COLOSCOPIE DOUBLE BALLON
Date de l'examen : 18/03/2009
NOM, Prénom : B F Né(e) le : 1940
Motif de l'endoscopie et données radiologiques : Epaississement du bas-fond caecal a scanner chez une patiente immuno-déprimée (Méthotrexates et corticoïdes pot polyarthrite rhumatoïde. 1ère coloscopie ayant évoqué une lésion tumorale mais histologie négative).
Endoscope : Colo double ballon
Préparation du malade :De qualité moyenne avec nombreux résidus sur l'ensemble du cadre
colique
TR : N
ANUS : N
RECTUM : N
JONCTION RECTO-SIGMOIDIENNE : N
SIGMOÏDE : N. Début de la procédure en double ballon
CÔLON GAUCHE : N
ANGLE GAUCHE : Un petit polype laissé en place de 3mm
COLON TRANSVERSE : N
ANGLE DROIT : N
CÔLON DROIT : N
CAECUM : Présence de 2 ulcérations recouvertes de fausse membrane. Ulcération
discrètement surrélevées n'évoquant pas une orgine tumorale mais plutôt une pathologie
infectieuse ou ischémique. Biopsies réalisées
VALVULE ILEO CAECALE :N
ILEON : Exploré sur 10cm sans anomalie
CONCLUSION :Ulcérations du bas-fond caecal évocatrices d'une origine infectieuse ou ischémique. Prélèvements histologiques et virologiques réalisés.
Dr M. FREDERIC
Vandoeuvre, le 30 mars 2009
Comme convenu ta patiente Mme B F, née le 1940, a donc été hospitalisée dans le service du 17 au 21/03/09 pour la réalisation d'une coloscopie double ballon.
Je rappelle l'histoire clinique de cette patiente qui donc été récemment hospitalisée dans votre service pour un tassement de D9. Il s'agit d'une patiente présentant une polyarthrite rhumatoïde séronégative traitée par Méthotrexate par voie sous-cutanée et corticoïdes chez qui, dans le cadre du bilan de ce tassement vertébral, vous avez mis en évidence un épaississement du bas-fond caecal.
Une première coloscopie avait évoqué une étiologie néoplasique. Cependant, l'histologie était négative. La patiente nous était donc adressée pour réalisation d'une coloscopie double ballon.
Sur le plan digestif, la patiente signale une accélération du transit fait de 3 à 4 selles liquides par jour, sans émission glaireuse ni sanglante. Il n'y a pas d'altération de l'état général. On retrouve à la palpation une sensibilité de l'hypochondre droit sans masse anormale palpable. Le poids est à 68kg pour lm54. La patiente est apyrétique.
Son traitement actuel associe LANTUS 8U le soir, NEBILOX 5mg 1-0-1, COVERSYL 4mg 1-0-0, KARDEGIC 160 1/j interrompu en vue de la coloscopie, PARIET 20 0-0-1, NOVONORM 2mg 1-1-0, ACTONEL 35 une fois par semaine, SKENAN LP 40 1-0-4, ACTISKENAN lOmg à la demande, CACIT D3 lOOOmg 1/j, PREDNISONE 5mg lcpl/2.
Sur le plan biologique, la numération formule sanguine à l'entrée révèle un taux d'hémoglobine à 12,2g/dL, une leucocytose normale avec lymphopénie à 690 éléments/mm3. Il existe un syndrome inflammatoire modéré avec PCR à 13,8mg/L, la VS est à 60-95. Il existe une hyperalpha 2 globulinémie à l'électrophorèse des protéines. Le bilan hépatique révèle l'existence d'une cholestase anictérique avec des gamma GT à 200U/L, une cytolyse modérée avec des ALAT à 47U/L dans le contexte de prise de Méthotrextate. Les dosages des marqueurs tumoraux ACE et CA 19,9 sont négatifs.
Nous avons donc réalisé une coloscopie en double ballon qui a permis de mettre en évidence l'existence de 2 ulcérations du bas-fond caeca\. Ces ulcérations sont très discrètement surrélevées et n'évoquent de prime abord pas une origine tumorale mais plutôt une pathologie infectieuse. L'iléon est exploré sur 10cm sans anomalie.
Compte tenu de l'immunodépression connue chez cette patiente, nous faisons réaliser une PCR du CMV sur la biopsie colique qui va s'avérer positive. La PCR dans le sang du CMV est par contre négative. Dans le contexte de l'immunosuppression nous instaurons donc un traitement par ROVALCYTE à la dose de 900mg 2x/j pour une durée de 3 semaines.
Sur le plan histologique, les biopsies concluent à une colite subaiguë modérée non spécifique avec ulcérations focales. Il n'est observé aucun caractère atypique. La tolérance du traitement s'avère satisfaisante avec un contrôle 4 jours de la fonction rénale après l'instauration du traitement, sans anomalie.
Nous portons donc le diagnostic de colite à CMV chez une patiente immunosupprimée et remettons donc la patiente à tes bons soins.
Le traitement à la sortie était inchangé en-dehors de l'adjonction de ROVALCYTE pour une durée de 3 semaines.