Date de l'examen : 16/04/2009
OESO-GASTRO-DUODENOSCOPlE
NOM, Prénom :G B
Motif de l'endoscopie : patient présentant une altération de l'état général avec un amaigrissement important, des diarrhées chroniques.
Progression de l'endoscope jusqu'au niveau du genu inferius.
OESOPHAGE : N, jonction des muqueuses en place.
ESTOMAC :
LAC MUQUEUX : clair
GROSSE TUBEROSITE : N
CORPS GASTRIQUE : N
ANGULUS : N
ANTRE : N
PYLORE : franchi
BULBE : N
CADRE DUODENAL : D2 : large ulcération térébrante située sur le bord externe du 2ème duodénum, immédiatement en-dessous de la papille. Biopsies.
Sous cette ulcération, vers la partie distale du 2ème duodénum, aspect de muqueuse nodulaire blanchâtre. Nouvelles biopsies.
CONCLUSION : ulcération térébrante du 2ème duodénum pouvant évoquer une infiltration tumorale à ce niveau. Voir biopsies.
Date de l'examen : 18/04/2009
ENTÉROSCOPIE PAR CAPSULE VIDEO
NOM :G B Né(e) le : 1928
ANTRE : Plis remaniés
CADRE DUODENAL : Plis remaniés. Large ulcération déjà connue.
ANGLE DE TREITZ :
JEJUNUM : Présence de deux lésions évoquant des angiomes au niveau proximal.
CONCLUSION : Large ulcération duodénale déjà connue et plis remaniés au niveau de l'antre et du duodénum. Présence de deux lésions évoquant des angiomes au niveau du jéjunum proximal. Reprendre le bilan avec un PetScan et octréoscan.
Votre patient M. G B, né le 1928, a séjourné dans le service du 15 au 18/04/2009 pour le bilan de diarrhées chroniques et de douleurs épigastriques associées à une altération importante de l'état général et à un épisode d'insuffisance rénale favorisé par une déshydratation.
Le bilan qui a été réalisé avant l'hospitalisation du patient dans notre service retrouvait principalement une large ulcération térébrante du 2ème duodénum, dont les biopsies n'avaient montré aucun caractère spécifique chez un patient qui par ailleurs avait consommé de grandes quantités d'anti-inf lammatoires non stéroïdiens, en raison de gonalgies.
A l'entrée dans le service, l'état général du patient reste altéré. Le poids est de 91kg pour lm80. Le bilan biologique retrouve une anémie à 9,8g/dL d'hémoglobine, nettement microcytaire et ferrprive. Le bilan martial montre également une élévation des récepteurs solubles à la transferrine à 2,42mg/L, témoignant d'un saignement digestif chronique.
Il existe un syndrome inflammatoire avec une CRP à 55,8mg/L, une vitesse de sédimentation à 119mm à la 1ère heure. L'immunoélectrophorèse des protéines sériques met en évidence une gammapathie monoclonale de type Mu 2 Lambda 2 avec conservation des immunoglobulines physiologiques.
Il subsiste une insuffisance rénale d'allure chronique avec une créatininémie à 19mg/L.
Le bilan immunologique a compris une recherche des anticorps spécifiques des maladies inflammatoires de l'intestin (ASCA et p-ANCA.). Ceux-ci sont revenus négatifs. De même, les anticorps de la maladie coeliaque étaient négatifs. Le bilan thyroïdien était normal. Différents dosages hormonaux ont été réalisés dont la calcitonine, normale, la gastrinémie normale, la glucagonémie normale, le VIP normal. Par contre, on notait une nette élévation de la bêta 2 microglobuline à 5,66mg/L et de la chromogranine A à 820ng/L.
Le scanner abdominal avec enteroscanner ne retrouvait pas d'argument pour une masse tumorale.
Nous avons réalisé une nouvelle gastroscopie qui a permis de confirmer l'existence d'une large ulcération térébrante au niveau du 2ème duodénum, inchangée par rapport à l'examen réalisé précédemment. Les biopsies avec immuno-histochimie pour rechercher une prolifération tumorale de type neuro-endocrine se sont révélées négatives.
La capsule endoscopique retrouve l'ulcération duodénale et des plis remaniés au niveau de l'antre et du duodénum, sans autre lésion significative au niveau de l'intestin grêle.
Au total, le bilan qui a été réalisé chez votre patient M. n'a pour l'instant pas permis de localiser une tumeur intestinale qui doit être recherchée en évoquant en premier lieu l'hypothèse d'un carcinome neuro-endocrine puisque l'on note une augmentation significative de la chromogranine A. Par contre, l'interprétation de l'augmentation de la bêta 2 microglobuline doit tenir compte d'une part du contexte inflammatoire et d'autre part de l'insuffisance rénale chronique.
Il y a donc une indication à poursuivre les explorations chez votre patient M. afin de rechercher cette tumeur neuro-endocrine dont la localisation n'a pour l'instant pu être définie. Nous allons donc prévoir une nouvelle hospitalisation avec un Pet-Scan et un Octréoscan et discuter en fonction des résultats de ces examens une éventuelle laparotomie exploratrice pour prélever un ganglion abdominal puisque le scanner abdominal montre plusieurs adénopathies de taille significative.
Vandoeuvre, le 3 avril 2009
D'après ce que j'ai compris, ce patient a été hospitalisé à 2 reprises pour une baisse de l'état général avec douleurs épigastriques et diarrhées, alors qu'il prenait des AINS pour des gonalgies gauches. Un bilan morphologique devait être réalisé qui montrait un oedème de la tête du pancréas avec un épaississement des parois du duodénum et des adénopathies mésentériques.
L'endoscopie que tu as réalisé montrait clairement une ischémie du 2ème duodénum.Tu as complété par une coloscopie totale qui était normale et un examen de l'iléon également normal.
Le patient actuellement n'est plus symptomatique. Il a repris une alimentation, même s'il est encore un peu anorexique. Il n'y a plus de diarrhées.
J'ai donc revu les données de l'examen tomodensitométrique qui permet d'exclure une lésion tumorale pancréatique, qui permet de constater que les vaisseaux mésentériques sont de bon calibre mais ceci bien sûr ne récuse pas un bas débit d'installation brutale.
Plusieurs hypothèses peuvent être formulées: la toxicité des AINS doit être retenue, d'autant que la consommation a été importante, une maladie coeliaque mais je n'y crois pas trop, l'aspect endoscopique n'étant pas en faveur, et enfin une lésion tumorale pancréatique peut être exclue.
La prise d'AINS m'irait bien et expliquerait dans le même temps la toxicité rénale. L'autre hypothèse à retenir est en état de cause celle d'un bas débit qui trouverait sa source au niveau de la fonction cardiaque et qui pourrait expliquer dans le même temps les modifications brutales du bilan hépatique.
Dans ce contexte, je te propose de tester chacune de ces hypothèses mais a priori on peut écarter le diagnostic de maladie coeliaque.
Vandoeuvre, le 8 juin 2009
Nous avons donc revu en hospitalisation du 26 au 29/05/2009 votre patient M. G B , né le /1928.
Il avait donc présenté une symptomatologie douloureuse épigastrique avec une diarrhée et une altération de l'état générale, associée à un épisode d'insuffisance rénale favorisée vraisemblablement par la déshydratation.
Le bilan morphologique avait essentiellement montré une large ulcération térébrante du 2ème duodénum, les biopsies réalisées à ce niveau ne montrant aucun caractère spécifique, en particulier inflammatoire ou néoplasique. Il fallait retenir toutefois que ce patient avait consommé une très grande quantité d'anti-inflammatoires en raison d'une gonalgie. D'autre part un élément que nous n'avions pas précisé lors de la consultation et de l'hospitalisation, c'est le décès de sa fille qui a été la source d'une peine profonde chez ce patient, décès pour lequel il a encore du mal à effectuer une verballisation.
Nous avions tendance à penser que cette ulcération térébrante du 2ème duodénum dans ce contexte de stress et de prise d'anti-inflammatoires, pouvait correspondre à une complication médicamenteuse favorisée par l'état vasculaire du patient. L'élément de confusion était la présence d'une chromagranine un peu élevée, ainsi qu'une bêta 2 microglobuline également élevée. Pour cette dernière, le contexte inflammatoire et l'insuffisance rénale chronique pouvaient largement l'expliquer. Je vous rappelle que le contexte inflammatoire était en relation avec une gammapathie monoclonale de signification indéterminée.
Pour ce qui est de la tumeur endocrine, le bilan morphologique réalisé, en particulier le scanner, ne mettait pas en évidence de localisation pancréatique en particulier. Nous avons complété par un Pet-Scan et un Octréoscan qui n'ont pas montré de fixation particulière.
Dans ce contexte pour l'instant, dans la mesure où actuellement le patient est asymptomatique, où la numération formule sanguine reste stable à 10,6g/dL, que le contrôle endoscopique en vidéo-capsule montrait une régression de la lésion par rapport à l'endoscopie initiale et qu'il n'y a pas d'argument par ailleurs pour une vascularite, nous avons décidé de rester sur l'hypothèse multifactorielle: stress, AINS, ischémie en rapport avec l'insuffisance rénale et l'âge.Il serait utile de faire contrôler par le Dr Paillot le bien-fondé de cette attitude par une endoscopie de contrôle d'ici 2 mois.