A Falaise, le 01/02/2010
Monsieur L J
né(e) le 1937
PANORAMIQUE DENTAIRE ET ECHOGRAPHIE CERVICAL (Clichés numérisés) Indication : douleurs mandibulaires gauches et cervicales.
Sur le panoramique dentaire, il existe une zone lacunaire mandibulaire gauche presque centrale mesurant 25 mm de diamètre. Il n'y a pas de dent en regard.
Échographiquement, pas d'anomalie des glandes sous-maxillaires parotidiennes. Pas d'adénopathie sous-maxillaires ou cervical.
La douleur est élective au niveau de la mandibule gauche semblant correspondre à la zone lacunaire radiologique.
Au total :
Il existe une zone pathologique mandibulaire gauche lacunaire en radiographie douloureuse à la pression douce. Il n'y a pas de dent en regard.
Lundi 15 Février 2010
Je vous remercie de m'avoir adressé votre patient Monsieur J L, né le 25 Juillet 1937.
Celui-ci présente des douleurs mandibulaires gauches évoluant depuis quelques mois.
Ces douleurs sont rebelles aux traitements antalgiques simples.
L'examen clinique met en évidence une éxacerbation des douleurs à la palpation de
mandibulaire étendue sur 2 cm. L'évolution est en faveur d'une tumeur bénigne du
J'ai prévu d'en réaliser l'exérèse sous anesthésie générale en ambulatoire à la Polyclinique du Parc.
Je lui ai expliqué les principes de l'intervention et les suites éventuelles (notamment l!' hypoesthésie labiomentonnière).
Je vous tiendrai bien entendu au courant des suites.
Compte-rendu opératoire du jeudi 25 Février 2010
Indication opératoire :
Tumeur mandibulaire de 3 cm de diamètre envahissement le canal mandibulaire et rupture des corticales interne et externe.
Intervention réalisée sous anesthésie générale et intubation nasotrachéale
Incision à la lame de bistouri n°15 sur la crête alvéolaire de 34 à 23. Décollement de la muqueuse au syndesmotome faucille et au décolleur d' Obweigeser. La tumeur infiltre l'ensemble des tissus environnants : muscles du menton et plancher buccal. Exérèse de la tumeur qui est fragmentée. Sacrifice du nerf V3 gauche qui est envahi. Fraisage de l'os mandibulaire après curetage soigneux. Envoi en anatomopathologie. Fermeture par points séparés de Vicryl 3/0. Pansement compressif.
TDM CERVICO-THORACIOUE
Indication :
Résection récente d'une lésion mandibulaire qui s'est révélée être une métastase d'un carcinome épidermoïde.
1) THORAX:
Il existe plusieurs adénopathies médiastinales de taille variable, principalement en pré-trachéal, et dans la région carinaire. Le ganglion le plus volumineux est en situation pré-trachéale et s'étend sur 27 X 15 mm. Les autres éléments ganglionnaires sont plus petits, de l'ordre de 10 X 6 mm. On ne constate pas de masse médiastinale.
Les coupes basses objectivent une hernie hiatale. Aspect homogène du parenchyme hépatique. -Splenomegalie.
Sur le plan purement pulmonaire, on note une petite bronchectasie basale bilatérale et une discrète accentuation interstitielle. Par contre, il n'existe pas de lésion de type évolutif. Absence de syndrome de masse. Pas d'image nodulaire. Pas de foyer de Pneumopathie. Il n'existe pas non plus d'épanchement pleural Iiquidien ou aérique.
2) TDM CERVICALE :
Sur le plan osseux, on visualise parfaitement la perte de substance post-chirurgicale de la branche horizontale gauche de la mandibule, étendue sur environ 27 mm.
Au niveau du rachis cervical, on retrouve des remaniements arthrosiques. Il s'agit d'abord d'une arthrose C1-C2, puis d'une arthrose intéressant les étages cervicaux C5-C6 et C6-C7. Ces deux derniers étages sont les sièges d'un pincement intersomatique, d'un remaniement des plateaux vertébraux, avec des lacunes géodiques de type arthrosique de part et d'autre des espaces intervertébraux.
La lere vertèbre thoracique est le siège d'un noyau dense ossifiant, intéressant l'hémi-vertèbre gauche, au niveau du corps vertébral, d'environ 12 mm de dimension.
En fenêtre des parties molles, on ne visualise aucune anomalie notable au niveau des voies aériennes supérieures. Absence de lésion pharyngée ou laryngée décelable.
Par contre, il existe plusieurs éléments ganglionnaires de petite taille, de siège jugulo-carotidien, notamment à proximité des bifurcations. Ces ganglions paraissent relativement banaux en imagerie. Leur dimension moyenne est de l'ordre de 11 X 8 mm. On en compte 4 à 5 éléments de chaque côté. Par ailleurs, on ne constate pas de masse tissulaire.
En fenêtre osseuse, on ne constate aucune autre anomalie particulière au niveau de la base du crâne, ou au niveau du massif facial.
Bonne transparence des sinus maxillaires et des cellules mastoïdiennes.
AU TOTAL :
Quelques rares ganglions jugulaires.
Absence de lésion laryngée ou pharyngée.
Il existe également quelques adénopathies médiastinales.
Absence de lésion de type secondaire au niveau des parenchymes pulmonaires, ni au niveau du parenchyme hépatique.
Lundi 22 Mars 2010
Cher Confrère,
Je vois en consultation post opératoire Monsieur L J né le 1937. Comme vous le savez, je l'ai opéré d'une lésion tissulaire mandibulaire gauche. Celle-ci était extrêmement douloureuse et évoluée depuis quelques mois. J'ai réalisé sous anesthésie générale l'exérèse de l'ensemble de la lésion. Il est à noter que cette lésion envahissait les muscles de l'hémi lèvre inférieure gauche et le plancher buccal en arrière. J'avais réalisé par ailleurs une section du nerf V3 qui était complètement englobé dans la tumeur. Malheureusement, le résultat histologique retrouve une métastase d'un carcinome peu différencié présumé épîdermoïde. Je prescris un bilan complémentaire à la recherche d'une lésion épidermoïde qui seraient passé inaperçue. Il est à noter que l'examen de la cavité buccale et cervicale est strictement normal. Je vous tiendrai bien entendu au courant des suites.
IRM LOMBAIRE AVEC IV
Indication :
Radiculalgie du membre inférieur gauche et découvert au scanner d'une masse d'allure secondaire, au niveau de la
3e vertèbre lombaire, arc postérieur gauche.
Résultat :
En Tl, on visualise parfaitement une masse tumorale en iso-signal, par rapport aux muscles. Cette masse est en situation paramédiane gauche, étendue sur 6 cm de hauteur et 3,8 cm d'avant en arrière. Cette lésion est développée à la fois en intra et en extra-canalaire, elle envahit l'arc postérieur gauche de L3. Sa limite antérieure s'arrête au niveau de l'interligne inter-apophysaire gauche L3-L4. En T2, on retrouve la lésion dans les mêmes dimensions. Elle présente un signal hétérogène, légèrement hypo-intense, entourée d'œdème.
On visualise parfaitement les compressions radiculaires gauches sur ces acquisitions T2, qui contrastent bien les structures radiculaires.
Le STIR permet de constater l'existence d'un hyper-signal intéressant la globalité des parties molles postérieures, paravertébrales gauches.
En ce qui concerne les corps vertébraux, on constate uniquement un hyper-signal isolé, en situation inférieure, dans le corps vertébral de L3, étendu sur 7 mm.
Sur les acquisitions axiales, la lésion tumorale est en hyper-signal relatif hétérogène par rapport aux structures musculaires. Elle a détruit presque totalement l'arc postérieur de L3 (il persiste l'articulaire droite et l'extrémité postérieure de l'épineuse). La lésion est développée principalement au sein des muscles para-vertébraux gauches. Par contre, elle comporte également un envahissement canalaire important (comblement presque total du fourreau durai). Noter également une atteinte partielle des zones postérieures des muscles psoas gauches, en hyper-signal hétérogène.
L'injection du produit de contraste s'accompagne rapidement d'un rehaussement hétérogène de la lésion avec des zones de nécrose en hypo-signal persistant.
Par contre, la petite anomalie du corps vertébral ne se rehausse pas.
AU TOTAL :
Importante compression du canal lombaire,par une masse tumorale gauche, tissulaire, hétérogène et rehaussée, envahissant les structures musculaires de voisinage, et surtout le fourreau durai.
A discuter l'éventualité d'un intérêt éventuel d'une biopsie (mais la mandibule a déjà été biopsiée en préopératoire).
Examen du 28/04/2010
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur L J né le 1937
Indication : Patient chez qui a été découvert la métastase rachidienne d'une lésion néoplasique correspondant à un carcinome épidemoïde. Recherche d'une origine oesophagienne. Pas de dysphagie à l'interrogatoire. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale.
Patient en position latérale gauche.
La tolérance est plutôt bonne dès le passage dans l'oesophage supérieur on est contraint d'aspirer une quantité liquide bien clair mais assez abondante.
L'œsophage est normal jusqu'à 36 cm des arcades dentaires où apparaît une lésion d'allure typiquement néoplasique, occupant les 3/4 de la circonférence, peu sténosante, admettant facilement le passage de l'appareil pédiatrique qui est utilisé.
Il s'agit d'une tumeur à la fois bourgeonnante mais extrêmement infiltrante, fragile. Biopsies.
Cette lésion vient jusqu'au contact de la ligne en Z qui est à 40 cm des arcades dentaires.
Endoscopiquement, il est difficile de trancher entre un endo-brachy-œsophage dégénéré et une lésion épidermoïde.
Toutefois, on ne trouve aucune languette saumonée aux pourtours de la
lésion ce qui évoque plutôt une lésion épidermoïde.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal.
L'antre est normal.
Le pylore n'est pas franchi.
AU TOTAL : Lésion néoplasique oesophagienne.
MACROSCOP1E :
7 fragments de 0,2 à 0,3 cm de grand axe sont examinés sur plusieurs de coupe.
HISTOLOGIE :
Quatre de ces fragments sont plus ou moins envahis par une prolifération carcinomateuse organisée en amas ou massifs de cellules souvent d'aspect basaloïde. Elles sont munies par des noyaux volumineux, avec une anisocaryose variable et une chromatine densifiée. L'activité mitotique est faible. Le néoplasme envahit surtout le chorion. Rarement la tumeur est exulcérée. Souvent, en surface, on retrouve un épithélium malpighien mature, non kératinisant.
Les aspects décrits sont peu différenciés, évoquant plutôt une origine malpighienne, à confirmer après examen immuno-histochimique.
CONCLUSION :
Bas œsophage - Biopsies multiples - Carcinome peu différencié en cours d'exploration immuno-histochimique (voir ci-dessus) envahissant quatre des fragments examinés.
CONSULTATION du 04/05/2010 / C, DIGESTIF
MOTIF PRINCIPAL : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Observation médicale
Patient de 72 ans, adressé par le Dr MALAIZE de l'hôpital de Falaise pour prise en charge d'un probable Carcinome oesophagien métastatique.
Ce patient a pour ANTECEDENTS ;
Sur le plan chirugiçal :
- accident du travail au niveau du doigt nécessitant un geste chirurgical.
Sur le plan médical :
- une sciatique hyperalgique en 1975.
Le patient est retraité depuis une dizaine d'années
Il était en excellent état général jusqu'en début d'année où il est découvert initialement une tuméfaction de la mâchoire gauche pour laquelle il a été pris en charge par le Dr S à la Clinique du Parc
Il s'agissait d'une lésion tissulaire mandibulaire gauche, douloureuse, évoluée. Exérèse de la lésion sous anesthésie générale, cette lésion envahissait les muscles de l'hémi lèvre inférieure gauche et le plancher buccal en arrière. Il a été réalisé une section du nerf V3 qui était englobé dans la tumeur.
L'histologie montre qu'il s'agit d'un CARCINOME PEU DIFFERENCIE présumé EPIDERMOIDE.
L'examen ORL ne trouvait pas de lésion primitive.
Le patient a ensuite été hospitalisé fin mars pour un syndrome douloureux rachidien en
recrudescence avec une extension à la face antérieure du membre inférieur gauche.
Il est réalisé un scanner, puis une IRM qui montrent une atteinte de L3 avec lyse costale et l'iRM
montre qu'il existe une épidurite néoplasique avec impression de compression du canal lombaire,
avec une lésion envahissant les structures musculaires de voisinage et surtout le fourreau dural
Cette masse en situation para médiane gauche est étendue sur 6 cm de hauteur et 3,8 cm d'avant en
arrière.
Le patient a été pris en charge dans le service de neurochirurgie mi avril où il a été réalisé une laminectomie.
Le patient est retourné à Falaise le 23 avril.
Je n'ai pas les résultats écrits de l'histologie du CHU : le courrier parle d'un CARCINOME EPIDERMOIDE.
Devant ce bilan de tumeur primitive, il a été réalisé une fibroscopie oesophagienne par le Dr MAUGER alors que le patient ne décrit pas de dysphagie à l'interrogatoire mais il semble qu'il y ait quand même depuis une quinzaine de jours des difficultés à s'alimenter avec des vomissements qui se sont répétés dans la salle d'attente.
La fibroscopie montre que l'oesophage est normal jusqu'à 36 cm où il apparait une tumeur néoplasique occupant les 3/4 de la circonférence non sténosante puisque l'appareil pédiatnque passe facilement.
Cette lésion est étendue jusqu'à la ligne en Z qui est â 40 cm, bourgeonnante et très fragile II est réalisé des biopsies dont nous allons récupérer les résultats.
Actuellement, le patient est hospitalisé à l'hôpital de Falaise, il a pu reprendre la marche avec aide et avec un corset II semble que les douleurs soient contrôlées avec le SKENAN, l'ORAMORPH, le PARACETAMOL, le NEURONTIN et le Bl PROFENID. Il a été réalisé par ailleurs une perfusion d'AREDIA le 3 mai
Synthèse :
Chez ce patient de 73 ans, on retient un CARCINOME du bas oesophage pour lequel on attend l'histologie mais vraisemblablement EPIDERMOIDE avec une métastase maxillaire gauche et une métastase rachidienne de L3 traitée par laminectomie.
Je n'ai pas retrouvé dans le dossier un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour le bilan de ce Carcinome Epidermoïde de l'oesophage. Y a t il des métastases hépatiques ou pulmonaires ? Ceci est important à savoir avant la décision de prise en charge thérapeutique.
Nous allons donc discuter par contre rapidement en RCP de la radiothérapie réalisée sur L3 et voir ce qu'il est important de réaliser au niveau de la mâchoire gauche en sachant que ce jour, à l'examen clinique, il existe une voussure à l'endroit où le patient a été prise en charge.
COMPTE RENDU RCP du 04/05/2010 / COMITE RCP
Compte-Rendu de la RCP
Résumé :
CR de Proposition : Egalement présents : . Accord pour radiothérapie 40 Gy sur L3 en 8 fractions
Compléter le bilan par un scanner thoraco abdomtno-pelvien et cervical pour avoir le bilan de la lésion oesophagienne et de la lésion mandibulaire pour préciser la conduite thérapeutique à tenir.
Compte-Rendu de la RCP
Résumé :
CR de Proposition :. Accord pour radiothérapie 40 Gy sur L3 en 8 fractions
Compléter le bilan par un scanner thoraco abdomtno-pelvien et cervical pour avoir le bilan de la lésion oesophagienne et de la lésion mandibulaire pour préciser la conduite thérapeutique à tenir.
Tomographie par Emission de Positons au 18 fluoro-déoxyglucose (T.E.P.)
Indication:
Recherche de primitif devant une métastase mandibulaire gauche réséquée en février dernier.
L'examen histologique de la pièce opératoire a conclu à un carcinome peu différencié.
Les examens d'imagerie conventionnels à la recherche d'un primitif ont révélé une lésion de L3 opérée en avril dernier.
Technique:
TEP / TDM Biograph 6 Siemens TrueV-HD Siemens
TEP: acquisition 63 mn après l'injection du traceur, images d'émission en mode 3 D, avec 5 + 1 positions de lit.
TDM: acquisition hélicoïdale de repérage. CTDI: 5.34 + 7.39 mGy DLP: 451 +■
173 mGy x cm
Glycémie capillaire: 1.29 g/1
Résultats:
- A l'étage abdominal, on met en évidence un hypermétabolisme intense (SUV max = 20) au niveau du cardia.
On visualise par ailleurs l'élimination urinaire physiologique du traceur avec un rein droit hypertrophique et un rein gauche atrophié, non fonctionnel.
On visualise également plusieurs artefacts de fixation digestive.
- A l'étage osseux, on retrouve la séquelle de la laminectomie en L3 et L4, ainsi que la lyse de L3, s'étendant jusqu'au corps vertébral, plus particulièrement à gauche. On note également un foyer hypermétabolique de la branche ischio pubienne gauche s'étendant jusqu'à l'arrière fond cotyloïdien gauche, en regard d'une lyse osseuse.
Conclusion:
Examen mettant en évidence un probable primitif du sphincter oesophagien inférieur associé à des lésions secondaires osseuses du bassin et du rachis lombaire. Les différentes hyperactivités décrites en région médiastinale sont peu suspectes.