Falaise, le jeudi 03 février 2011
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale/NL de Monsieur J A né le /1991 (Chir A)
Indication : Patient élève de BTS habituellement en bonne santé. Depuis avant noël, présence d'une symptomatologie digestive. Initialement, celle-ci était aspécifique avec quelques douleurs abdominales. Mais progressivement, le patient présente des douleurs quotidiennes, une diarrhée, un probable amaigrissement non contrôlé. Sensation d'asthénie.
Il y a 15 jours, le patient a consulté aux urgences où il existait un franc syndrome inflammatoire avec des plaquettes augmentées.
Devant la persistance des symptômes, le patient a de nouveau été vu aux admissions où il existe en plus du syndrome inflammatoire qui se
majore une anémie.
L'échographie est intitulée normale.
La palpation de l'abdomen est plutôt satisfaisante aujourd'hui mais il convient de faire une coloscopie et une fibroscopie afin d'éliminer une maladie de Crohn, malheureusement celle-ci est forte probable d'autant que le patient à la phase initiale a présenté des aphtes.
Patient en position latérale gauche.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant bien en place. Il existe sur les 2/3 supérieurs de l'œsophage des lésions anormales représentées soit par des zones érythémateuses de 1 à 2 mm mais aussi des ulcérations superficielles peu creusantes, très peu nombreuses, difficiles à bien mettre en évidence. Biopsies délicates (pot №3).
Le reste de l'estomac est standard. Le pylore est souple.
Passé le pylore, on trouve des ulcérations aphtoïdes dans le bulbe. Rien dans D2.
Atteinte bulbaire et oesophagienne de la maladie de Crohn.
MACROSCOPIE :
1°) 5 fragments de 0,3 à 0,4 cm. Ils ont été inclus en totalité et examinés sur plusieurs niveaux de coupe. 2°) 5 fragments de 0,3 cm. Ils ont été inclus en totalité et examinés sur plusieurs niveaux de coupe. 3°) 2 fragments mesurant 0,3 et 0,4 cm ont été examinés sur plusieurs niveaux de coupe. HISTOLOGIE :
I °) Il s'agit d'une muqueuse intestinale inflammatoire, comportant une alternance de territoires dont les villosités sont conservées. La muqueuse présente une hyperplasie de follicules lymphoïdes et des territoires exulcérés, avec des villosités élargies ou aplaties. L'épithélium est dédifférencié, réactionnel, et le chorion comporte un abondant infiltrât riche en polynucléaire neutrophile associé à des remaniements conjonctivo-vasculaires. Il existe quelques ébauches nodulaires pseudo-granulomateuses, constituées essentiellement par des cellules épithélioïdes. Il n'a pas été retrouvé de véritable cellule géante et multinucléée.
L'infiltrat inflammatoire est transpariétal, dissociant également la muscularis mucosae. Absence de signe histologique de malignité.
2°) La muqueuse colique est également inflammatoire, avec des foyers largement ulcérés. La muquese résiduelle présente de nombreux micro-abcès cryptiques et des remaniements conjonctivo-vasculaires et inflammatoires, parfois nodulaires. L'infiltrat est transpariétal, dissociant la muscularis mucosae.
II n'a pas été retrouvé de véritable image granulomateuse.
Absence de signe histologique de malignité.
3°) La muqueuse oesophagienne présente un territoire ulcéré. La coloration de PAS n'a pas mis en évidence de filament mycélien.
Le chorion en regard, peu visible est remanié. Absence de structure granulomateuse. Absence de signe histologique de malignité.
L'ensemble de ces aspects, corrélés au contexte clinique, peut être compatible avec une maladie de Crohn non tuberculoïde dans les limites du matériel examiné, de localisation iléo-colique.
CONCLUSION :
1° & 2°) Iléon et colon - Biopsies multiples et étagées - Aspect inflammatoire aigu avec vastes ulcérations à la fois iléales et coliques évoquant une maladie de Crohn non tuberculoïde dans les limites du matériel examiné. Ce résultat est à corréler avec l'ensemble des données cliniques et biologiques. Absence de dysplasie.
3°) Oesophage - Biopsies - Ulcération non spécifique. Absence de dysplasie.