Falaise, le lundi 11 octobre 2010
Compte-rendu de la coloscopie/NL de Mademoiselle D C née le 1992
Indication : Patiente vue dans le service de Chirurgie A par le Dr MAUGER le 11/10/2010.
Patiente de 18 ans, élève de terminale, habituellement asymptomatique.
Mercredi 06/10/2010 : apparition de douleurs très modérées en fosse iliaque gauche et droite.
Le jeudi 07/10/2010, douleurs se localisant plus précisément à la fosse iliaque droite. Le médecin traitant évoque alors la possibilité d'une appendicite.
La patiente est hospitalisée le jeudi soir devant une majoration des douleurs et le bilan biologique du 07/10/2010 montre 10 600 globules blancs, CRP à 78.
On proposait vendredi matin une cœlioscopie mais le diagnostic est immédiatement redressé, l'appendice semble sain. Il existe une iléite terminale (compte-rendu non vu).
Aujourd'hui (le 11/10/2010) la patiente est particulièrement tonique, mobile. L'appréciation à la palpation abdominale est un peu parasitée par les suites immédiates de la cœlioscopie.
Il convient bien sûr d'envisager une iléo-coloscopie à distance de cet épisode pour essayer de poser un diagnostic étiologique. Le début brutal doit faire évoquer quand même une iléite éventuellement infectieuse, tout dépend un peu de ce qui a été vu en cœlioscopie. Il pourrait être utile par contre de demander une échographie de la fosse iliaque droite avec une sonde à hautes fréquences pour juger ou non d'un épaississement de l'iléon terminal. Echographie hautes fréquences du 11/10/2010 normale. Scanner abdominal du 28/10/2010 normal.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie. Examen réalisé en décubitus dorsal. La préparation est parfaite.
La progression se fait dans un premier temps au bas fond caecal avec quelques défauts d'accolement qui rendent l'examen délicat. 11 n'y a aucune anomalie colique.
La valvule reste un tout petit peu congestive avec un aspect réticulé de sa muqueuse. Biopsies sur la valvule (pot №3).
On découvre ensuite 5 à 10 cm d'iléon où il existe quelques formations nodulaires un peu marquées et là aussi un aspect encore congestif de la muqueuse qui est discrètement en relief avec un aspect trabecule mais sans aucune ulcération aphtoïde visible. Biopsies (pot №2).
Ensuite on examine 20 cm d'iléon qui endoscopiquement est parfaitement normal. Biopsies (pot№l).
Au total:
Minime iléite terminale persistante mais plus évocatrice d'un processus infectieux.
Il semble que le bilan de Yersiniose, de tuberculose n'est pas été réalisé au cours de Phopsitalisation, il est donc procédé à une sérologie de Yersiniose et un dosage du QUANTIFERON.
MACROSCOP1E :
Io) 3 fragments de 0,4 cm ont été examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
2°) 4 fragments de 0,4 cm. Ils ont été inclus en totalité et examinés sur plusieurs niveaux de coupe. 3°) 2 fragments mesurant 0,3 et 0,4 cm ont été examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
Io) Muqueuse iléale comportant quelques villosités tapissées par un épithélium cylindrique riche en cellules à
gobelet, reposant sur un chorion modérément congestif, infiltré par d'assez rares cellules lympho-plasmocytaires ou
polynucléaires et montrant des cryptes ou glandes épargnées par l'inflammation.
Il n'a pas été retrouvé de foyer ulcéré, ni de micro-abcès cryptique ou de lésion granulomateuse.
Absence de signe histologique de malignité ou d'inflammation spécifique dans la limite du matériel examiné.
2°) On retrouve des aspects comparables à ceux précédemment décrits. On note la présence d'une hyperplasie floride des follicules lymphoïdes qui montrent un élargissement des centres clairs.
3°) La muqueuse valvulaire comporte également des aspects légèrement inflammatoires avec une hyperplasie de follicules lymphoïdes.
Il n'a pas été retrouvé de foyer ulcéré, ni de micro-abcès cryptique ou de lésion granulomateuse. Absence de signe histologique de malignité dans l'ensemble des prélèvements examinés.
CONCLUSION :
1 °) Iléon - Biopsies multiples - Absence d'anomalie significative.
2°) Iléon - Biopsies multiples - Inflammation chronique non spécifique de faible intensité avec hyperplasie de follicules lymphoïdes. Absence de dyspiasie.
• ANTICORPS ANTI-SACCHAROMYCES CEREVISIAE (ASCA) IgG + IgA (BA) Prélèvement : 17.11.2010 Sérum ou Plasma
<10 U/ml N : < ou égal à 25
• AUTO-ANTICORPS ANTI-CYTOPLASME DES POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES (ANCA) (IFI)
Prélèvement : 17.11.2010 Sérum ou Plasma
< 20 N : < 20
SEROLOGIE DES YERSINIOSES (Agglutination Laboratoire CERBA)
Prélèvement: 17.11.2010 Sérum ou Plasma
Ac anti-Y. pseudotuberculosis 1 Négatif
Ac anti-Y. pseudotuberculosis 3 Négatif
Ac anti-Y. pseudotuberculosis 4 Négatif
Ac anti-Y. pseudotuberculosis 5 Négatif
Ac anti-Y. enterocolitis 0:3 Négatif
Ac anti-Y. enterocolitica 0:5 Négatif
Ac anti-Y. enterocolitica 0:9 Négatif
Absence d'anticorps spécifiques vis-à-vis des antigènes testés.
A contrôler sur un nouveau prélèvement pour suivre la cinétique des anticorps.
• DOSAGE DE L'IFN gamma POUR LE DIAGNOSTIC DES INFECTIONS TUBERCULEUSES (ElA)
QuantiFERON(R)-TB Gold IT
Prélèvement: 17.11.2010 Sérum ou Plasma
Négatif
0,05 Ul/ml N : <0,35