèrement.
COMPTE-RENDU OPERATOIRE : COLON GAUCHE - RECTUM / COELIO
Histoire clinique : Abcès sigmoïdien diverticulaire sur perforation par un cure-dent. Toucher rectal : Prostate normale avec sillon, lobe droit un peu plus dur. Vérifier les PSA.
Localisation des lésions colo-rectales au-dessus de la charnière dans le sigmoïde au contact de l'artère iliaque gauche.
Intervention sous A.G , position 2 équipes, sonde gastrique, sonde urinaire :
Open coelio et introduction du trocart optique №10 en sus-ombilical.
Introduction de 5 trocarts opérateurs : №7 en flanc droit,
№10 en flanc gauche, № 12 en fosse iliaque droite, № 7 en hypocondre droit et № 5 en sus-pubien.
Positionnement du patient en Trendelenburg / décubitus latéral droit.
Exploration :
- foie normal, kyste biliaire au contact du ligament rond à droite.
- hernie inguinale gauche directe + oblique externe, à droite simple fossette.
Exposition de l'axe médian aortique pour abord vasculaire premier après isolement des plexus nerveux et de l'uretère gauche :
- Section artérielle au ligasure des sigmoïdiennes.. Conservation de la rectale supérieure et colique gauche.
- Section veineuse au niveau avec conservation de la veine mésentérique inférieure.
Décrochement de l'angle gauche dans le plan du fascia de Toldt (angle difficile, inflammatoire, accollements ++).
- de dedans en dehors et de dehors en dedans.
Zone d'abcès sur le pédicule iliaque gauche avec perforation par le cure-dent du dessus de l'artère. Excision au maxima. Zones très indurées ++ Libération du colon gauche et du sigmoïde.
- Dissection pré-artérielle (conservation de l'artère sigmoïdienne inférieure / rectale supérieure) Niveau de section du rectum, contrôlé par un mandrin trans-anal à la charnière.
Section rectale - latérale à l'ENDO GIA de droite à gauche (60).
Repérage du niveau de section colique, transsection du méso-colon intra-abdominale.
Arrêt de la coelioscopie, patient remis à plat. Extraction sus-pubienne protégée par jupe. Section colique préparée sur pince à bourse.
Introduction de l'enclume d'une pince à anastomose circulaire WHY29 - terminale.
Préparation du colon à l'anastomose (diverticulite). Réintroduction dans l'abdomen et étanchéïté avec la jupe.
Reprise de la coelioscopie, le pneumopéritoine est recréé, remise en position de coelioscopie.
Introduction trans-anale de la pince PCEEA
Perforation - en avant de la ligne d'agrafage rectale - médian
Anatomose colo-rectale transanale transsuturaire après vérification de l'absence de twist du colon abaissé :
- Sus-péritonéale
- termino-terminale de type Knight
Vérification des collerettes et de l'anastomose par fibroscopie. RAS.
Lavage, vérification de l'hémostase, rangement du grêle au-dessus du méso-colon abaissé.,___
Drainage par un redon lame aspiratif rétro et latéro anastomotique gauche sortant en fosse iliaque gauche et au contac
de la zone de perforation iliaque.
Protection de l'anastomose : OUI NON
Colostomie ou iléostomie OUI NON
Evacuation du pneumopéritoine et ablation des trocarts. Fermeture des orifices de trocarts 10/12 au Polysorb. Agrafes.
Pièce confiée à l'histologie, labo : ZIADE Ouverte : NON. Geste opératoire : Colectomie gauche.
COLECTOMIE GAUCHE POUR DIVERTICULOSE :
Le fragment examiné mesure 14 cm de long après fixation et rétraction et comporte d'assez nombreux diverticules. De rares ganglions sont prélevés en périphérie.
Le segment colique pathologique contient de nombreux diverticules, se présentant comme des hernies transpariétales de la muqueuse qui traversent la musculeuse et se terminent dans le tissu adipeux péri-colique.
Ces diverticules sont bordés par une muqueuse normalement différenciée et peu modifiée, sans lésion inflammatoire appréciable.
Ils traversent une musculeuse dystrophique, épaissie et sinueuse. Il n'y a pas de suppuration péri-colique, ni de trajet fistuleux. Il n'y a pas d'inflammation péritonéale.
La muqueuse bordant la lumière colique du segment diverticulaire est discrètement inflammatoire.
CONCLUSION
C'est l'aspect d'une DIVERTICULOSE SIGMOÏDIENNE NON COMPLIQUEE. Absence de suppuration péri-sigmoïdienne.
Lisieux, le 18Juillet 2010
Monsieur H R (81 ans) a été hospitalisé dans le service du 11 au 18 Juillet 2010.
Il a bénéficié le Lundi 12 Juillet 2010 d'une recto-colectomie gauche dont vous trouverez ci-joint le compte-rendu opératoire.
Les suites opératoires ont été simples.
Traitement de sortie : repos, soins locaux.
Un traitement anti-phlébitique injectable est prescrit pour 10 jours avec contrôle des plaquettes aux 3e et 6e jours.
Rendez-vous de consultation pour contrôle clinique le MERCREDI 25 AOUT 2010 à 11 H 00.