Compte-rendu de la coloscopie/NL de Mademoiselle L A née le 1990
Examen du 12/10/2010
Indication : Patiente vue en mai 2010 pour une fissure anale qui avait bien répondu au traitement local.
La symptomatologie actuelle évoque une colopathie fonctionnelle avec flatulences, météorisme abdominal, douleurs de siège variable, 3 à 4 selles quotidiennes. Météorisme abdominal à l'examen clinique. Anémie à 10,7 g de type microcytaire et hypochrome et surtout 518 000 plaquettes et un fibrinogène augment é témoin d'un syndrome inflammatoire pouvant entrer dans le cadre d'une MICI. Recherche d'une MICI. CRP à 43 et VS à 76 le 25/09/2010. Coloscopie et fibroscopie.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie. Examen réalisé en décubitus dorsal.L'endoscope adulte étant bloqué environ 3 à 4 cm en amont de la valvule. Des biopsies sont réalisées (pot №1) sur ces images qui évoquent quand même un lymphome.
Au retrait de l'appareil, on réalise des biopsies étagées sur une muqueuse colique qui est strictement normale (pot №2) jusqu'à la jonction recto-sigmoïdiennc où il existe une zone ayant perdu sa souplesse biopsies (pot №3). Là non plus il n'est pas noté d'ulcération aphtoïde ou d'ulcération plus creusante mais un aspect figé de la paroi qui est un peu irrégulière. Le rectum est normal.
Au total:
Confirmation d'une pathologie intéressant l'iléon et la valvule iléo-caecale d'une part et la jonction recto-sigmoïdienne d'autre part. Ces deux localisations différentes évoquant quand même le diagnostic de maladie de Crohn, réserve faite d'un possible lymphome.
Il est proposé un antéro-scanner avant de débuter tout traitement à la recherche essentielle d'autres atteintes du grêle d'une part et d'adénopathies profondes d'autre part.
MACROSCOPIE :
1°) 5 fragments de 0,2 à 0,6 cm.
2°) 5 fragments de 0,2 à 0,3 cm.
3°) 3 fragments de 0,3 cm.
La totalité de ces prises biopsiques a été incluse en paraffine et des plans de coupe étages ont été réalisés sur chacun des sites biopsiques.
HISTOLOGIE :
1°) On retrouve une muqueuse iléale bien différenciée et bien conservée. Le chorion est modérément congestif et très faiblement inflammatoire.
Il n'existe aucune désorganisation architecturale, dédifférenciation épithéliale ou atypie cytonucléaire décelable.
2°) Sur ces différents prélèvements coliques on retrouve toujours une muqueuse conservée et dépourvue d'anomalie architectural ou d'atypie cytonucléaire. Le chorion est assez modérément infiltré d'éléments Iymphocytaires de petite taille ne gagnant qu'exceptionnellement le pourtour de quelques collets glandulaires et ne réalisant jamais de lésion lympho-épithéliale.
Cet infiltrat lymphocytaire modéré se retrouve de manière diffuse, jamais nodulaire ou folliculaire.
Une étude immuno-histochimique complémentaire à l'aide des anticorps anti-CD3 et anti-CD20 a confirmé la
répartition homogène et bigarrée des deux lignées Iymphocytaires.
La muscularis mucosa; analysable n'est que très modestement intéressée par l'infiltrât lymphoïde,
3°) Sur ces prises biopsiques sigmoïdiennes, il n'existe pas d'anomalie architecturale ou cytonucléaire. La muqueuse colique n'est que très modérément congestive ou réactionnelle, toujours indemne d'exulcération ou de zone de dédifférenciation.
Absence de signes histologiques de malignité ou d'inflammation spécifique dans ce matériel.
CONCLUSION :
l °) Iléon - Biopsies -
Absence d'anomalie histologique significative.
2°) Colon droit et valvule - Biopsies multiples et étagées - Modeste infiltrât lymphocytaire polymorphe et diffus dépourvu de spécificité sur ces prélèvements. Absence d'anomalie epitheliale ou de lésion inflammatoire spécifique.
3°) Sigmoïde - Biopsies - Absence d'anomalie histologique significative dans les limites du matériel analysé.
Entéroscanner
Entéroscanner temps tardif
Falaise, le mardi 19 octobre 2010
INTERVENTION Jeune fille d'une vingtaine d'années présentant un épaississement avec rétrécissement de la dernière anse iléale. Des prélèvements biopsiques effectués par coloscopie ne confirment pas un Crohn.
DECISION POUR RESECTION ET ANAPATH AFIN D'ELIMINER UN EVENTUEL LYMPHOME.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale.
Incision première en sous-costal gauche. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Confection d'un pneumopéritoine de 2,9 litres. Mise en place de l'optique par une incision para-ombilicale gauche, une 3emc incision de 5/5 au niveau de la fosse iliaque gauche.
Patiente mise en Trendelenburg et roulis gauche.
L'exploration montre que le caecum et la dernière anse iléale sont complètement incarcérés dans le petit bassin.
L'exploration, après avoir mis 2 pinces atraumatiques montre un plastron dû probablement à une perforation bouchée de la dernière anse iléale d'un côté dans l'annexe droite, la face postérieure de l'utérus et le sigmoïde. L'adhésiolyse est plus que difficile faite d'abord à l'aqua-dissection, d'abord aux ciseaux coagulateurs avec le risque surtout de perforation de sigmoïde. Après plusieurs tentatives, on arrive à cliver l'utérus, l'annexe ainsi que la dernière anse iléale ; cette dernière est épaisse, inflammatoire ainsi que le caecum. On effectue une décollement pariéto-colique droit à minima. On libère l'iléon terminal, ensuite, par une petite incision type Mac Burney horizontal on extrait un caecum et un iléon qui sont inflammatoires et pseudo-tumoraux. On effectue une résection emportant la dernière anse iléale ainsi que le csecum. L'hémostase des vaisseaux du mésentère sont faites par des ligatures au Vicryl 0/0. Prélèvement en même temps que la pièce de gros ganglions inflammatoires. Une fois la résection effectuée,
l'anastomose ilio-colique est faite en termino-latéral par un coup de PCEEA 28, terminalisée par un coup de TA 60. Enfouissement de l'anastomose ainsi que la suture latérale du caecum par des surjets au Vicryl 3/0. Fermeture du mésentère par un surjet au Vicryl 0/0. On réintègre le grêle et le caecum et on ferme le Mac Burney en 3 plans.
On repart sous coelio. On effectue une toilette péritonéale complète au sérum chaud et on ferme les différentes incisions plan par plan sans drainage.
Répondu le 28 10 2010
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
l)Colectomie droite :
Pièce comportant 11 cm de colon et 1 cm de dernière anse grêle avec un appendice de 4 cm de long et 1 cm de diamètre.
On observe une zone colique circonferentielle de / cm de long à partir de la valvule de Bauhin montrant une muqueuse ulcérée mamelonnée. Les lésions s'étendent à la première anse grêle qui présente une muqueuse granitée rainurée.
Histologiquement, on observe dans la zone pathologique une atteinte de toutes les tuniques coliques avec des ulcérations de la muqueuse et de la sous-muqueuse et des ulcérations transfissuraires allant |usqu'à la musculeuse. Ailleurs la muqueuse est remaniée avec des glandes flexueuses irrégulières bordées d'un revêtement cylindrique mucosécrétant ou régénératif. Le chonon est élargi par un intiltrat lymphoplasmocytaire avec des polynucléaires
La musculeuse montre un intiltrat de lymphohistiocytaires dissociés. La sous-muqueuse est épaissie par une fibrose avec un intiltrat inflammatoire lymphocytaire réalisant quelques nodules lvmphoïdes. On note des dépôts fibrino-leucocytaires sur la séreuse. Au sein de la sous-muqueuse et de la musculeuse on note quelcjues granulomes formés de cellules macrophagiques épithélioïdes avec des cellules géantes.
La muqueuse iléale et de la valvule de Bauhin à un aspect assez semblable et on note une tibrose inflammatoire s'étendant dans le mésocolon et le mésentère adjacent. Les limites de section coliques et iléales passent en tissu sain.
L'appendice présente également une paroi épaissie sur toute ses tuniques avec des ulcérations, un
infiltrât inflammatoire et des dépots fibnno-leucocytaires sur la séreuse.
Les ganglions sont hyperplasiques ou congestifs.
Un tel aspect correspond à une maladie de Crohn iléo colique.
2) Collerettes anastomotiques :
Histologiquement, le prélèvement intéresse de la paroi grêlique et colique sans anomalie.
Falaise le mercredi 03 novembre 2010
Je viens de revoir Mademoiselle L A née le
1990 et la pièce opératoire montre qu'il s'agit d'une maladie de
Crohn dans une forme perforée.
L'attitude actuellement recommandée est la suivante :
-en cas de forme menant à la chirurgie d'emblée et en l'absence de
perforation, il n'y a pas de traitement à prévoir mais simplement un
contrôle endoscopique à 6 mois
-en cas de perforation, il convient de débuter le traitement par IMUREL avec un contrôle endoscopique à 6 mois
Nous sommes donc dans ce deuxième cas de figure et il convient de proposer un traitement par IMUREL avec 2,5 mg/kg soit 2,5 cp d'IMUREL/j.
Mademoiselle L n'a pas de désir de grossesse. Contraception effective.
Je te remercie d'initier le traitement dès que cela sera possible. En effet, j'étais sur le point de faire l'ordonnance mais la jeune fille m'apprend qu'elle a des douleurs. Il existe en fait un abcès de paroi. Je demande au Dr SLEIMAN de la voir pour contrôler cette situation.
Merci en outre d'assurer une surveillance biologique hebdomadaire de la lipase et de la numération formule sanguine.