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Clichés du 24/11/2010

TDM ABDOMINO PELVIENNE

Indication : bilan d'une douleur de l'hypocondrc gauche avec syndrome inflammatoire chez un patient aux antécédents connus de maladie de Crohn.

Technique :
exploration réalisée en urgence uniquement sans injection et sans balisage digestif.
Résultat :
L'examen d'aujourd'hui montre essentiellement un aspect très pathologique de l'angle colique droit. En effet, de part et d'autre de l'angle, sur une longueur d'environ 14 cm, on constate un épaississement global suspect de la paroi colique. Il s'agit d'un épaississement circonférentiel assez étendu avec une discrète infiltration autour. Même si l'on peut suspecter éventuellement un épisode aigu de la maladie de Crohn, assez localisé, on ne peut pas éliminer non plus une lésion de nature beaucoup plus péjorative.

Intérêt d'un avis gastro-entérologique.

Par ailleurs on remarque l'existence d'une chaînette chirurgicale d'anastomose colo-rectale.
Absence de lésion identifiable au niveau de l'hypocondre gauche.
Aspect homogène (sans injection) des viscères de l'abdomen supérieur.
Il n'existe pas d'adénopathie le long des gros vaisseaux.
Absence de collection.
Pas d'épanchement.
Les bases pulmonaires ne comportent pas de processus suspect.

AU TOTAL

Epaississement circonférentiel très étendu sur environ 14 cm au niveau de l'ange colique droit (et non pas gauche).

le jeudi 25 novembre 2010

Compte-rendu de la coloscopie/NL de Monsieur L A né le /1934

Indication : Patient non vu en consultation. Indication à une coloscopie portée par les urgences.
Préparation non conforme au protocole habituel avec seulement 1 L V2 de PEG.
Patient vu en consultation en octobre 2007 des suites d'une colectomie segmentaire gauche en raison d'une sténose inflammatoire liée à une maladie de Crohn. Examen coloscopique proposé en complément à l'époque avait été refusé. Le patient était asymptomatique. Traité pour une maladie de Horton avec corticothérapie à 8 mg et METHOTREXATE.
Le patient est hospitalisé pour douleurs abdominales et rectorragies non retrouvées à l'interrogatoire ce matin (interrogatoire difficile). Biologiquement, il existe une hyper-leucocytose, pas d'anémie mais un syndrome inflammatoire marqué avec une CRP à 82. Un coloscanner a été réalisé concluant à un épaississement circonférentiel étendu sur 14 cm au niveau de l'angle colique droit. L'analyse des clichés montre effectivement un épaississement de la muqueuse qui naît au tiers droit du transverse et s'étend jusqu'à la partie haute du colon droit et de l'angle droit avec une infiltration très discrète de la graisse aux pourtours de cette zone assez évocateur d'une poussée de la maladie de Crohn. A la palpation, on perçoit un empattement de cette région.

Examen :

Examen effectué sous diazanalgésie. Examen réalisé en décubitus dorsal.
La préparation est épouvantable, il est quasiment impossible d'examiner la muqueuse.

On décide de progresser essentiellement à l'aveugle aidé du water jet pour se frayer un chemin au travers de nombreuses matières pâteuses.
L'anastomose est probablement repérée vers 25 cm de la marge. Il s'agit à priori d'une anastomose latéro-terminale avec un court moignon.
Juste sur le versant distal de cette anastomose, il existe des signes irritatifs compatibles avec une poussée de la maladie de Crohn.
La muqueuse sous réserve des conditions d'examen semble à peu près normale jusqu'au transverse gauche où apparaissent des signes congestifs diffus avec des ulcérations superficielles et à partir de la moitié ou du tiers droit du transverse, la muqueuse prend un aspect très pathologique, elle n'est pas complètement sténosée puisque le passage de l'appareil adulte se fait sans difficulté. Il s'agit d'une muqueuse extrêmement inflammatoire, bourgeonnante, fragile avec des abrasions superficielles de place en place qui cèdent brutalement dans le haut du colon droit.
Juste en amont de cette sténose, sur le colon droit, il existe un petit nodule en relief.
L'examen est stoppé ensuite en raison de l'abondance des matières. Biopsie sur le nodule (pot №2) (une biopsie).
Biopsies sur l'ensemble de la lésion étendue (pot №1). A noter que l'étude avec les colorations virtuelles montre par endroit des aspects pouvant correspondre à de la muqueuse dysplasique ?

Au total:

Très probable poussée de maladie de Crohn étendue à l'anastomose et du transverse gauche jusqu'au haut du colon droit avec un aspect extrêmement actif sur tout le transverse droit.
L'hypothèse d'une lésion dégénérée associée n'est pas à exclure.
Compte-tenu du tableau clinique, il, convient de faire une recherche de Clostidium
Difficile d'une part et éventuellement envisager une mutation du patient au 19-10.

MACROSCOPIE :
1°) 5 fragments de 0,2 à 0,5 cm. Ils ont été inclus en totalité et examinés sur plusieurs niveaux de coupe. 2°) Un fragment de 0,4 cm examiné sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
1°) On retrouve des aspects très inflammatoires qui effacent les reliefs muqueux préexistants. Il existe une alternance de territoires avec une inflammation très intense transpariétale, ulcérée et des territoires de remaniement de type bourgeon charnu. Les cryptes résiduelles sont plus ou moins régulières, avec une accentuation de la régénération. Il existe de nombreux micro-abcès cryptiques.
Il n'a pas été retrouvé d'image nette de granulome giganto-cellulaire et épithélioïde. L'inflammation traverse la muscularis mucosas.
2°) Il s'agit d'une muqueuse colique inflammatoire, mais avec une intensité beaucoup réduite par rapport à celle précédemment décrite.
Quelques raptus hémorragiques sont repérés en surface. Absence de lésion granulomateuse.
Il n'a pas été retrouvé de signe histologique de malignité dans l'ensemble des prélèvements examinés. CONCLUSION :
1°) Colon transverse - Biopsies multiples - Lésion inflammatoire très intense, ulcérée et avec remaniements de type bourgeon charnu inflammatoire.
Absence de composante granulomateuse sur le matériel examiné. Absence de dysplasie.

2°) Colon droit - Biopsie - Inflammation subaiguë et chronique non spécifique d'intensité modérée. Absence de dysplasie.

Le 15/12/2010

Antécédents : * médicaux :

1. maladie de Crohn de localisation colique diagnostiquée en 2002 symptomatique depuis plusieurs décennies. Poussée en 2002 et 2006 Colectomie gauche et sigmoïdectomie en 2007 pour syndrome occlusif sur sténose inflammatoire avec présence d'un pseudo-polype inflammatoire bénin. Sous corticoïdes en traitement de fond depuis 2002
2. maladie de Horton, biopsie de l'artère temporale négative, depuis 2004
3. hépatite aiguë en 2009 compliquée d'un choc septique
4. diabète de type II depuis 2002

* chirurgicaux :
-  colectomie gauche, sigmoïdectomie en 2007
* familiaux :
-  une soeur atteinte de la maladie de Crohn

 

Cher Confrère,

Monsieur AL, né le 1934, a été hospitalisé dans notre service du 25 novembre au 2 décembre 2010 pour douleurs abdominales et diarrhée glairo-sanglante.

Traitement habituel :
CORTANCYL 7 mg le matin VALTREX 7,5 mg/semaine SPECIAFOLDINE 5 mg par semaine DAONIL 1,25 1 matin, midi et soir ZOCOR 20 mg 1 le soir OMEPRAZOLE 20 mg 1 le soir

FOZIRETIC 20 mg 1 le matin
IMOVANE 7,5 au coucher
EFFERALSAN CODEINE 2 cp matin et soir

Mode de vie :
Marié, autonome. Absence de tabagisme. Consommation occasionnelle d'alcool.

Histoire de la maladie :
MonsieurL présente une maladie de Crohn de localisation colique symptomatique depuis plusieurs décennies et diagnostiquée en 2002 lors de la réalisation d'une coloscopie pour douleurs abdominales. A l'époque, il avait été mis en évidence des lésions de colite segmentaire. Un traitement par corticoïdes avait été débuté. D'après MonsieurL il aurait été poursuivi jusqu'à ce jour d'abord initialement pour le Crohn puis depuis 2004 pour une association à une maladie de Horton. Le patient a présenté au moins deux poussées en 2002 et 2006. En 2007, il a présenté un syndrome occlusif en rapport avec une sténose inflammatoire. Il a bénéficié d'une colectomie gauche avec sigmoïdectomie avec présence sur la pièce opératoire d'un pseudo­polype inflammatoire sans signe de malignité. Les limites d'exérèse chirurgicales étaient en zone saine. Un granulome épithélioïde compatible donc avec une maladie de Crohn était présent. Depuis 2007, le patient déclare ne pas avoir observé de suivi sur le plan de sa maladie. Avant l'hospitalisation actuelle, l'état général est bon, le transit est fait de 4 selles normales par jour sans selles nocturnes sans glaire sans sang. Il était toujours sous corticoïdes à la dose de 7 mg par jour ainsi que sous METHOTREXATE 7,5 mg par semaine pour une maladie de Horton diagnostiquée en 2004. MonsieurL n'a pas eu de coloscopie au décours de la chirurgie depuis 2007. A noter en septembre 2010 qu'un PETscan réalisé dans le cadre du bilan de Horton pour la recherche d'une aortite mettait en évidence un foyer hyperfixiant sur l'angle colique droit alors qu'il n'était pas plus symptomatique sur le plan digestif à ce moment là. Début novembre 2010, on note l'apparition d'un syndrome rectal avec épreintes, ténesmes, impériosités, troubles du transit à type de 6 à 7 selles molles à liquides par jour, quelques glaires parfois du sang, selles soulageant les douleurs abdominales.

Il est pris en charge initialement au centre Hospitalier de Falaise où il a bénéficié d'un scanner abdomino-pelvien ainsi que d'une coloscopie par le Docteur MAU6ER qui l'a adressé dans notre service pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique d'entrée :
Patient apyrétique, hémodynamique normale, TA 125/80, pouls 63. Abdomen souple, pas de défense, indolore, absence de masse, absence d'hépatomégalie, pas de signe d'hépatopathie. Présence de bruits hydroaériques. Toucher rectal refusé par le patient. Examen cardiopulmonaire sans particularité, bruits du coeur réguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, murmure bilatéral symétrique sans bruit surajouté.
Examens complémentaires :
Biologie d'entrée : hémoglobine 14,1 g/dl, VSM 91, CRP 63 mg/l, albumine 31 g/1, globules blancs 7,62 6/1, plaquettes 267 6/1, absence de trouble ionique, créatinine normale à 83 pmol/l, c\a\rance à 78 m!/mn, gamma GT isolément augmentées à 158 UI/I, ferritine à 502 /yg/j, B12 480 normale, f olates normaux à 17,6.

Coprocultures : absence de bactérie pathogène. Recherche de toxine de Clostridium Difficile négative.

Scanner abdomino-pelvien réalisé au centre hospitalier de Falaise : épaississement circonférentiel sur 14 cm au niveau de l'angle colique droit.

Coloscopie réalisée par le Docteur MAUGER préparation très médiocre. Muqueuse normale jusqu'au transverse gauche puis signes congestifs diffus avec ulcérations superficielles. Muqueuse extrêmement inflammatoire, bourgeonnante, fragile. Au niveau du colon droit : petit nodule en relief : biopsies.

Prise en charge et évolution dans le service :
Il s'agit donc d'une probable poussée de maladie de Crohn sans critère de gravité clinico-biologique. L'évolution a été spontanément favorable dans le service avec une corticothérapie par voie IV qui a été débutée. Il existe une diminution des douleurs abdominales, une diminution du syndrome rectal, une diminution de la fréquence des selles jusqu'à 2 selles par jour. Avec quelques glaires et des traces de sang et des difficultés de préparation, il n'a pas été réalisé de nouvelle coloscopie. Les biopsies multiples réalisées à Falaise mettent en évidence un tissu inflammatoire ulcéré sans dysplasie. Concernant le nodule, l'histologie trouve une inflammation chronique sans signe de dysplasie.

Il a été décidé compte-tenu de l'existence d'une maladie de Crohn associée de la mise en route d'un traitement de fond de la maladie de Crohn par METHOTREXATE à plus haute dose à 25 mg par voie sous cutanée, augmentation de la SPECIAFOLDINE le lendemain avec une surveillance du bilan hépatique mensuel. Une coloscopie sous anesthésie générale avec une bonne préparation la veille en hospitalisation programmée a été demandée dans un mois, le patient recevra une convocation. Cette coloscopie totale permettra de faire un état des lieux au niveau colique et de s'assurer de l'absence de lésion néoplasique d'amont de la région explorée par la précédente coloscopie.

Par ailleurs, le patient se plaint de douleurs des membres inférieurs à type de pesanteur à prédominance nocturne. I! n'y a pas d'argument pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, il n'y a pas de trouble sensitivo-moteur. Ces douleurs pourraient évoquer un syndrome des jambes sans repos et du fait du terrain diabétique un électromyogramme a été demandé en externe le 15 décembre 2010 pour s'assurer de l'absence de neuropathie. Le traitement par EFFERALGAN CODEINE a été arrêté et un traitement par RIVOTRIL 3 gouttes le soir est débuté semblant soulager le patient de manière satisfaisante.

L'évolution favorable a permis le retour à domicile le 2 décembre
2010.

Traitement de sortie :
CORTANCYL 7 mg par jour jusqu'au 16 janvier puis 6 mg par jour METHOTREXATE 25 mg par semaine une injection en sous cutanée le lundi à réaliser par une infirmière à domicile
Surveillance mensuelle du bilan hépatique
SPECIAFOLDINE 5 mg x 3,par jour une fois par semaine le mardi
ZOCOR 20 1 - 0 - 0
DAONIL 1,25 1-1-1
FOZIRETIC 20 mg 12,5 1 - 0 - 0
IMOVANE 7,5 au coucher
OMEPRAZOLE 20 1 cp le soir
RIVOTRIL 3 gouttes le soir
CACIT D3 1 - 0 - 0

Au total :
Syndrome rectal, douleurs abdominales et diarrhée glairo-sanglantes en rapport avec une probable poussée de maladie de Crohn. Evolution spontanément favorable sans nécessité de réalisation de bolus de corticoïdes. Mise en place d'un traitement de fond par METHOTREXATE à 25 mg par semaine pour la maladie de Crohn et la maladie de Horton avec surveillance mensuelle du bilan hépatique.
Réalisation d'une coloscopie totale en hospitalisation programmée dans un mois.
Electromyogramme le 15 décembre pour bilan de douleurs des membres inférieurs.

 

Bien confraternellement.
Pr J.M. REIMUND,                                                                   

PS :
MonsieurL a brièvement été hospitalisé dans le service de médecine polyvalente du 8 au lldécembre 2010 pour l'apparition du syndrome rectal et de la diarrhée glairp-sanglante. L'hémoglobine est restée stable à 14,1 g/di, l'albumine était à 25 g/1, la CRP non dosée. L'évolution a été spontanément favorable ayant permis le retour à domicile avec poursuite du traitement habituel.

 

 

Le 28/12/2010

Tu trouveras ci-joint le compte rendu opératoire de Monsieur L A né le /1934 chez qui tu as mis en évidence une colite aiguë grave. Compte tenu de son choc septique, je me suis résolu à réaliser une colectomie totale.

 

DIAGNOSTIC : Colite aiguë grave responsable d'un choc septique. Colectomie totale sans rétablissement de la continuité. Iléostomie droite.
Rappel clinique : patient ayant comme antécédents une maladie de Crohn évoluant depuis 2002 mais probablement plus ancienne. Le patient avait été opéré d'une sténose sigmoïdienne en Mars 2007. Il avait été réalisé une colectomie segmentaire gauche par laparoscopie. Le patient a été revu récemment pour une aggravation de sa maladie de Crohn nécessitant une augmentation du Cortancyl et du Méthotrexate. Le patient a été hospitalisé depuis 48 h pour recrudescence des douleurs abdominales, augmentation du transit. Il est fébrile depuis plus de 24 h avec un syndrome inflammatoire. L'endoscopie réalisée par le Dr A retrouve des signes de gravité endoscopiques de cette colite puisqu'il existe de multiples ulcérations creusantes mettant à nu la musculeuse. L'examen clinique réalisé ce jour met en évidence une défense généralisée chez un patient qui est septique. Un scanner est réalisé ne mettant pas en évidence de pneumopéritoine, ni de collection abeédée. En revanche, le colon iransverse est extrêmement malade. Dans ces conditions, on ne peut réaliser un nouveau traitement par corticoïdes puisque le patient est traité au long cours. Devant cet état septique, il est contre indiqué de réaliser une deuxième ligne de traitement soit par Rémicade, soit par Ciclosporine. On décide donc alors de réaliser une intervention chirurgicale.

Lésion observée : colite extrêmement sévère, étendue depuis le rectum jusqu'au colon transverse droit. Le caecum est distendu, pré-perforatif.

INTERVENTION : Colectomie totale sans rétablissement de la continuité. Iléostomie droite.

COMPTE RENDU '■ Sous anesthésie générale en décubitus dorsal. Médiane à cheval sur l'ombilic. Pénétration dans la cavité peritoneale. Prélèvement à visée bactériologique d'un épanchement louche. Décollement colo-épiploïque de la partie médiane jusqu'à l'angle gauche. Décollement colo-épiploïque de la partie médiane jusqu'à l'angle droit. Décollement du fascia de Told droit. Au cours de ces deux manoeuvres, le duodénum et l'uretère droit sont repérés. Section de l'intestin grêle à la GIA 60, puis section du méso colon droit et méso colon transverse au Ligachur. Quelques points de Vicryl 2/0 serti permettant d'assurer l'hémostase. On se porte alors ensuite sur le colon gauche qui a déjà été opéré. Décollement du fascia de Told gauche. En revanche, le décollement du colon gauche abaissé sera plus délicat en raison d'adhérences intimes avec l'uretère gauche qui sera respecté. Section du méso colon gauche au Ligachur. On pensait au départ monter en stomie le colon gauche qui avait été abaissé mais, en raison de l'interruption de la vascularisation, le colon va se nécroser obligeant donc à une résection du colon gauche jusqu'à l'anastomose. Le rectum est également malade. On ne pourra réaliser, du fait de la finesse et de la perforation du colon en fin d'intervention dans le pelvis sans contamination intra-péritonéale, une section à la TA ; le moignon rectal étant fermé par un surjet de Prolène 2/0. Toilette peritoneale abondante. Ménagement d'un orifice para-rectal droit pour monter l'iléostomie sans tension. Mise en place de deux redons drainant respectivement le Douglas et le décollement colique droit. Fermeture aponévrotique par deux surjets de Vicryl. Fermeture cutanée par des fils et agrafes. En fin d'intervention, l'iléostomie terminale est ourlée à la peau par des points séparés de Vicryl 3/0.

 

DOCUMENTS ANTERIEURS Concernant la maladie de Crohn et la maladie de Horton.

Falaise le jeudi 16 mai 2002

Je te remercie de m'avoir adressé ton patient Monsieur L A qui présente une symptomatologie tout à fait compatible avec une colopathie fonctionnelle : faux besoins, coliques, glaires dans les selles ... A noter qu'il souffre d'une colopathie fonctionnelle depuis de nombreuses années. Il est certain que je n'ai pas pu aujourd'hui l'évaluer car il refuse l'examen clinique et notamment le TR. Par contre, il semble bien vouloir accepter une coloscopie dans l'éventualité où les examens que je lui prescris aujourd'hui revenaient anormaux : coproparasitologie, recherche de sang dans les selles, CRP et TSH. En effet, le tableau clinique n'est pas spécifique, on ne peut pas exclure formellement un problème d'incontinence ou une pathologie autre, tant au niveau de l'anus que du rectum. Par conséquent, un examen endoscopique est tout à fait indiqué comme tu l'as signalé.
On s'est mis d'accord dans un premier temps de réaliser les examens mentionnés ci -dessus et j'ai invité Monsieur L à revenir te voir avec les résultats. Un rendez-vous de principe pour une coloscopie lui a été donné le 27 Juin 2002. Compte-tenu du caractère de diarrhée motrice de la sympto­matologie, un traitement d'épreuve de 3 semaines par 1 cp de SPASFON après l'émission de selles matinales et à midi, me paraît souhaitable. Je lui délivre ce jour une ordonnance.

le 28/06/2002

Biopsie colon sigmoi'de :
Le prélèvement comporte 5 fragments mesurant de 0.2 cm à 0.3 cm de plus grande dimension, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.

Elistologiquemcnt, on observe une image de colite ulcéreuse chronique avec de petits exsudais fïbrino leucocytaires superficiels en regard d'érosions du revêtement avec des micro-abeés de cryptes dispersés, un infiltrât inflammatoire polymorphe du chorion hyper vasculrisé. Mais ces lésions sont très variables d'un territoire à l'autre respectant parfois complètement certains prélèvements. Il n',a pas été observé de granulome folliculaire.
PAS DE SiCNE HiSTOLOGiQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.

Falaise le vendredi 28 juin 2002

Tu trouveras ci-joint un double de l'endoscopie de ton patient Monsieur L A que tu as eu la gentillesse de me confier.
Le tableau est compatible avec une colite segmentaire puisque celle-ci s'étend de 0 à 15 cm et de 25 à 40 cm. Il existe quelques diverticules sigmoïdiens. Le restant de la muqueuse colique est normal. Malheureusement, je n'ai pas pu voir l'iléon terminal en raison d'une mauvaise préparation.

Dans l'attente de l'histologie et en l'absence de symptômes de la part de ton patient, je te conseille de rester expectatif.

Biopsie : Rectum :
Le prélèvement comporte 2 fragments mesurant 0.1 cm et 0.3 cm de plus grande dimension, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.

Ce prélèvement intéresse de la muqueuse rectale avec des remaniements inflammatoires peu spécifiques, sous la forme d'infiltrats lympho-plasmocytaires et d'amas nodulaires lymphoïdes. Au contact les cryptes sont modérément dystrophiques. Absence d'érosion ou de micro-abcés à polynucléaires.
Il n'a pas été noté de granulome folliculaire.
PAS DE: SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.

 

Conclusion :
COLON SIGMOIDE : Aspect histologique compatible avec une colite de Crohn sans granulome spécifique.

RECTUM : Remaniements inflammatoires chroniques peu spécifiques.

 

Falaise, le 27 Juin 2002

 

Compte-rendu de la coloscopie de Monsieur L A né le 1934

Indication :
Douleurs abdominales.

Examen :
Vidéocoloscope PENTAX EC 38 40 K ( V) Examen effectué sous diazanalgésie.
Rectum : aspect compatible avec une colite : muqueuse congestive.
Sigmoïde : entre 25 et 40 cm de la marge anale : aspect très congestif de la muqueuse qui saigne facilement au contact. Quelques diverticules sont visibles.
Côlon gauche : aspect normal
Angle gauche : aspect normal
Côlon transverse : aspect normal
Angle droit : aspect normal
Côlon droit : aspect normal
Caecum : aspect normal
Iléon terminal : non vu
Remarque : mauvaise préparation colique ayant empêché un bon examen d'une partie de la muqueuse.

Au total :
Colite segmentaire. Diverticulose sigmoïdienne.

Falaise le lundi 8 juillet 2002

Tu as du recevoir un double du compte-rendu anatomo-pathologique de ton patient Monsieur L A que tu avais eu la gentillesse de me confier.

L'histologie confirme une maladie de Crohn dont ton patient, selon l'anamnèse, semble souffrir depuis facilement une décennie. La maladie semble être actuellement limitée au niveau du côlon distal, mais on ne peut pas exclure une atteinte du grêle et /ou du tube digestif haut. En effet, il présente de temps à autres des douleurs abdominales. Vu l'aspect endoscopique, et la persistance d'une diarrhée, j'ai conseillé à Monsieur L d'envisager un traitement par corticoïdes qu'il a bien voulu accepter. Je commence à une dose un peu moindre d'lmg/kilo de SOLUPRED ; cette dose doit être diminuée progressivement jusqu'à l'arrêt complet du médicament et le but sera de traiter uniquement les crises. On s'orientera quant à l'évolution de la maladie en faisant un CRP de temps en temps.
Je te laisse le soin de revoir son traitement et de maintenir des doses de SOLUPRED en cas de rechute des diarrhées ou des douleurs.

FALAISE, le 18/08/2005

Je vous adresse Monsieur A L, né le 1934

Dans ses antécédents, on retrouve une maladie de Crohn, une hypercholestérolémie, une hypertension artérielle. Son traitement habituel actuel est le suivant : ZOCOR 20mg 1 par jour et ESIDREX 25mg V2 par jour.

Vous l'aviez déjà vu en 1996 en raison de douleurs des épaules évoquant une périarthrite scapulo-humérale et l'aviez infiltré avec un bon résultat. Vous l'avez revu une deuxième fois en 2004 en raison d'une talalgie qui avait été infiltrée par le Docteur H. Il n'y avait pas eu de suite puisque la CODEINE calmait bien ses douleurs.

Il a présenté à la mi-juillet de cette année des douleurs de l'hémiface gauche étiquetées névralgies du trijumeau par le Docteur H. Celui-ci l'a mis sous TEGRETOL mais malheureusement, Monsieur L ne l'a pas supporté ( vomissements ) et l'a arrêté rapidement. La douleur s'est alors modifiée et a fait évoquer un problème de sinusite. Le scanner cérébral et des sinus pratiqué s'est révélé normal. Je l'ai vu pour ma part le 17 août. Il décrivait alors des douleurs de part et d'autre du nez, sus-orbitaires droite et gauche et sur le dessus du crâne. Il décrit ces douleurs comme constantes, lancinantes, mal calmées par l'EFFERALGAN CODEINE qu'il ne prenait cependant pas à bonne dose. A l'examen, je n'avais pas de déficit sensitif au niveau du visage ni de syndrome méningé. Bref, l'examen clinique était tout à fait normal. Ce qui me souciait alors, c'est qu'il décrivait une douleur du cuir chevelu lorsqu'il se coiffait, douleur que l'on retrouvait à l'examen clinique. Cette douleur faisait penser éventuellement à une maladie de Horton bien qu'il n'y ait pas d'autre signe clinique ; je lui avais demandé une vitesse de sédimentation et une CRP. La vitesse de sédimentation était revenue à 48 mm à la première heure et la CRP était quasiment normale à 18mg / 1. Je n'avais donc pas alors d'argument pour l'hospitaliser en urgence pour débuter une corticothérapie, d'autant plus que lorsque je l'ai revu avec ses résultats il ne souffrait plus ( sous bonne dose de Codéine ).

Sa femme vous parlera peut-être d'épisodes de flush qu'il ressent depuis 1 an et je n'arrive pas à savoir actuellement s'ils sont en rapport ou pas avec les douleurs actuelles au niveau du crâne. A noter que le Docteur H au début de ces flush avait demandé un dosage des métanéphrines unnaires qui s'était révélé négatif.

C'est donc dans ce contexte que j'ai pris un rendez-vous avec vous afin d'avoir votre avis.

Falaise le mardi 30 août 2005

J'ai donc vu en consultation le 26 août 2005, à la demande du Dr H ton remplaçant, Monsieur A L, né le 1954,71 ans.

Il a donc présenté depuis six semaines des douleurs qui ont d'abord débuté par la région malaire gauche pour ensuite s'étendre au massif nasal, à la région frontale des deux côtés puis au vertex. Actuellement, il se plaint également d'une douleur occipitale droite. Si au début les douleurs se situaient à gauche elles ont ensuite été bilatérales. Il existe une hyperesthésie cutanée du cuir chevelu. A la palpation, on réveille une douleur vive sur la pyramide nasale du côté droit, au plissement du cuir chevelu. Je n'ai pas retrouvé de signe neurologique. Les douleurs ont un rythme inflammatoire, responsable d'insomnies. Il me dit avoir perdu trois ou quatre kilos. 11 existe un syndrome inflammatoire par très important mais indiscutable avec une VS à 48 et une CRP à 18.

Son scanner cérébral sans et avec injection est donc normal. Il n'y a pas de processus expansif, pas de tumeur de l'hypophyse. Les sinus apparaissent normalement pneumatisés.

Il faut suspecter en premier lieu une maladie de Horton. Je lui propose d'être hospitalisé pour réaliser une PL, pratiquer une biopsie de l'artère temporale et débuter une corticothérapie. Pour l'instant le patient refuse et il nous retéléphonera s'il accepte cette hospitalisation.

jeudi 15 septembre 2005

 

J'ai revu ce jour en consultation Monsieur A L, né le 1934, 71 ans.                        /
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Il a donc été hospitalisé du 27 am 30 août dernier. Le tableau clinique était très évocateur d'une maladie de Horton. La VS était 72, il n'y avait pas d'anémie, la CRP était à 29 et les examens biologiques usuels étaient normaux. La ponction lombaire n'avait pas montré de réaction cellulaire mais une hyper protéinorachie à 0,76 g/L, avec un index des IgG normal mais un quotiem\|augmenté à 1,52 pouvant laisser penser qu'il existait une atteinte neurologique associée dans le cadre de sa maladie de Horton. L'histologie de l'artère temporale n'a pas apporté d'argument supplémentaire pour le diagnostic mais celui-ci peut être retenu sur le tableau clinique et le syndrome inflammatoire biologique.

Avec 80 mg de Cortancyl, les céphalées ont régressé en 48h.

Actuellement, il se plaint de cervicalgies qui me paraissent assez banales, mécaniques et surtout d'une dysphonie qui est apparue lors de son hospitalisation, au moment où était débutée la corticothérapie. Je ne retrouve aucune atteinte des paires crâniennes. Je lui demande de consulter en ORL.

Sa pression artérielle est à 16/9. Je lui demande d'augmenter l'EsiDREX à 1 cp tous les jours et d'adjoindre 2 gélules de Diffu K tous les jours. Il faut bien sûr qu'il poursuive son régime sans sel assez strict. Il me paraît franchement inquiet et j'essaye de le rassurer.

Je le reverrai en consultation dans six semaines diminution du Cortancyl à 60 mg/jour

Reçu le 01/09/2005

artère temporale droite :
Fragment mesurant 0.6 cm de long et 0.2 cm de diamètre inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.

Histologiquement, l'examen de nombreux plans de coupe montre une endartère épaissie par un tissu fibreux dense, fortement collagénisé, sans réaction cellulaire inflammatoire appréciable.
Sous la limitante élastique interne bien visible, continue, la média est également dissociée par des fibrilles collagènes. Dans l'adventice on ne retient que des vasa vasorum un peu congestifs.
Pas d'argument histologique en faveur d'une maladie de Horton.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.

Conclusion :

ARTERE TEMPORALE DROITE : Dystrophie artérielle à type d'endartérite fibreuse

Le 6 Octobre 2005

Je revois, ce jour, en consultation Monsieur L A pour lequel nous avions demandé un scanner cervico-thoracique pour tenter d'expliquer sa paralysie de corde vocale gauche apparue il y a un peu plus d'un mois avec sa maladie de Horton.

Le scanner retrouve des petites opacités de 2 à 3 mm sur le trajet de chaque nerf récurrent faisant évoquer des micro-adénopathies.

Ce jour, l'examen retrouve toujours une paralysie de la corde vocale gauche en abduction responsable d'une dysphonie avec voix essouflée et fatigabilité vocale en fin de journée mais sans fausse route associée.

Devant cette paralysie laryngée non étiquetée, une rééducation orthophonique a été instaurée et Monsieur L sera revu dans 3 mois pour un contrôle. En cas de persistance de la paralysie laryngée unilatérale, un scanner cervico-thoracique avec injection de contrôle pourrait être envisagé pour vérifier l'aspect des micro-opacités juxta-récurrentielles avant de porter le diagnostic de paralysie laryngée idiopathique

 

Falaise, le mercredi 16 août 2006

Compte-rendu de gastroscopie de Mr L A né le 20/06/1944 ( Examen du 16 août)

Cher confrère,

J'ai vu Monsieur L A qui est suivi au Centre Hospitalier de Falaise d'une part pour une maladie de HORTON et probable maladie de Crohn de localisation colique découverte en 2002 et suivi jusqu' lors par mon confrère Dr K

On peut considérer que le patient à fait probablement une poussée aiguë de sa maladie de Crohn récemment puisque l'anamnése retrouve les douleurs abdominales associée à une augmentation de la fréquence des selles et des rectorragies de façon transitoire, il y a 10 jours. Un bilan sanguin à confirmé une aggravation du syndrome inflammatoire avec notamment une CRP au alentour de 150 et une VS à 23. Une échographie abdominale n'a pas montrée de foyer infectieux profond et l'augmentation des corticoïdes per os à 40 mg/jour soit 0,5 mg kg, depuis 1 semaine à permis la disparition des douleurs abdominales, et des rectorragies et de revenir à un transit habituel (c'est à dire 2 selles post prandiale par jour). Le compte-rendu de la recto- sigmoïdoscopie est le suivant :

Examen :
Préparation correcte par NORMACOL. On progresse jusqu'à environ 30 cm de la marge anale. Dans le rectum et dans le colon sigmoïde, on note un aspect discrètement inflammatoire d'oedématié de façon segmentaire. On biopsie spécifiquement 2 zones érythémateuses au alentour de 20 cm de la marge anale, dans le colon sigmoïde. On a repéré également un polype a environ 19 cm de la marge anale, (environ 5 mm pédicule) pouvant être un pseudo polype inflammatoire que l'on a biopsie spécifiquement. (Pot n°3). Enfin dans le rectum, là aussi quelques lésions érythémateuses inflammatoire et quelques micro-ujcérations qu'on a essayé de biopsie spécifiquement. (Pot n°4).

Au total :
Signes discrets d'inflammation colique et rectale dans un contexte de probable maladie de Crohn. Un micro-polype de la charnière recto- sigmoïdien possiblement pseudo inflammatoire. En pratique, je diminue la dose de Corticoïde, 20 mg pendant 1 semaine puis 15 mg pendant 1 semaine puis on reprend la diminution prescrite par le Dr S à savoir 10 mg pendant le mois de Septembre et 8 mg pendant le mois d'Octobre. Ceci devrait suffire à enrayer la poussée aiguë de la maladie de Crohn. La découverte du polype impose la pratique d'une coloscopie totale qui devra être réalisée cette automne. Monsieur L n'a pas voulu prendre le rendez-vous aujourd'hui est préfère réfléchir et en reparlera à l'occasion de la consultation avec le Dr S qui est prévu début Octobre.

colon sigmoide à 30 cm : pot 1 :
Fragment mesurant 0.3 cm, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe. Biopsie colon sigmoide à 20 cm : pot 2 :
Fragment mesurant 0.3 cm, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.

Histologiquement, l'aspect est superposable sur ces deux prélèvements : ils intéressent de la muqueuse intestinale de type colique bien développée, sans désorganisation architecturale des cryptes, ni dédifférenciation du revêtement.
Le chorion muqueux est légèrement oedémateux, avec des ectasies capillaires et un infiltrât inflammatoire d'intensité modérée constitué de lymphocytes, de plasmocytes et de polynucléaires eosinophiles. Très focalement sur le deuxième prélèvement, on observe un micro-abcès cryptique. Sur aucun des plans de coupe il n'est observé de granulome à cellules épithélioïdes ou géantes.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.

Polypectomie bas rectum à 19 cm de la marge anale : pot 3 :
2 fragments mesurant 0.2 et 0.3 cm, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.

Histologiquement, le prélèvement intéresse des fragments de muqueuse cylindrique de type rectal assez bien développée avec petite zone d'hyperplasie avec hypercrinie des glandes et revêtement d'aspect régénératif sans caractère suspect. A ce niveau le chorion est oedémateux avec ectasies capillaires et infiltrât inflammatoire lympho-histiocytaire et discrètement plasmocytaire d'abondance modérée associé à quelques polynucléaires. Absence de granulome. PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.

 

Polypectomie bas rectum : pot 4 :
Fragment mesurant 0.3 cm, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.

Histologiquement, l'aspect est grossièrement superposable à celui observé au niveau du sigmoïde. PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.

 

Conclusion :

COLON SIGMOIDE A 30 CM ET COLON SIGMOIDE A 20 CM (POTS 1 ET 2) : Inflammation colique subaiguë non spécifique.

BAS RECTUM A 19 CM DE LA MARGE ANALE (POT 3) : Inflammation subaiguë et chronique avec régénération epitheliale.

BAS RECTUM : (POT 4) : Inflammation subaiguë non spécifique.

Falaise, le mardi 19 septembre 2006

Compte-rendu de la coloscopie totale sous AG de Mr L A né le 1934 ( Ambulatoire ) ( Examen du 19 Setembre 2006 )
Indication :
Maladie de Crohn de localisation colique, découverte en 2002. Notion d'une poussée récente avec amélioration clinique sous corticothérapie.

Examen :
Préparation bonne par PEG, on est toutefois gêné par un problème de luminosité lié à l'endoscope.
On progresse jusque dans le côlon gauche, soit environ 50 ou 55 cm de la marge anale, et on est arrêté par une sténose circonférentielle très inflammatoire et fragile sur laquelle on fait une série de biopsies, notamment à la recherche de dysplasie. Cette sténose ne permet pas le passage de l'endoscope adulte malgré plusieurs tentatives. Le côlon d'aval présente quelques orifices diverticulaires et quelques rares plages érythémateuses discrètement inflammatoires. Un micro-polype repéré à 20 cm de la marge anale, probablement celui qui a été repéré sur la recto-sigmo'ïdoscopie antérieure, a été réséqué grâce à une biopsie-exérèse.

Au total :
Inflammation importante du côlon gauche déterminant une sténose circonférentielle infranchissable, nécessitant un complément de bilan à savoir scanner et bilan sanguin en attendant le résultat des biopsies. Il faut dores et déjà évoquer la possibilité d'une chirurgie de résection chez ce patient.

Falaise, le mercredi 20 septembre 2006

Comme convenu par téléphone, tu vas voir Monsieur L A né en 1934, qui présente une maladie de Crohn de localisation colique, évoluant depuis au moins 2002. Il a fait une poussée aiguë vraisemblable au mois d'août dernier. Un bilan endoscopique pratiqué le 19 Septembre a montré une sténose circonférentielle du côlon gauche, située à environ 50 cm de la marge anale. Le scanner dans le dossier que tu peux consulter, confirme cette sténose relativement serrée sur une longueur d'environ 8 cm. Le côlon sus-jacent et l'intestin grêle ne semblent pas épaissis.
Cliniquement, il n'a pas de douleur abdominale ni d'arrêt des matières et des gaz. Biologiquement il a un très discret syndrome inflammatoire puisque la CRP est à 8 ng / ml et la VS à la première heure est à 16. Ce patient a la particularité d'avoir un morphotype plutôt pléthorique puisqu'il pèse 94 kg , et d'avoir également une maladie de Horton, ce qui fait qu'il est sous corticoïdes depuis un certain temps et qu'il a une hypertension et un diabète vraisemblablement lié à ce traitement.

Je lui ai augmenté la dose de Corticoïde à 40 mg / jour en attendant qu'il te voie en consultation le 4 octobre prochain. Il a comme consigne de suivre son régime sans résidu également et de reconsulter en urgence en cas de douleurs abdominales, d'un arrêt des matières et des gaz ou de nausées et de vomissements. Une chirurgie me semble indispensable car cette sténose semble d'allure fibreuse et risque de s'exprimer par une sub­occlusion d'ici peu.

Le mercredi 20 septembre 2006

COLOSCANNER
Indication :
Antécédents connu de Maladie de Crohn. Sténose circonférencielle du sigmoïde ne permettant pas la progression de la coloscopie.
Exploration surtout du reste du cadre colique. Technique :
Dans le dossier du patient, il a été mentionné à trois reprises une allergie vis à vis de l'iode. Cependant, ce patient avait déjà bénéficié Août dernier, d'une TDM avec injection ? En tout cas, l'exploration d'aujourd'hui n'a été réalisée que sans injection. Balisage hydrique du cadre colique par voie basse.

Résultat :
On retrouve effectivement une zone tout à fait pathologique du sigmoïde initial. Cette portion s'étend sur 10 cm de long. A son niveau, on constate un épaississement pariétal. Chaque versant de la paroi est d'environ 13 mm d'épaisseur.
La lumière colique à ce niveau est quasi inexistante.
Les versants externes de la paroi sigmoïdienne paraissent discrètement hérissés, spiculés.
Les manifestations inflammatoires paraissent évidentes. Par contre on ne peut pas éliminer franchement l'éventualité d'une lésion de nature néoplasique. Quelques diverticules banaux, sans signe de rupture. Absence de collection de voisinage.
Le reste du cadre colique bien préparé, est d'aspect strictement normal, sans autre lésion organique visible. La totalité du côlon est explorée.
Par ailleurs, il n'existe pas d'anomalie organique visible au niveau de l'abdomen supérieur ou au niveau du pelvis.

Falaise le mercredi 4 octobre 2006

J'ai revu en consultation le 03 octobre 2006, Monsieur A L, né le 1934, 72 ans.

Il est donc traité pour une maladie de Horton depuis un an, avec nécessité d'adjonction de Methotrexate il y a neuf mois pour rechute alors qu'il se trouvait à la posologie de 25 mg par jour de Cortancyl.

Je l'avais vu en consultation le 7 juillet, il était alors asymptomatique avec une VS à 12 et une CRP à 5.

Il a présenté des douleurs abdominales au mois d'août dernier et le Dr G a retrouvé en endoscopie une sténose serrée du sigmoïde, à 50 cm de la marge anale, certainement liée à sa maladie de Crohn qui avait été diagnostiquée en 2002 par le Dr K, qui avait noté une colite segmentaire entre 25 et 40 cm et les biopsies avaient alors montré une histologie compatible avec une maladie de Crohn, mais sans qu'il y ait un granulome absolument spécifique constaté sur les images histologiques. Les dernières biopsies réalisées par le Dr G sur cette sténose, montrent une inflammation subaiguë et chronique exubérante et non spécifique et un aspect histologique de pseudo polypes sur une petite lésion réséquée qui se situait à 20 cm.

Le Dr G a augmenté pendant deux semaines le traitement par Cortancyl en passant d'une posologie de 10 à 40 mg.

Je demande donc à Monsieur A L de repasser à 12,5 mg de Cortancyl tous les jours, puis de reprendre la diminution qui était prévue. Je lui diminue également son traitement par Novatrex en passant de 15 à 10 mg une fois par semaine.

Par ailleurs, le Dr G conseille une intervention chirurgicale sur cette sténose du sigmoïde afin d'éviter une occlusion et une intervention réalisée en
climat d'urgence. Monsieur L doit vôkp cet effet le Dr S en consultation le 4 octobre. Pour l'instant, il n'a pasf^ir très décidé à se faire opérer,
tout au moins dans un bref délai;                                    

Pour ma part, je le reverrai en consultation dans deux mois et demi avec dans l'intervalle la poursuite de la diminution du cortancyl, qu'il est prévu de diminuer jusqu'à 8 mg par jour, avec donc poursuite du Novatrex à 10 mg par semaine.

Un bilan biologique est prévu dans trois et huit semaines, une hémoglobine glyquée dans trois semaines, car sa corticothérapie avait induit un diabète de type II chez ce patient en surcharge pondérale.

PS : A noter que le bilan du 19 septembre montrait une VS à 16, une CRP à 8, une biologie hépatique sensiblement normale avec des Gamma GT à 2 fois la normale, simplement. Ionogramme normal. Glycémie à jeun à 6 mmol/L.

Falaise le mardi 16 janvier 2007

 

J'ai donc revu en consultation le î 5 janvier 2007, Monsieur A, né le 1934, 72 ans.

Il est donc suivi par les gastro-entérologues pour une maladie de Crohn diagnostiquée en 2002, avec sténose sigmoïdienne. Il est traité depuis août 2005 pour une maladie de Horton, d'abord par Cortancyl seul puis après trois mois par Cortancyl et Methotrexate pour cortico-dépendance.

Dix-huit mois après le début de sa maladie de Horton il est actuellement asymptomatique avec 9 mg de Cortancyl tous les jours et 10 mg de Methotrexate toutes les semaines. La tolérance de la corticothérapie est bonne. Son diabète est parfaitement équilibré (hémoglobine glyquée à 6,5 % au mois d'octobre dernier, pas d'HTA).

Sa dernière VSil y a six semaines était à 10 avec CRP à 6 mg/L, transaminases normales et hémogramme sans particularité.

Je lui propose de passer à 8 mg de cortancyl tous les jours, ne pas modifier le Novatrex. Un contrôle biologique est prévu et est à renouveler dans six et douze semaines.

Je le reverrai en consultation dans trois mois. Je lui demande de te voir une fois par mois pour la surveillance des effets secondaires de la corticothérapie.

PS : Mr L était réticent pour faire opérer sa sténose du sigmoïde. Le Dr S ne La pas poussé à être opéré. Il reste très anxieux et dit avoir peur de l'occlusion. Peut-être va-t-il mûrir sa décision et accepter cette intervention.

Le mardi 27 février 2007

COLOSCANNER

SCANNER PHILIPS MX 8000 Indication
Sténose sigmoïdienne (maladie de Crohn)
Technique ; Acquisitions hélicoïdales abdomino-pelviennes réalisées après injection de produit de contraste iodé intra-veineuse
et opacification colique à l'eau par voie basse.
Résultat
Aspect TDM normal du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas de la rate ainsi que des deux reins.
Pas d'adénomégalie identifiable au niveau du hile hépatique ou le long de l'axe vasculaire principal abdomino- pelvien.
Hypertrophie prostatique modérée.
Aspect normal de la trame osseuse analysable sur les acquisitions réalisées.
Au niveau du trajet sigmoïdien sur une distance d'environ 10cm à environ 20 à 25 cm de l'orifice anal on retrouve l'existence d'un important épaississement pariétal plutôt circonférentiel, qui engendre un important rétrécissement de lumen digestif.
IL existe également plusieurs ulcérations pariétales ainsi qu'une infiltration de la graisse péri-digestive. L'aspect pathologique du sigmoïde peut être en faveur d'une lésion sigmoïdienne type maladie de Crohn.

AU TOTAL
Aspect pathologique du trajet sigmoïdien sur une distance d'environ 10 cm à 20/25cm de l'orifice anal représenté par un épaississement circonférenciel important de la paroi sigmoïdienne associé à une ulcération et infiltration de la graisse péri-digestive, lésion qui peut être en faveur d'une localisation de maladie de Crohn au niveau du trajet sigmoïdien.
Aspect TDM normal du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, de la rate, des glandes surrénaliennes ainsi que de la vessie.

Hypertrophie prostatique modérée.

Falaise, le 02 mars 2007

COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : L A D.N. : 20.06.34

 

INTERVENTION :    Maladie de Crohn, sténose sigmoïdienne avec syndrome sub-occlusif. Décision pour colectomie segmentaire sous laparoscopie.

Protocole opératoire : Incision première à mi-distance entre l'ombilic et l'auvent costal droit. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité de routine. Confection d'un pneumopéritoine de 3.2 litres. Mise en place de l'optique.

Exploration : Masse pseudo-tumorale inflammatoire qui colle sur l'axe iliaque gauche, au niveau de la vessie et dans la gouttière pariéto-colique gauche. Le reste de l'exploration ne montre rien de particulier dans les limites de l'examen.

Voie d'abord de 12 en avant de l'épine iliaque antéro-supérieure droite. Voie d'abord de 10 à mi-distance entre les 2 premières incisions. Voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc gauche. On démarre par un décollement colo-épiploïque premier partant du tiers moyen - tiers gauche du côlon transverse et se dirigeant vers l'angle colique gauche. Ce dernier est libéré à minima par l'extérieur.

On repart vers le bas. On incise le péritoine, le long de l'axe iliaque gauche. On remonte le long du flanc gauche de l'aorte. Le plan de clivage est trouvé dans sa partie libre, c'est-à-dire la partie haute de l'artère iliaque. On trouve le plan avasculaire au ras du fascia de Toldt. L'uretère gauche ainsi que les vaisseaux spermatiques sont repérés et laissés collés à la paroi postérieure. On fait le tour de l'artère mésentérique inférieure. On effectue l'hémostase par un coup d'endoGia blanc. Complément de dissection vers le haut se dirigeant de droite vers la gauche et de dedans en dehors, jusqu'à la gouttière pariéto-colique gauche. On repart vers le bas et on démarre la dissection de la masse pseudo­tumorale. Cette dernière est très indurée, elle colle d'une manière très intime à la vessie, à la paroi antérieure et à l'axe iliaque gauche. Le péritoine tout autour est très induré et très épais. La progression de la dissection est pénible.

06/03/2007

COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE

Résection colique et mésentérique gauche : Pièce mesurant 33 cm de longueur. A l'ouverture, la paroi apparaît épaissie, inflammatoire sur 11 cm de longueur dans la partie centrale, avec présence de brides au niveau du méso. Présence à 16 cm de la section chirurgicale la plus proche, dT polype de 1.5 cm. de grand axe. 31 ganglions ont été trouvés dont 12 au niveau du pédicule vasculaire.

Les prélèvements réalisés sur cette colectomie gauche mettent en évidence une paroi colique fibreuse, sclérosée, siège de remaniements inflammatoires s'étendant en profondeur dans les tuniques de la paroi ou l'on retrouve d'assez nombreuses fistules inflammatoires.Le revêtement de surface présente une inflammation chronique lymphoplasmocytaire assez marqué avec de nombreuses exulcérations voire ulcérations associées à des abcès cryptiques et à une désorganisation du revêtement glandulaire. On retrouve également quelques granulomes épithélioïdes disséminés dans les tuniques de la paroi et du chorion sous muqueux. Ces lésions inflammatoires apparaissent assez étendues mais avec quelques zones de revêtement apparaissant sain mais néanmoins remanié par une fïbrose marquée des tuniques de la paroi.
Le polype décrit macroscopiquement correspond à un pseudo polype inflammatoire en partie ulcéré. Les ganglions disséquées dans la graisse sont inflammatoires sans caractère suspect. Les limites d'exérèse chirurgicales sont en zone saine non inflammatoire.

Collerette colique : Un fragment mesurant 3 cm de diamètre et 1 cm de hauteur, inclus en totalité. Collerette rectale : Un fragment mesurant 2 cm de diamètre et 0.7 cm de hauteur, inclus en totalité.

Ces deux collerettes colique et rectale passent en zone saine non inflammatoire.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CES PRELEVEMENTS.

Conclusion :
COLECTOMIE GAUCHE : Colite de Crohn avec sténose de la lumière par épaississement de la paroi et pseudo polype inflammatoire. Exérèse en zone saine.

COLLERETTES COLIQUE ET RECTALE : Collerettes en zone saine

Falaise le mercredi 25 avril 2007

Actuellement, il ne présenta de Symptomatologie évocatrice de maladie de Hortonide pseudo-polyarthrite rhizomélique. Il est traité depuis 21 mois par corticothérapie et depuis 18 mois pour Methotrexatf/pour une cortico-dépendance qui s'était rapidement manifesté.   
La tolérance du traitement est bonne. Pas d'œdème, pression artérielle à 13/8, diabète bien contrôlé avec des glycémies capillaires entre 0,8 et L2 g/L.

Il vient d'être opéré de sa maladie de Crohn pour une sténose sigmoïdienne. L'histologique confirme le diagnostic de maladie de Crohn (résection segmentaire du sigmoïde).

Je lui propose de poursuivre son traitement par corticoïdes à la dose actuelle de 7 mg par jour, Novatrex 10 mg 1 fois par semaine. Je pense que l'on peut essayer de diminuer le Daonil à 1,25 mg x 3 par jour. Par ailleurs, il est traité par 1 Zoocor 20 ; 1 Esidrex 25 ainsi que 1 cp d'Efferalfan Codéine matin et soir pour des douleurs mécaniques, Imovane au coucher et Forlax à la demande.

Il est prévu un bilan biologique inflammatoire qui sera refait dans 6 et 12 semaines. Je lui propose de revenir en consultation dans 12H
semaines.

Falaise le vendredi 27 juillet 2007

J'ai revu en consultation le 25 juillet 2007, Monsieur A L, né le 1934, 73 ans.

Avec 7 mg de CORTANCYL, il s'est plaint de céphalées du vertex rappelant ses douleurs initiales. Il est repassé à 8 mg de CORTANCYL et les douleurs ont régressées.

Il va donc pour l'instant rester à 8 mg de CORTANCYL par jour, associé à 10 mg de NOVATREX par semaine.

Par ailleurs ses glycémies étaient un peu basses. J 'ai l'impression que l'on pourrai arrêter le DAONIL en poursuivant la surveillance des glycémies capillaires. Par contre, sa pression artérielle était à 16/10. Je lui propose d'adjoindre 1 comprimé de FOSITEC 10 mg à son traitement par ESIDREX 25 mg.

Lorsque tu le reverra, tu pourras essayer de repasser à 7 mg de CORTANCYL par jour.

Je le reverrai en consultation dans 4 mois.

Peux tu éventuellement augmenter le FOSITECsi ses chiffres tensionnels restent excessifs ?