Clichés du 26/11/2010
INDICATION:
Syndrome occlusif initialement fébrile. Recherche de lésion infectieuse.
TECHNIQUE :
Exploration réalisée uniquement sans injection en raison de l'importante insuffisance rénale.
RESULTAT:
Au niveau du thorax, on remarque une condensation postéro-basale gauche, accompagnée d'une bande ventilatoire. Absence de foyer pathologique visible par ailleurs. Pas de syndrome de masse.
Dans le médiastin, on remarque un épaississement global et régulier de la paroi oesophagienne. On ne visualise pas d'adénopathie.
Dans l'abdomen, on remarque d'emblée l'existence d'hyperdensités spontanées, en situation déclive, retrouvées au niveau du corps gastrique, du duodénum, et des jéjunums. On peut craindre, devant l'existence de ces hyperdensités inhabituelles, l'éventualité d'un saignement digestif. A confronter aux données cliniques et biologiques du patient. Le péritoine et le rétro-péritoine ne comportent pas de collection ou de signe en faveur d'un saignement. Micro-lithiases vésiculaires faiblement denses. Aspect homogène et normal du parenchyme hépatique. Absence de splénomégalie. Absence de lésion surrénalienne. Kystes rénaux d'allure banale.
Scoliose dorso-lombaire avec remaniements arthrosiques étages, et présence d'une arthroplastie des deux hanches.
AU TOTAL:
Suspicion d'un saignement digestif.
Falaise, le mercredi 1er décembre 2010
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur A L né le /1928 (Med B)
Indication : Patient hospitalisé dans un premier temps pour une chute avec fracture pathologique de la 4ème vertèbre lombaire, traitée au CHU de Caen avec une histologie et une bactériologie négatives. Depuis le retour, épisodes répétés d'occlusion fébrile avec cholestase marquée mais pas de cytolyse, fièvre.
Le scanner montrant une dilatation globale de l'ensemble du tube digestif en particulier l'estomac. Le radiologue est alerté par une image hyperdense à la partie déclive de l'estomac mais en fait l'analyse des clichés à l'écran montre que ce genre d'image est retrouvé sur toutes les parties déclives du grêle et n'a donc pas de signification particulière. Deux coupes retiennent l'attention dans la région para-vésiculaire avec une image hyper-échogène de type digestif épaissie ? Indication à une fibroscopie oeso-gastro-duodénale.
Patient en position latérale gauche. La tolérance est vraiment parfaite.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 40-41 cm des arcades dentaires.
On notera dans tout le tiers supérieur de l'œsophage des lésions à la fois ulcérées et enduites de fibrine blanche, oesophagite par reflux dans une localisation inhabituelle mais surtout sur infection candidosique probable. Le reste de l'œsophage est normal. Deux lésions d'oesophagite par reflux au contact de la ligne en Z. Cardia normal.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal.
L'antre est normal.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
De la pointe du bulbe jusqu'à la partie moyenne de D2, on découvre une lésion fort suspecte faite à la fois d'une perte de substance centrale très étendue, indurée, enduite de sang vieilli et à son pourtour d'une muqueuse très modestement bourgeonnante. Biopsies.
Passé D2, la muqueuse retrouve un aspect normal mais on note un petit peu de sang vieilli.
AU TOTAL :
Vraisemblable lésion néoplasique de D2 d'origine primitive ou en rapport avec
une lésion pancréatique ?
Un lymphome doit également être évoqué.
Et quand même une lésion purement ulcérée dans une forme inhabituelle. Intérêt d'un traitement IPP à fortes doses, d'un traitement anti-fungique et d'un contrôle à 15 jours en fonction de l'histologie. Si la nature néoplasique est confirmée et en fonction de celle-ci il faudra discuter une endoprothèse duodénale.
MACROSCOPIE :
5 fragments de 0,2 à 0,3 cm. Ils ont été inclus en totalité et examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
Les fragments sont assez superficiels, en partie ulcéro-nécrotique. Le relief villositaire est plus ou moins élargi, abritant au niveau du chorion une prolifération glandulaire faite par des lumières assez régulières, petites. L'épithélium de ces glandes montre des noyaux légèrement augmentés de volume, assez monomorphes, très focalement anisocaryotiques. L'activité mitotique est absente. La muscularis mucosse et la partie profonde ne sont pas visibles.
Ce matériel est d'interprétation difficile car il ne permet pas de trancher entre une prolifération adénomateuse fortement remaniée par la proximité du processus ulcératif et une infiltration glandulaire suspecte, primitive ou secondaire.
CONCLUSION :
Duodénum - Biopsies multiples - Prolifération glandulaire atypique partiellement ulcéro-nécrotique située au niveau du chorion de la muqueuse duodénale (voir ci-dessus).
Clichés du 04/12/2010
INDICATION:
Défense abdominale avec douleur et suspicion d'une pathologie digestive aiguë.
TECHNIQUE :
Exploration réalisée uniquement sans injection.
RESULTAT:
Pneumopéritoine très abondant en rapport, semble t-il, avec la perforation d'un organe creux.
Contenu hétérogène, plus ou moins dense, dans les zones déclives de la vésicule biliaire, avec présence d'au moins
deux calculs hyperdenses au niveau de la voie biliaire principale.
Absence de liquide d'épanchcment abdominal ou pelvien.
Petite condensation parenchymatcuse pulmonaire postéro-basale bilatérale.
Falaise, le 04 décembre 2010
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : A L D.N. : 1928
INTERVENTION : Patient âgé de 82 ans, hospitalisé il y a plusieurs semaines, en médecine pour douleurs de l'hypocondre droit. Fibroscopie effectuée par le Dr Mauger, parle d'une probable lésion suspecte au niveau de l'œsophage. Le scanner met en évidence une lithiase vésiculaire avec dilatation de la voie biliaire principale. Vu en urgence pour douleur abdominale diffuse, fièvre et bilan biologique : hyperleucocytoses. L'examen clinique retrouve une défense diffuse et surtout un pneumopéritoine à la percussion. Scanner effectué en urgence qui confirme donc le pneumopéritoine, montre une lithiase vésiculaire avec une vésicule très dilatée, une voie biliaire principale dilatée et des lithiases intra-cholédociennes.
DECISION POUR LAPAROTOMIE
Protocole opératoire : sous anesrhésie générale.
Incision médiane à cheval sur l'ombilic. Ouverture du péritoine. Péritonite fécaloïde avec perforation du sigmoïde qui est déporté du côté droit. L'incision est agrandie vers le haut et vers le bas. L'ensemble du côlon est en feuille morte avec nécrose du èôlon gauche, un côlon droit très dilaté avec éraillure sur la bandelette et un cjecum pré- perforatif. D'emblée, on décide d'effectuer une colectomie totale avec iléostomie.
Incision de la gouttière pariéto-colique droite avec libération de l'angle droit. Décollement colo-épiploïque partant de droite vers la gauche. Au niveau de la partie médiane transverse, epiploon est très épaissi qui couvre une 2eme zone de nécrose au niveau du côlon descendant. On ouvre donc l'arrière cavité de 1'epiploon et on libère la grande courbure de l'estomac en progressant par des ligatures étagées au vicryl 0/0. On libère ensuite l'angle colique gauche qui est également très épaissi et qui colle de manière intime à la rate, et on incise la gouttière pariéto-colique gauche, les vaisseaux spermatiques et l'uretère gauches sont repérés et laissés collés au plan postérieur. La dissection va jusqu'à la partie supérieure du rectum. Ligature-section des iléio-caeco appendiculaires, de la colique supérieure droite de la colica média. Ensuite ligature de l'artère mésentérique inférieure au ras de l'aorte.
Ensuite, hémostase du méso-rectum le plus haut possible par ligature au vicryl 1. Fermeture du rectum par un coup de TA 60 et on résèque l'ensemble du côlon ainsi qu'une partie de l'anse iléale terminale. Le moignon rectal est épaissi et inflammatoire, on enfouie la suture par un surjet au vicryl 0/0. La dernière anse iléale est mise à la peau par une incision para-ombilicale droite. Iléostomie terminale en trompe d'éléphant fixée par des points séparés au vicryl 3/0.
Reste le problème biliaire avec une vésicule épaissie très dilatée et un cholédoque encombré et dilaté, chez un patient qui a déjà une insuffisance rénale fonctionnelle. On décide d'effectuer un geste biliaire à minima. Cholécystectomie faite en antéro-grade, au bistouri électrique. Ligature de l'artère cystique et du canal cystique au vicryl 3/0 et cholécystectomie. On dissèque à minima la face antérieure du canal cholédoque. Cholédectomie transversale qui voit tout de suite l'issue de plusieurs calculs, il s'agit réellement d'un empierrement du cholédoque. On extrait du canal cholédoque et des canaux biliaires intra-hépatiques une foultitude de lithiase. On lave l'ensemble de la voie biliaire au sérum chaud. On suture le canal cholédoque sur un drain de Kehr de 12 qui est extrait au niveau du flanc droit. On lave avec plusieurs litres de sérum chaud, l'ensemble de la cavité abdominale. On met en place une lame ondulée extraite au niveau de la fosse iliaque gauche. On draine la région sus-hépatique par un redon extrait au niveau du flanc gauche et on ferme la médiane plan par plan.
COMPTE RENDE HISTOLOGIQUE
Colectomie totale :
Un segment colique de 90 cm de long avec 3 cm de grêle.
A l'ouverture, on retrouve sur la moitié gauche du cadre colique, un aspect abrasé de la muqueuse donnant des aspects de pavage avec deux zones de perforation de 2.5 et 4 cm de grand axe. Ailleurs au niveau du colon droit, on retrouve deux plages d'ulcération muqueuse de 5 cm de grand
On retrouve sur les prélèvements effectués au niveau du colon gauche et au niveau des ulcérations di colon droit, des aspects d'ulcération complète du revêtement épithéhale qui a disparu laissant place à des remaniements inflammatoires avec des phénomènes de régénération de type bourgeon charnu. 11 n'a pas été mis en évidence de granulome inflammatoire spécifique. Le segment ileal présente un aspect normal.
Au total, les modifications histologiques observées font évoquer en premier lieu des aspects de colite ischemique étendue.
Les ganglions lymphatiques présentent un aspect normal.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Cholécystectomie :
"vésicule de 9 cm. Présence d'une quinzaine de calculs noirâtres de 0.5 à 2 cm.
On retrouve sur les prélèvements, des lésions de cholécvstite chronique avec hypotrophie du revêtement muqueux et qui ne montrent pas d'aspect atypique. Le ganglion lymphatique du collet présente un aspect normal.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE l\L\LIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
COLECTOMIE TOTALE : Altérations prédominantes dans la moitié gauche du cadre colique présentant des ulcérations étendues faisant évoquer des lésions de colite ischemique
VESICULE BILIAIRE : Cholécystite chronique modérée lithiasique.
COMPTE-RENDU D'HOSPITALISATION :
Monsieur [A] [L] (né le 1928 ).
Patient hospitalisé en Unité de Soins Continus du 4 décembre au 2010.
MOTIF D'ENTREE : Post opératoire d'une colectomie large pour péritonite stercorale (par nécrose perforée du colon) + cure d'un empierrement choledocien avec ictère obstructif chez un patient de 82 ans asthénique et dénutri.
ANTECEDENTS :
* Mode de vie : Ancien mineur de Potigny (fer) ; institutionnalisé en Maison de Retraite à Thury harcourt ; notion de perte d'autonomie avec chutes itératives de sa hauteur depuis, trois mois ; ses enfants décrivent une grande asthénie et un manque d'élan vital croissant.
* Principaux atécédents :
HTA ; scanner cérébral en novembre à Falaise = leuco araïose + quelques lésions focales hypodenses d'allure dégénératives.
- Cicatrices d'arthroplasties des deux hanches.
* Allergie : rien de signalé
• Traitement habituel : d'après traitement des urgences le 1er novembre 2010.
HISTOIRE DE LA MALADIE : Dossier difficile à reconstituer en raison d'éléments très « dispersés » et incomplets (Clinique du parc - Unité de Chirurgie de Falaise - Neurochirurgie de Caen - Retour en Médecine(s) Falaise - Retransfert en Chirurgie de Falaise...). DONC a priori = Hospitalisation Initiale à Falaise le 1er Novembre 2010 (dossier des urgences non trouvé) pour bilan de troubles de la marche avec des chutes de sa hauteur qui se multiplient depuis un mois (Parkinson + séquelles lombaires déjà + arthroplasties des deux hanches) + scanner passé à la Clinique du Parc mais dont le résultat n'est pas connu ; lors de ce premier séjour, le Dr HERRY (pneumologue) et le Dr SCHANEN (neuro rhumatologue) mettent en évidence une paraparésie assez haute = syndrome pyramidal bilatéral, force musculaire distale cotée 1/5, rétention urinaire probable (sondé à demeure). Une IRM le 4 novembre confirme une compression médullaire D8-D9 avec un aspect d'épidurite et deux vertèbres très remaniées (fracture pathologique possible et/ ou spondylodiscite = les PSA s'avéreront négatives - pas de critère pour un lymphome - CRP à seulemnt 47) - à noter un méningocèle lombaire sous jacent. Le patient est transféré au CHU en Neurochirurgie le 5 novembre 2010 où il bénéficiera d'une laminectomie dorsale (Dr Samih KHOURI) immobilisée par corset pour trois mois - Panatomopathologie ne retrouvera pas d'éléments infectieux ou néoplasique et conclura à un aspect de fibrose et de nécrose. Mr A est réadmis en « convalescence » en Médecine à Falaise le 17 novembre : il existe une paraparésie séquellaire cotée à 4/5 à gauche et 3/5 à droite, le syndrome algique dorso lombaire est important (malgré Paracetamol x 4g + Topalgie 100mg x 3 + Acupan 20mg x 3), les perturbations hépatiques (notées dès le 3 novembre à Falaise avec une cholestase PAL 286 - GammaGT 1300 - anictérique Bilirubine 15 - sans cytolyse - mais avec syndrome inflammatoire = CRP 40, 12 000 neutrophiles, 520 000 plaquettes, fibrinogène 5g ; l'échographie notait une vésicule multilithiasique sans aspect inflammatoire et sans anomalie des voies biliaires extra ou intra hépatiques) sont relativement stables sur le plan de la cholestase - la cytolyse n'étant que discrètement prononcée à 2x la normale, mais le syndrome inflammatoire est plus prononcé avec des signes digestifs fluctuants à type de syndrome sub occlusif (sous Topalgie...), algie flanc gauche et/ ou épigastrique = la vésicule paraissant plus inflammatoire en imagerie et une hémoculture revenant à Streptocoque aux alentours du 25 novembre, le patient est mis sous AUGMENTIN. ce qui permet une amélioration clinique partielle et une régression notable des perturbations hépatiques biologiques (gammaGT décroissantes jusque 500 le 28 novembre - CRP passées de 480 à 160). Toutefois, les signes digestifs et un météorisme récidivent = une endoscopie haute (Dr MAUGER - le 1er décembre) met en évidence une Candidose digestive dont une oesophagite sévère et une ulcération très suspecte du
deuxième duodénum (justifiant des biopsies) ; par ailleurs, les examens d'imagerie ne permettent pas de déceler d'autre anomalies que la « cholescystite » et une dilatation colique ; le syndrome inflammatoire stagne (CRP 140 - 14 000 neutrophiles le 1er décembre). L'état général du patient se dégrade entre le 3 et le 4 décembre = c'est un tableau brutal de péritonite avec perforation (pneumopéritoine) qui se déclare nécessitant une Chirurgie le 4 décembre 2010 en Urgence - Dr SLEIMAN = le compte rendu fait état d'une perforation sigmoïdienne sur nécrose du colon gauche + les mêmes lésions ceacales avec péritonite stercorale - la sanction en est une colectomie totale emportant la dernière anse grêle avec suture d'un moignon rectal très inflammatoire et iléolostomie terminale à la peau en para ombilical droit ; par ailleurs, une cholecystectomie + drainage cystique pour empierrement cholédocien est effectuée. Patient orienté en USI en post opératoire :
EVOLUTION DANS LE SERVICE : SCORE IGS II :
Les suites post opératoires sont marquées par un choc septique traité par trithérapie (AUGMENTIN + FLAGYL + GENTALLINE), avec dépendence aux drogues vaso actives (Noradrénaline + Dopamine), nécessité d'un remplissage important (transfusion + Sérum Albumine) ; grevé de la survenue d'un Accès de Fibrillation Auriculaire (réduit par le traitement du choc + Cordarone et anticoagulation).
Après une amélioration relative à J3, la lame de drainage émet une production purulente (outre un abcès de paroi qui est, lui superficiel et drainé) de même, à moindre débit, le moignon rectal ; les marqueurs d'inflammation (neutrophiles, CRP, lactates) ré ascensionnent, les drogues vaso actives doivent être aussi réacrues, la cholestase anictérique (cette fois septique) réapparaît et la stomie digestive ne donne que des traces noirâtres (sous IPP) ; les prélèvements bactériens multiples (sang - urines - lame peritoneale - drain de Kerr) n'isolent pas de germe particulier = flore diverse sans prédominance.