Falaise, le mercredi 17 novembre 2010
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur L G né le 1948
Examen du 17/11/2010
Indication : Patient présentant depuis 15 jours des douleurs épigastriques mais aussi une vraie dysphagie, amaigrissement. L'échographie abdominale montre un foie multi-nodulaire. Antécédent de sarcome de la cuisse opéré en 2009. Fibroscopie.
Patient en position latérale gauche.
On découvre très vite une lésion oesophagienne circonférentielle,
bourgeonnante, très excavée en son milieu dont le pôle supérieur se
situe à 28 cm, étendu jusqu'à 34 cm des arcades dentaires.
La ligne en Z est à 40 cm des arcades dentaires, on ne trouve pas
d'oesophagite mais deux languettes d'endo-brachy-œsophage.
Il estime aussi une hernie hiatale de 2 cm de haut.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal.
L'antre est normal.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
AU TOTAL :
Lésion oesophagienne. Cancer épidermoïde ou métastase du sarcome ? Biopsies.
MACROSCOPIE :
5 fragments dont le plus petit est infra-millimétrique et le plus grand mesure 0,2 cm de grand axe. Ils ont été inclus en totalité et examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
La plupart de ces fragments sont ulcéro-nécrotiques. Sur deux des fragments, au milieu de ces amas de nécrose, on retrouve des cellules assez mal conservées, partiellement lysées. Elles ont parfois des aspects basaloïdes avec des noyaux volumineux et à chromatine densifiée. L'anisocaryose est variable, parfois marquée. L'activité mitotique est modérée.
Une étude immuno-histochimique est en cours à la recherche d'une éventuelle différenciation. Un complément de réponse vous sera adressé ultérieurement.
CONCLUSION :
Œsophage - Cartographie - Matériel ulcéro-nécrotique avec minimes foyers atypiques et suspects en cours d'exploration immuno-histochimique.
Caen, le 23/11/2010
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
Je revois ce jour à la demande de son médecin traitant, Monsieur L G, âgé de 62 ans pour altération rapide de l'état général en rapport avec la mise en évidence d'une lésion oesophagienne et de métastases hépatiques.
Je rappelle qu'il était suivi au Centre pour un sarcome indifférencié de haut grade de 7 cm de grand axe de la racine de la cuisse gauche, suivi d'une radiothérapie à 50 Gy qui s'est terminée en mars 2010.
A l'interrogatoire, il existe une altération de l'état général brutale depuis 3 semaines avec une dysphagie quasiment totale qui n'autorise que les prises mixées et liquides. Perte de poids de 3 kg en 3 semaines.
S'y associent des douleurs relativement importantes et insomniantes de l'hypochondre droit.
A l'examen clinique :
Score OMS 1
Le poids est à 49 kg.
La palpation abdominale retrouve un abdomen souple et dépressible,
siège d'une hépatomégaiie importante et sensible.
Pas de trouble du transit, pas de nausées ni vomissements.
L'auscultation pulmonaire retrouve une diminution du murmure
vésiculaire à la base droite.
Le reste de l'examen est sans particularité,
Du fait de la perte de poids importante, on propose au patient une hospitalisation dans les 24 à 48 heures pour la mise en place d'une sonde naso-gastrique d'alimentation afin de limiter au maximum la perte de poids.
On organise une nouvelle fibroscopie le 25 novembre pour réalisation de biopsies afin d'obtenir un diagnostic histologique et de trancher entre un primitif œsophagien ou une éventuelle métastase du sarcome.
On profitera de l'hospitalisation pour réaliser un scanner thoracoabdominal dans le cadre du bilan d'extension. A noter que le patient a réalisé une échographie abdominale qui retrouve un foie multi-nodulaire d'allure métastatique.
Je lui propose, en attendant, un traitement antalgique par DOLIPRANE, PROFENID, sous couvert de LANSOPRAZOLE, associé à des CLINUTREN Soupes ainsi que les conseils d'enrichissement alimentaire usuels afin de limiter au maximum la perte de poids dans l'attente de la pose de la sonde naso-gastrique.
Caen, le 30/11/2010
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
25/1 1/2010
FIBROSCOPIE OESOPHAGIENNE
INDICATION : renouvellement des prises biopsiques et mise en place d'une sonde naso-gastrique pour prise en charge nutritionnelle active.
L'examen réalisé avec le vidéo endoscope pédiathque dans d'excellentes conditions de coopération de la part du patient objective : - hypopharynx : pas de paralysie récurentielle.
A 28 cm des A.D. une sténose en rapport avec une lésion ulcérée, bourgeonnante réalisant typiquement un lobe d'oreille occupant les 3/4 de la circonférence à son sommet devenant circonférentielle à 30 cm et dont la limite inférieure est chiffrée à 34.
La lésion est aisément franchissable par le fibroscope.
Le cardia est à 40 cm surmonté de 2 languettes de métaplasie.
Estomac, pylore, bulbe : R.A.S.
On termine l'examen par 2 prélèvements biopsiques sur la languette de métaplasie gastrique oesophagienne réalisant un mini endobrachyoesophage et sur le pôle supérieur de la lésion tumorale.
Le 30 novembre 2010
COMPTE RENDU HISTOLOGIQUE
Le prélèvement intéresse une muqueuse malpighienne dont le revêtement en surface est sans atypie. Sur l'un des fragments, il est ulcéré, remplacé par des fausses membranes fibrino-leucocytaires. Le chorion est le siège d'une infiltration par des cellules totalement remaniées par des artefacts d'écrasement ne permettant pas une analyse fiable et une étude immunohistochimique fiable de celle-ci. D'autres prélèvements à visée diagnostique sont indispensables dans ce cas.
- BIOPSIE : OESOPHAGE (40 cm des arcades dentaires)
Le prélèvement intéresse une muqueuse malpighienne en continuité avec une muqueuse glandulaire. La muqueuse malpighienne et la muqueuse glanduiaire présentent un revêtement bien différencié, sans atypie. Absence de signe histologique de malignité.
- CONCLUSION -
- BIOPSIE : OESOPHAGE (28 cm des arcades dentaires)
Muqueuse malpighienne dont le chorion est infiltré par une prolifération cellulaire en totalité remaniée par des artefacts d'écrasement ne permettant pas une analyse fiable de celle-ci. D'autres prélèvements à visée diagnostique sont indispensables dans ce cas.
- BIOPSIE : OESOPHAGE (40 cm des arcades dentaires)
Prélèvement constitué d'une muqueuse malpighienne et d'une muqueuse glandulaire sans signe histologique de malignité.
CONCLUSION -
Muqueuse malpighienne dont le chorion est infiltré par une prolifération cellulaire en totalité remaniée par des artefacts d'écrasement ne permettant pas une analyse fiable de celle-ci. D'autres prélèvements à visée diagnostique sont indispensables dans ce cas.
- BIOPSIE : OESOPHAGE (40 cm des arcades dentaires)
Prélèvement constitué d'une muqueuse malpighienne et d'une muqueuse glandulaire sans signe histologique de malignité.
Caen, le 21/12/2010
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
Je rappelle que ce patient est suivi au Centre pour un sarcome indifférencié de haut grade de 7 cm de grand axe de la racine de la cuisse gauche traité par chirurgie puis radiothérapie à 50 gy qui s'est terminée en mars 2010.
Depuis la fin novembre 2010, il existe une altération rapide de l'état général en rapport avec la mise en évidence d'une lésion oesophagienne et de métastases hépatiques.
La gastroscopie réalisée par le Dr J le 25 novembre 2010 mettait en évidence à 28 cm des arcades dentaires une sténose en rapport avec une lésion ulcérée, bourgeonnante réalisant typiquement un lobe d'oreille et occupant les 3/4 de la circonférence et dont la limite inférieure est située à 34 cm des arcades dentaires. Les prélèvements biopsiques réalisés à cette occasion sont non contributifs puisqu'ils répondent muqueuse malpighienne dont le chorion est infiltré par une prolifération cellulaire en totalité remanié par des artefacts d'écrasement ne permettant pas une analyse fiable de celle-ci. Il est recommandé d'autres prélèvements à visée diagnostique dans ce cas.
Par ailleurs, le prélèvement réalisé à 40 cm des arcades dentaires au niveau de deux languettes de métaplasie ne retrouve pas de signe dysplasique.
Je vois ce jour en consultation le patient avec son épouse et sa fille semble-t-il infirmière. En fait, le patient est à priori, relativement agressif à la maison avec notamment son épouse. Il ne me semble pas être confus ce jour. Il existe des hépatalgies en rapport avec une hépatomégalie non calmées par les antalgiques mis en place.
Le patient est fatigué de sa sonde de nutrition naso-gastrique et souhaiterait éventuellement la mise en place d'une gastrostomie.
On note sur un bilan biologique du 2 décembre une numération formule sanguine correcte. Par contre, une élévation du potassium à 5,6 mEq/l. et une calcémie à 2,95 mmol/l.
». Le contrôle de l'albuminémie le 3.12 a 35 mg/l. nous donne donc une calcémie corrigée aux alentours de 3,05 mmol/l. Aussi, je propose au patient pour l'équilibration du traitement antalgique d'une part, le traitement de cette hypercalcémie et son bilan d'autre part une hospitalisation.
Caen, le 24/12/2010
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
ENDOPROTHESE OESOPHAGIENNE
Nous est réadressé en fibroscopie pour repositionnement d'une sonde naso-gastrique.
Le contrôle endoscopique nous amène à constater que la lésion est franchissable avec le fibroscope. Elle est étendue de 25 à 32.
Finalement on met à profit l'examen pour mettre en place unerendoprothèse oesophagienne compte tenu de la sévérité de la dysphagie confinant à l'aphagie de ce patient.
On propose de débuter le traitement spécifique par une chimiothérapie compte tenu des localisations hépatiques et de l'extrême évolutivité de cette maladie. Les premières conclusions histologiques qui nous ont été transmises par téléphone par le Dr S sont en faveur d'un carcinome très indifférencié sauf des études immunohistochimiques plus approfondies pour éliminer formellement une localisation métastatique à laquelel je ne crois guère de son sarcome, je proposerais volontier de débuter la chimiothérapie dans les meilleurs délais par l'association LV5FU2- CIS PLATINE sous réserve d'une créatinémie normale.
Dans l'immédiat on espère que la prothèse permettra au patient de se réalimenter et de sortir pour la période des fêtes.
Le 24 décembre 2010
C. R. HISTOLOGIQUE du 24/12/2010
6 fragments de 0,1 à 0,3 cm de grand axe examinés sur plusieurs niveaux de coupes.
On retrouve une muqueuse malpighienne dont le chorion est massivement infiltré par une prolifération néoplasique indifférenciée, partiellement ulcérée. Elle est constituée par des cellules plus ou moins bien conservées, plus ou moins cohésives, se disposant d'une manière diffuse. Elles sont munies par des noyaux volumineux, à chromatine souvent densifiée. Le nucléole est parfois proéminent. L'anïsocaryose est variable, parfois marquée. L'activité mitotique est élevée. Le cytoplasme est mal délimité, faiblement éosinophile ou clarifié. L'examen immunohistochïmique a montré que ces cellules n'expriment pas les anticorps anti-cytokératine AE1/AE3, anti-ACE et anti-P63 (témoin interne positif). L'étude avec les anticorps anti-chromogranine, anti-CD56, anti-CDH7 et anti-CD99 est également négative. L'examen avec i'anticorps anti-CLA est positif seulement au niveau des cellules inflammatoires du stroma réactionnel, peu représenté.
Néoplasme malin indifférencié, ulcéré et infiltrant, primitif ou secondaire, occupant l'ensemble des fragments examinés. Aucune différenciation n'a été repérée (ensemble de marqueurs immunohistochimiques négatifs - voir ci-dessus).
Synthèse :
Examen : 159989H
Néoplasme malin indifférencié, ulcéré et infiltrant, primitif ou secondaire, occupant l'ensemble des fragments examinés. Aucune différenciation n'a été repérée (ensemble de marqueurs immunohistochimiques négatifs - voir ci-dessus).