OESO-GASTRO-DUODENOSCOPlE
Date de l'examen : 12/08/2009
NOM, Prénom : S H Né(e) le : 1936
Motif de l'endoscopie : patiente présentant une fistule oesophagomédiastinale responsable de la constitution d'une poche abcédée au niveau du médiastin postérieur. Malgré une excision oesophagienne et une tentative de cicatrisation dirigée, cette fistule persiste. Décision de poser une prothèse couverte pour shunter cette fistule.
OESOPHAGE :
A 25 cm des arcades dentaires, sténose fibreuse annulaire de la lumière oesophagienne, le muqueuse présentant un aspect normal à ce niveau. Cette sténose n'admet pas le passage de l'endoscope utilisé (9,5 mm). A travers l'orifice de sténose, on observe la présence d'une sonde nasogastrique repliée dans la lumière oesophagienne qui après avis du Professeur GSROSDIDIER doit correspondre au drain thoracique mis en place dans la collection médiastinale. En accord avec lui, ce drain est retiré de quelques centimètres et repositionné dans la poche médiastinale.
Ensuite, il est possible d'introduire sous contrôle scopique un fil guide dans la lumière oesophagienne jusqu'au niveau de l'estomac et de réaliser une dilatation de la sténose médio-oesophagienne à 10 puis 11 mm de diamètre au ballon hydrostatique. Après cette dilatation, le passage de l'endoscope est possible. On observe alors l'orifice de la fistule qui mesure environ 3 cm de diamètre. Cathétérisme de l'oesophage inférieui avec l'endoscope. A 37 cm des arcades dentaires, on retrouve une zone rétrécie recouverte de muqueuse normale correspondant au cardia et au reliquat de l'agraphagc oesophagien, réalisé précédemment. Néanmois, le passage de l'endoscope à ce niveau es1 facile et il est possible d'examiner l'estomac où l'on retrouve la gastrostomie en place On laisse en place le fil guide et on retire l'appareil. Sur le fil guide est introduite une prothèse HANAROSTENT couverte d'une longueur totale de 11 cm, longueur utile de 1 cm. Cette prothèse est déployée au niveau de l'oesophage moyen et inférieur, la collerette supérieure se situant, lors du contrôle endoscopique en fin d'examen, à 21 cr des arcades dentaires. A travers la prothèse, on peut constater que l'orifice de fistul est couvert par la prothèse. Il n'est pas procédé à une inspection du pôle distal de I prothèse afin de ne pas la mobiliser avec l'endoscope, poussé à travers elle.
CONCLUSION : mise en place d'une prothèse métallique couverte pour traitement d'un fistule oesophagomédiastinale.
Dr Michel DELVAUX
OESOPHAGOSCOPIE
Date de l'examen : 13/11/2009
Motif de l'endoscopie : Patiente opérée pour cancer du poumon. Nécrose oesophagiens avec fistule médiaastinale. Mise en place il y a environ 4 mois d'une prothèse couverte ai niveau de l'oesophage supérieur, recouvrant le trajet fistuleux. Diminution de la taille de l'abcès médiastinal. Récemment, vomissements lors d'une alimentation liquide.
Progression jusqu'au niveau de l'oesophage inférieur.
OESOPHAGE : Prothèse en place, assez bien adaptée aux parois oesophagiennes, même s'il subsiste un espace libre sur le bord postérieur. Retrait de la prothèse. Après le retrait de la prothèse on examine l'oesophage. On retrouve l'orifice oesophagien du trajet fistuleux qui mesure actuellement environ 1,5cm. Ce trajet fistuleux se situe à 29cm des arcades dentaires.
Au niveau de l'oesophage inférieur, à 33cm des arcades dentaires, il existe une sténose annulaire recouverte de muqueuse saine. La lumière oesophagienne à ce niveau est bien repérée mais il est impossible de franchir cette zone avec l'endoscope utilisé dont le diamètre est de 9,5mm.
CONCLUSION : Retrait de la prothèse. Persistance d'une fistule au niveau de l'oesophage moyen et sténose probablement en rapport avec l'agrafage oesophagien, situé à 33cm des arcades dentaires. On pourrait envisager une dilatation de cette sténose si la fistule est actuellement obturée.
OESO-GASTRO-DUODENOSCOPIE
Date de l'examen : 27/01/2010
Motif de l'endoscopie : Dysphagie et troubles de la déglutition chez une patiente opérée à plusieurs reprises pour un cancer pulmonaire et dans les suites d'une intervention, constitution d'une fistule oesophagienne traitée par prothèse. Après retrait de celle-ci, l'alimentation était correcte mais actuellement, les capacités d'alimentation de la patiente se sont dégradées. Scanner mettant en évidence une subténose engainée d'un tissu fibreux au niveau de l'oesophage inférieur.
Progression jusqu'au niveau de l'oesophage moyen à 30cm, où la progression est arrêtée par une sténose annulaire.
OESOPHAGE : Pas de stase alimentaire. Il faut remarquer que l'oesophage supérieur et l'oesophage moyen sont parfaitement akinétiques, sans péristaltisme, ce qui peut contribuer aux difficultés de déglutition de la patiente. A 25-26 cm des arcades dentaires, on retrouve l'orifice de fistule qui a un diamètre d'environ 1cm actuellement, sans écoulement. Deux cm plus bas, présence d'un petit orifice borgne. A 30 cm, sténose annulaire d'allure membraneuse et fixée n'admettant pas le passage de l'endoscope de 9,5 mm. Mise en place d'un ballon de dilatation sur fil-guide et dilatation pendant 1,5 mn à 10 mm. Le contrôle endoscopique après retrait du ballon montre que le diaphragme muqueux a été ouvert par la dilatation, sans modification du calibre des parois fibreuses de l'oesophage.
CONCLUSION : Dilatation pendant 1,5 mn à 10 mm d'une sténose annulaire apparaissant en partie constituée par un diaphragme muqueux qui a été rompu par la dilatation.
Vandoeuvre, le 6 février 2010
Ta patiente, Madame H S, née le 30 Juillet 1936, a brièvement séjourné dans le service, le 27 Janvier 2010 pour la réalisation d'une endoscopie oesophagienne de contrôle. Je ne reviendrai pas sur les antécédents de Madame S que tu connais bien. Actuellement, l'état général est affecté par une dysphagie qui s'est majorée et qui impose une alimentation semi-liquide.
Nous avions convenu de réaliser une oesophagoscopie en vue de dilater une éventuelle sténose du bas oesophage, bien que le scanner que tu avais fait réaliser avant l'endoscopie ne retrouve qu'un épaississement fibreux au niveau de ce bas-oesophage, sans fistule et avec un calibre relativement conservé de la lumière oesophagienne.
A l'endoscopie, je retrouvais comme je te l'ai indiqué une sténose située à 30 cm des arcades dentaires et constituée en partie d'un diaphragme muqueux que j'ai pu rompre par la dilatation que j'ai réalisée au cours de l'examen. Par contre, il susbsistait en fin d'examen un engainement fibreux du bas-oesophage, séquellaire des différentes interventions chirurgicales et de la médiastinite due à la fistule, qui est aujourd'hui borgne. L'orifice de la fistule est actuellement borgne et situé environ 4cm au-dessus de cette sténose.
Enfin, il faut également tenir compte de l'absence de péristaltisme au niveau de l'oesophage supérieur et moyen qui est dilaté comme le montre le scanner. Cette absence de péristaltisme peut également s'expliquer la l'importante fibrose médiastinale.
Il y a donc peu de solutions endoscopiques à proposer, une prothèse n'étant pas envisageable dans la mesure où elle serait responsable d'un reflux gastro-oesophagien qui aggraverait la symptomatologie. Aucun traitement médical ne me paraît d'autre part susceptible d'améliorer les troubles de la motricité oesophagienne constatés chez ta patiente.