Falaise, le mardi 18 mai 2010
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale/NL de Madame D D née le 1944
Indication : Amaigrissement progressif depuis janvier 2008 avec un poids qui passe de 82 à 55 kilos soit un amaigrissement de 27 kilos. Cet amaigrissement est isolé avec un appétit décrit comme normal. Pas de point d'appel à l'interrogatoire.
Scanner thoraco-abdominal et pelvien normal en dehors d'une vésicule scléro-atrophique.
Mammographie normale. Bilan biologique normal. Anticorps anti-endomysium, anti-transglutaminase négatifs. Notion seulement d'une lymphocytose un peu marquée. Coloscopie et fibroscopie.
Patiente en position latérale gauche.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 40 cm des arcades dentaires. Il n'y a pas le moindre signe d'oesophagite ni hernie hiatale.
Par contre de façon un petit peu imprévue, on découvre entre 28 et
33 cm, une ulcération longitudinale très superficielle, peu visible qui fait
l'objet d'une biopsie (pot N)5).
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, le plissement disparaît
totalement en insufflation totale. La muqueuse est une alternance de
zones pâles et de zones normalement colorées.
Il en va de même de la muqueuse antrale. Biopsies (pot №4).
Le pylore, le bulbe, Dl et D2 sont longuement examinés.
Le plissement attire l'attention car on trouve au sommet des plis un
réseau de petits vaisseaux artériels qui pourrait évoquer un aspect
congestif mais en fait il semble s'agir purement de structures
vasculaires. Des biopsies sont faites à titre systématiques (pot №3).
MACROSCOPIE :
1°) Un fragment de 0,4 cm examiné sur plusieurs niveaux de coupe.
2°) Un fragment de 0,3 cm examiné sur plusieurs niveaux de coupe.
3°) 3 fragments de 0,5 cm ont été examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
4°) 3 fragments de 0,3 à 0,6 cm ont été examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
5°) Un fragment de 0,5 cm examiné sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
1°) On reconnaît les contours d'une lésion polypeuse faite de glandes présentant des lumières contournées ou dentellées, bordées par un épithélium mucipare hyperplasique et exubérant. La membrane basale est partout respectée.
Le chorion, conjonctivo-vasculaire, de la lésion est indemne d'infiltration.
Absence de signe histologique de malignité ou d'inflammation spécifique dans la limite du matériel examiné. 2°) On retrouve une prolifération de type tubulo-adénomateux .
Les glandes présentent des plages de pseudo-stratifications associées à des irrégularités de taille et de formes des noyaux. Il existe une dédifférenciation cellulaire modérée associée à une activité mitotique limitée. La membrane basale semble partout respectée.
Le chorion est modérément œdémateux et inflammatoire, indemne d'infiltration visible.
3°) Muqueuse duodénale dont les villosités sont tapissées par un épithélium cylindrique enrichie de quelques cellules caliciformes, reposant sur un chorion congestif, œdémateux, infiltré par des cellules lympho-plasmocytaires, de plus rares polynucléaires neutrophiles et éosinophiles.
Cryptes muqueuses et glandes de Brunner ne sont que modérément remaniées par le processus inflammatoire et
restent toujours indemnes d'atypie majeure.
Le rapport cryptes/villosités est conservé à des valeurs habituelles.
Il n'a pas été retrouvé de parasites.
Absence de signe histologique de malignité.
4°) 11 s'agit d'une muqueuse gastrique dont l'épithélium est bien différencié, sans métaplasie intestinale et indemne de dysplasie.
Les cryptes sont allongées et contournées, présentant une accentuation de la régénération.
Dans le chorion, existent des remaniements fibreux de faible intensité, ponctués par des éléments inflammatoires mononucléés.
On repère des fibres musculaires lisses en surface et entre les glandes. Les glandes sont de type antral et fundique, dissociées par la fibrose. Il n'a pas été retrouvé d'Helicobacter Pylori.
Absence de signe histologique de malignité et d'inflammation spécifique.
5°) On retrouve une muqueuse malpighienne dont l'épithélium est légèrement hyperplasique, mature et non kératinisant, sans atypie cytonucléaire notable. Quelques dystrophies réactionnelles sont repérées. Au niveau basai, il existe un discret aspect régénératif.
Le chorion comporte des remaniements fibreux et inflammatoires non spécifiques. Ils sont associés à une intense congestion.
Quelques éléments inflammatoires sont visibles au sein de l'épithélium et dans le chorion sous jacent. La coloration
de PAS n'a pas mis en évidence de filaments mycéliens.
Absence de signe histologique de malignité et d'inflammation spécifique.
CONCLUSION :
1 °) Polype colique (colon droit) - Exérèse - Polype hyperplasique.
2°) Polype colique à 40 cm de la marge anale - Exérèse - Adénome tubuleux avec dysplasie modérée (de bas grade).
3°) Duodénum - Biopsies multiples - Inflammation chronique non spécifique. Absence d'atrophie villositaire. Absence de parasites.
4°) Estomac - Biopsies multiples - Discrète gastrite antro-fundique réactionnelle. Absence d'Helicobacter Pylori. Absence de dysplasie.
5°) Œsophage - Biopsies multiples - Muqueuse œsophagienne d'aspect réactionnel, sans élément de spécificité. Absence de dysplasie.
Le 25/08/2010
Comme convenu au téléphone merci de voir en consultation Madame D D, née le 1944, que j'ai pu revoir ce 19 août 2010 dans le cadre des explorations d'un amaigrissement.
Tu trouveras ci-joints les comptes rendus de consultations précédentes. La patiente a perdu au total 29 kg : elle est passée de 82 kg à 56 kg de façon volontaire (régime) entre 2008 et juin 2009 mais reprenant une alimentation normale, elle a poursuivi son amaigrissement passant de 66 kg à 58.3 kg en un an.
il n'y a pas de signe fonctionne! hormis une douleur mécanique à l'épaule gauche sur une pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs prise en charge récemment par des infiltrations.
On notera notamment un scanner TAP en janvier 2010 normal, une coloscopie normale et une fibroscopie oeso gastro duodenale n'ayant montré qu'un aspect de gastrite, non confirmée par les biopsies digestives (résultats disponibles dans le dossier de médecine interne).
C'est la persistance d'une hyperlymphocytose sur la NFS qui nous a motivés à demander un immunophénotvpage découvrant un phénotype correspondant à une leucémie lymphoïde chronique biclonale CD38 négative.
Sur le plan clinique, on notera aucune fièvre, aucune sueur nocturne. Il n'y a pas de signe hémorragique.
Ce jour, le poids est stable à 53 kg. La tension artérielle est un peu élevée à 16/8 (à recontrôler). Il existe une adénopathie à peine centimétrique au niveau inguinal droit. Les autres aires ganglionnaires sont libres. Je n'ai pas palpé d'organomégalie abdominale.
L'auscultation cardiopulmonaire est claire.
Je te confie donc cette patiente. Comme convenu, je lui remets une ordonnance pour un scanner thoraco abdomino pelvien de contrôle.
Au total :
Le 19/10/2010
J'ai reçu les résultats du scanner thoraco abdomino pelvien de Madame D D, née le 1944, que nous avions demandé dernièrement.
Je n'ai pas pu voir les images mais le compte rendu indique l'absence d'adénopathie significative tant au niveau thoracique qu'abdominal. En revanche, les clichés abdominaux montreraient une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques en amont d'une image endoluminale au niveau de la papille avec dilatation du Wirsung en amont.
Un avis gastro entérologique par écho endoscopie voire biopsie semble indiqué. N'ayant pas prévu de revoir la patiente, je me permets de vous transmettre ce
Le 24/11/2010
J'ai bien reçu votre courrier concernant Madame D D, née le 1944, daté du 16 novembre 2010.
C'est probablement par mégarde que les derniers comptes rendus de consultation ne vous ont pas été transmis et je m'en excuse personnellement.
Vous trouverez donc ci-joint le compte rendu de la consultation du 19 août, le courrier adressé au Docteur CHANTEPIE, hématologue.
Comme vous l'avez compris, à !a découverte de la LLC, j'ai confié la patiente au Docteur CHANTEPIE afin de discuter le lien entre cette hémopathie et l'altération de l'état général ainsi qu'un éventuel traitement.
Dans le même temps, j'avais demandé un contrôle du scanner TAP à la recherche d'adénopathies profondes. Ce scanner n'a pas montré d'adénopathies, une diltation du grêle du Wirsung et des voies biliaires intra hépatiques que vous avez pu vous même constater.
Au vu de cette découverte, je suis d'accord avec vous : il me semble opportun de poursuivre les explorations digestives car l'hémopathie ne semble pas pouvoir expliquer à elle seule l'amaigrissement.
Quoi qu'il en soit, l'état général de la patiente est plutôt en amélioration sur les 6 derniers mois.
Je n'avais pas prévu de revoir la patiente mais reste naturellement à votre disposition si aucune de ces pistes ne pouvaient aboutir et surtout si l'altération de l'état général récidivait.