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Falaise, le mardi 01 février 2011

Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale/NL de Madame R R née le /1921 (Pose d'une sonde de gastrostomie) (Med B)

Indication : Pose d'une sonde de gastrostomie.

Vérification première du tractus oeso-gastro-duodénal. Œsophage normal. Fundus normal.
Dans l'antre, on constate une gastrite tout à fait inhabituelle représentée par une alternance de macules blanchâtres en relief souvent arrondies reposant sur une muqueuse inflammatoire.
Biopsies pour bactériologie. Deux biopsies pour anapath. Bulbe et D1-D2 sont normaux.

Mise en place d'une sonde de 20 F.

 

Sérologie CMV négative

CYTO-BACTERIOLOGIE D'UN PRELEVEMENT BIOPSIQUE

LOCALISATION : muqueuse gastrique

CYTOLOGIE

CULTURES
(Géloses au sang de cheval et de mouton,bouillons Shaedler.Castaneda:BioMérieux /Gélose chocolat,bouillon VF,Cled:Biorad)
Prédominance de Staphylococcus aureus Recherche le levures négative

 

MACROSCOPIE :
Un fragment de 0,4 cm examiné sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
Il s'agit d'une muqueuse gastrique dont l'épithélium est bien différencié, présentant de la métaplasie intestinale associée à des modifications réactionnelles, indemne de dysplasie.
Les cryptes sont allongées et contournées, présentant une accentuation de la régénération.
Dans le chorion, existent des remaniements fibreux de faible intensité, ponctués par des éléments
inflammatoires mononucléés.
On repère des fibres musculaires lisses en surface et entre les glandes. Les glandes sont de type antral, dissociées par la fibrose. Il n'a pas été retrouvé d'Helicobacter Pylori.
Absence de signe histologique de malignité et d'inflammation spécifique.

CONCLUSION :
Estomac - Biopsies - Muqueuse antrale avec remaniement fibreux et inflammatoire non spécifique et intenses dystrophies epitheliales réactionnelles. Foyers de métaplasie intestinale, sans dysplasie. Absence d'Helicobacter Pylori.

 

Le 6 Janvier 2010

COMPTE-RENDU D'HOSPITALISATION

Madame R R (née le 1921).
Patiente hospitalisée en Unité de Soins Continus du 3 au 6 Janvier 2010.
MOTEF D'ENTREE : Tachy-arythmie par fibrillation auriculaire à 170/mn.

ANTECEDENTS :

  1. Poids : 52 Kg       * Taille : estimée 150 cm                                            * LMC : 23
  2. Mode de vie : Institutionnalisée en Maison de retraite à Thury-Harcourt ; séquelles d'hémiplégie gauche de l'enfance ; d'après l'une de ses filles = alitée le plus souvent - fauteuil plus rarement - vigilance fluctuante - communication de plus en plus limitée et fluctuante (aucune autonomie pour les actes de vie quotidienne).

*     Médicaux :
Séquelles d'hémiplégie gauche de l'enfance (étio ?) ; possible AVC ischémique transitoire en 2002

  1. Artérite des membres inférieurs clinique ; doppler artériel sans lésion particulière (surcharge simple) en 1996.
  2. Gastrite à Helicobacter en 1995 + diarrhée au retour d'un voyage en Tunisie.

 

-       Lésion colique adénocarcinomateuse (Dukes C N0) en 1996 ; bilan d'évolutivité négatif en 2002
Ostéoporose avec tassements multiples (Dg à n et Li à 3).
-       Cardiopathie hypertensive ; sinusale + séquelles ischémie territoire antérieur (noté depuis 1999 )

•      Chirurgicaux :

  1. Fracture   ostéosynthésée   de   poignet   droit   en   1995  
  2. Hémicolectomie  droite  pour  adénocarcinome  en   1996 
  1. Allergie : rien de spécifié.
  2. VAT = rappel 2006.
  3. Traitement habituel :

 

  1. FOSAMAX 70 mg le lundi. OROCAL D3 tous les jours sauf lundi.
  2. INIPOMP 20 mg.
  3. DAFALGAN 2 g/Jour.
  4. NEURONTIN 400 mg matin et soir.
  5. ASPEGIC 250 mg X 1/Jour.

HISTOIRE DE LA MALADIE

Patiente adressée pour trouble de rythme cardiaque initialement
. Aux Urgences : la patiente n'est pas interrogeable mais « consciente » , ne présente pas de signe de décompensation cardiaque et/ou respiratoire (saturation 96 % sous air), est apyrétique. Le pouls est effectivement à 170/mn, avec une une tension à 180/100.
L'ECG est en faveur d'une tachycardie supra-ventriculaire à QRS fins, assez régulière.
La patiente reçoit de la Striadyne = échec. Puis CORDARONE 8 cp + HEPARINE + LOXEN.
La déshydratation est notée : natrémie 156 mmoles - kaliémie 4,2 - chlore 120 - urée à 20 et créatininémie 107 - hématocrite 50 %. Perfusion d'un litre/24H + 40 mg de LASILIX. Orientée en U.S.I à la demande du Cardiologue.

EVOLUTION DANS LE SERVICE :                                              SCORE IGS H : 055

Sur le plan hémodynamique :
-       La tachycardie initiale était probablement une tachysystolie supra-ventriculaire conduisant 1/1 vu le rythme qui s'est ralenti après réhydratation de la patiente (cf. infra) ; puis réduction en sinusal le 5 Janvier, avec PR 0,21, HBAG et surcharge VG électrique, QT à 0,44 pour une normale à 0,38 (sous CORDARONE) -

Déshydratation globale avec état hyperosmolaire et trouble de vigilance notable à l'entrée ; sans diabète sous-jacent a priori ; sans traitement diurétique connu ; incapacité de la patiente à ingérer des liquides (fausses routes) = une gastrostomie a été évoquée avec sa fille, à suivre... ; notion de selles molles depuis quelques jours et diarrhée modérée dans le service (examen des selles prélevé -endoscopies de contrôle non programmables cette semaine sur Falaise - suivi de l'ancienne lésion colique ?). Insuffisance rénale fonctionnelle secondaire en voie de correction ; iconographie à étayer ; sondage à demeure depuis l'entrée; ECBU en cours (CRP 22...); il existe certainement une néphro-angiosclérose associée vu le terrain.

TRAITEMENT DE SORTIE

-      Fauteuil autorisé.
Alimentation et hydratation per os = aucun liquide (fausse route) ; régime adapté tant que diarrhée (examens des selles en cours).

  1. Perfusion IV = 1000 ce sérum physiologique (+ 2 KC1) + 500 ce G5 % (Cemévit et Décan).
  2. OGASTORO 30 mg 1 matin.
  3. Arrêt de PHEPARINE et CALCIPARINE 0,2 ml X 2/Jour.
  4. NEURONTIN 400 mg matin et soir.
  5. CORDARONE 200 mg 1 midi 5 Jours/7.
  6. ASPIRINE non encore repris.