Vandoeuvre, le 9 janvier 2009
Comme convenu votre patiente Madame P A, née le 1968, a donc été hospitalisée dans notre service le 21 novembre 2008 pour la réalisation d'une exploration de l'intestin grêle par vidéo capsule.
L'examen est motivé par l'existence d'une anémie ferriprive ancienne pour laquelle les précédentes explorations endoscopiques datant de 2006, coloscopie et gastroscopie, s'étaient avérées normales. Il existait par ailleurs chez cette patiente une hyperménorrhée pouvant expliquer une partie de la carence martiale.
Actuellement la patiente n'a aucune doléance digestive, elle est en parfait état général. On retrouve à l'interrogatoire l'existence de douleurs abdominales atypiques de siège péri-ombilical ainsi qu'un pyrosis. Sur le plan biologique, actuellement le taux d'hémoglobine est à 10 g /dL, anémie toujours microcytaire avec un VôM à 74,9 fL, le bilan martial est toujours en faveur d'une déperdition avec un coefficient de saturation de la transferrine effondré à 6 %, une ferritine à 6,8 et des récepteurs solubles à 2,88 mg/L Le dosage pondéral des immunoglobulines est normal. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire, la recherche des anticorps de la maladie coeliaque est négative.
La patiente a donc bénéficié d'un entéroscanner qui n'a mis en évidence aucune lésion digestive suspecte aucune anomalie hépato-splénique ni aucune adénopathie profonde. La vidéo capsule a par contre mis en évidence l'existence de multiples polypes lymphoïdes jéjunaux isolés ou en grappe avec une image de compression au niveau de l'iléon proximal. Ceci doit donc justifier la réalisation d'un complément d'exploration par entéroscopie pour prélèvement histologique. La patiente va être convoquée dans le service le 4 février 2009 pour la réalisation d'une entéroscopie par voie haute dans ce but. La patiente a donc été informée de cette hospitalisation lors de la consultation du 22/12/2008.
ENTÉROSCOPIE TOTALE VOIE HAUTE
Date de l'examen : 04/02/2009
Motif de l'endoscopie et données radiologiques : Anémie ferriprive persistante chez une malade présentant une maladie coeliaque. Capsule endoscopique mettant en évidence un aspect nodulaire au niveau du jéjunum distal.
Progression jusqu'au niveau de l'iléon moyen
OESOPHAGE : N
ESTOMAC : N
PYLORE : Franchi
BULBE :N
Dl - D2 - D3 - D4 :N.
Pas de signe de maladie coeliaque
ANGLE DE TREITZ : Franchi
JEJUNUM : Dès le jéjunum proximal, on retrouve plusieurs plages de muqueuse nodulaire ces nodules d'un diamètre de 3 à 4mm apparaissant blanchâtres, visibles par grappes dan: des portions de muqueuses relativement limitées. Biopsies classiques et pour étude des populations lymphocytaires sur azote.
On retrouve dans la partie distale un aspect plus caractéristique de maladie coeliaque avec à nouveau des plages nodulaires qui sont biopsiées.
ILEON : On progresse jusqu'au niveau de l'iléon moyen. A ce niveau, on retrouve les mêmes lésions qu'au niveau du jéjunum et il faut remarquer une jéjunisation tout à faii caractéristique de l'iléon avec un aspect de maladie coeliaque encore évolutive avec des encoches et une muqueuse succulente. Nouvelles biopsies.
CONCLUSION :Lésions de maladie coeliaque principalement au niveau du jéjunum distal e1 de l'iléon avec plusieurs plages de muqueuse nodulaire blanchâtre.
Vandoeuvre, le 11 février 2009
Votre patiente Mme P A, née le 1968, est revenue dans le service les 3 et 4/02/09 pour la réalisation d'une entéroscopie, dans le bilan de lésions polypoïdes jéjunales observées lors de l'examen par la capsule endoscopique.
Rappelons que cette patiente nous avait été initialement confiée pour le bilan d'une anémie ferriprive associée à des douleurs abdominales. Il existait des ménorragies qui pouvaient partiellement expliquer cette anémie ferriprive. En 2006, un premier bilan endoscopique s'était révélé normal.
Au cours d'une première hospitalisation, nous avions réalisé un entéroscanner et surtout un examen de l'intestin grêle par vidéo-capsule qui avait permis de mettre en évidence de multiples formations polypoïdes au niveau du jéjunum. C'est pour compléter le bilan de ces lésions et en obtenir les biopsies qu'était réalisée l'entéroscopie.
Actuellement, la patiente décrit quelques douleurs abdominales, peu intenses et par ailleurs un problème de constipation ancien. L'abdomen est souple et non douloureux à la palpation. L'état général est conservé avec un poids de 85kg pour lm76.
Le bilan biologique retrouve toujours une anémie marquée à 9,g/dL, très microcytaire (VSM à 67fL). Il n'y a pas de syndrome inflammatoire. Le bilan du fer montre une hyposidérémie nette à 0,17mg/L (valeurs normales 0,50 à l,70mg/L) et surtout une augmentation très nette des récepteurs solubles de la transferrine à 4,46mg/L, témoignant d'une spoliation. Le dosage pondéral des immunoglobulines est normal. L'haptoglobine est normale, écartant l'hypothèse d'une hémolyse.
L'entéroscopie a pu progresser jusqu'au niveau du jéjunum moyen, retrouvant à plusieurs reprises des lésions nodulaires, blanchâtres, des plages ulcérées et dans l'ensemble, une jéjunisation de l'iléon avec une muqueuse présentant un aspect caractéristique de maladie coeliaque au niveau de l'iléon proximal.
Au total, le bilan réalisé jusqu'à présent chez votre patiente Mme P met en évidence au niveau du jéjunum et de l'iléon des lésions nodulaires, ulcérées et un aspect général de la muqueuse compatible avec le diagnostic de maladie coeliaque, au stade de jéjunite ulcéreuse, principalement au niveau du jéjunum distal et de l'iléon.
Bien entendu, les conséquences cliniques de ces constatations sont importantes et vont être précisées par les biopsies que nous avons réalisées. D'autre part, nous sommes en attente de la sérologie de la maladie coeliaque dont les résultats ne nous sont pas encore parvenus.
Nous avons donc autorisé Mme P à regagner son domicile et nous la reverrons très prochainement en consultation pour lui communiquer l'ensemble des résultats et le diagnostic retenu à partir de ceux-ci.
ENTÉROSCOPIE TOTALE VOIE HAUTE NOM
Date de l'examen : 27/05/2009
Motif de l'endoscopie et données radiologiques : Contrôle d'un aspect d'hyperplasie nodulaire lymphoïde intestinale. Patiente par ailleurs suivie pour une carence martiale. Pa d'autre symptôme digestif.
OESOPHAGE : N
ESTOMAC : N
PYLORE : N
BULBE :N
Dl - D2 - D3 - D4 : Papille saillante bien visible mais non tumorale
ANGLE DE TREITZ : N. Début de la procédure en double ballon.
JEJUNUM : Au niveau moyen, on visualise plusieurs plages nodulaires polypoïdes qui fon l'objet de biopsies en 2 sites pour histologie, immuno-histochimie et phénotypage.
ILEON: Non exploré
CONCLUSION : Aspect nodulaire au niveau du jéjunum. Voir histologie.
Vandoeuvre, le 17 juin 2009
Comme convenu, votre patiente, Madame A P, née le 1968, a été hospitalisée dans le service du 26 au 27/05/2009 pour la réalisation d'une entéroscopie double ballon par voie haute pour réalisation d'un contrôle histologique sur un aspect endoscopique d'hyperplasie nodulaire lymphoïde intestinale. Cet aspect avait été révélé par l'existence d'une anémie ferriprive. La patiente a bénéficié entre temps de perfusions de VENOFER qui ont corrigé partiellement le taux d'hémoglobine.
Sur le plan clinique, la patiente est actuellement asymptomatique. Son état général est parfaitement conservé. Les aires ganglionnaires périphériques sont libres. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale.
Sur le plan biologique, on retrouve toujours une anémie à 11,4 g/dL. Il s'agit d'une anémie toujours microcytaire avec un V6M à 73,7 fL, la leucocytose est normale. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire. La VS est à 13/30. Les récepteurs solubles de la transferrine sont encore élevés à 2,54 mg/L. L'électrophorèse des protéines est normale.
Nous avons réalisé chez cette patiente une entéroscopie double ballon par voie haute. Cet examen permet de retrouver une région papillaire saillante au niveau du deuxième duodénum non tumorale. Nous avons ensuite exploré l'intestin grêle jusqu'au jéjunum moyen où l'on visualise plusieurs plages nodulaires polypoïdes qui font l'objet de biopsies en deux sites pour analyse histologique. L'analyse histologique vient de nous parvenir et met en évidence l'existence d'une infiltration focale par un lymphome B à petites cellules BCL2+, respectant le revêtement entérocytaire. L'aspect pourrait être compatible avec un lymphome B de type Malt. Le morpho TEP a retrouvé un petit foyer hypermétabolique au niveau de la paroi duodénale qui devra faire l'objet de nouvelles biopsies.
Parallèlement, compte tenu de l'aspect histologique de ce lymphome, il est impératif de s'assurer du statut Helicobacter pylori de Madame P, raison pour laquelle Madame P va être reconvoquée dans le service pour la réalisation d'une gastroscopie avec biopsies duodénales et gastriques. Il sera réalisé lors de cette anesthésie une PBO et nous programmerons un contrôle du scanner thoraco-abdominal chez Madame P A. Un avis a d'ores et déjà été demandé auprès du Professeur FEUGIER qui doit voir prochainement la patiente en consultation afin de décider de l'option thérapeutique à retenir chez cette patiente.
OESO-GASTRO-DUODENOSCOPIE
Date de l'examen : 30/06/2009
Motif de l'endoscopie : patiente présentant un lymphome B à localisation jéjunale à petites cellules. Origine dans le cadre d'un lymphome de Malt ? Bilan d'extension.
OESOPHAGE : N
ESTOMAC :
LAC MUQUEUX : clair
GROSSE TUBEROSITE : N
CORPS GASTRIQUE : N. Biopsies pour histologie (flacon 6) en muqueuse normale pour recherche notamment d'Helicobacter pylori.
ANGULUS : N
ANTRE : N en dehors d'un érythème banal péri-pylorique. Biopsies (flacon 5) pour recherche notamment d'Helicobacter pylori.
PYLORE : N, franchi
BULBE : N
CADRE DUODENAL : Dl : N - genu superius : franchi. Au niveau de la région papillaire de part et d'autre du frein de la papille, on retrouve un aspect nodulaire similaire à celui constaté au niveau du jéjunum tout à fait évocateur d'une localisation du lymphome. Biopsies (flacon 7) en histologie FORMOL + immunophénotypage azote - D3 : N. Biopsies (flacon 4) pour histologie FORMOL + azote et pour recherche de Campylobacter jejuni, prélèvement adressé en Bactériologie.
CONCLUSION : aspect évocateur d'une petite nappe lymphomateuse dans la région papillaire. Histologie réalisée. Cette infiltration apparaît tout à fait minime, se présentant sous forme de petits nodules blanchâtres occupant au total un diamètre de 5 mm. Voir prélèvement histologique réalisé.
COLOSCOPIE
Date de l'examen : 30/06/2009
Motif de l'endoscopie et données radiologiques : patiente présentant un lymphome B à localisation jéjunale à petites cellules. Origine dans le cadre d'un lymphome de Malt Bilan d'extension.
Préparation du malade : préparation de qualité moyenne avec résidus solides non totalement aspirables.
INSPECTION : N
TR : N
ANUS : N
RECTUM : N
JONCTION RECTO-SIGMOIDIENNE : N
SIGMOÏDE : N
COLON GAUCHE : N. Biopsies pour histologie et immunophénotypage (flacon 3).
ANGLE GAUCHE : N
COLON TRANSVERSE : N
ANGLE DROIT : N
____
COLON DROIT : N. Biopsies pour histologie et immunophénotypage (flacon 2). Muqueus endoscopiquement saine.
CAECUM :
VALVULE ILEO CAECALE : N, aisément cathétérisée mais uniquement sur 6 cm.
ILEON : dernière anse : N. Biopsies (recherche de Campylobacter jejuni adressée en
Bactériologie) histologie et immunophénotypage avec un prélèvement dans l'azote (flacon 1)
Vandoeuvre, le 7 juillet 2009
Comme convenu votre patiente Mme P A, née le 1968, a été hospitalisée dans le service pour un complément de bilan dans le cadre d'un lymphome B à petites cellules (Malt ?) mis en évidence de façon multifocale au niveau de biopsies jéjunales.
La patiente ne signale aucune nouvelle doléance particulière. Toutes les aires ganglionnaires sont libres. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale. L'abdomen est souple sans organomégalie. Il n'y a pas de masse anormale palpable. Le poids est à 83kg pour lm76.
Sur le plan biologique, le taux d'hémoglobine est actuellement à ll,7g/dL. Je rappelle que nous avions été amenés à réaliser l'entéroscopie dans le cadre du bilan d'une anémie ferriprive. Le VSM est à 79,2fL avec un fer sérique actuellement à 0,38mg/L. Le coeeficient de saturation de la transferrine reste abaissé à 9% avec une ferritine à 23pg/L, la dernière perfusion de VENOFER datant du 11/04/2009.
Dans le cadre du bilan d'extension de ce lymphome, la bêta 2 microglobuline est normale à 0,89mg/L, les LDH sont également normales à 205U/L. Le bilan hépatique est normal.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien ne révèle aucune adénopathie profonde ni aucun épaississement digestif évident.
Je rappelle que le morpho-TEP avait révélé une hyperf ixation au niveau de la paroi duodénale.
Nous avons donc complété les investigations endoscopiques par une nouvelle gastroscopie, pour biopsies gastriques à la recherche d'Helicobacter pylori et pour biopsies du grêle à la recherche de Campylobacter jéjuni.
La coloscopie n'a mis en évidence aucune lésion endoscopiquement décelable. L'iléon apparaît normal sur le plan endoscopique. Des biopsies ont été réalisées de façon étagée sur le côlon et sur la dernière anse grêle. Ces prélèvements seront bien sûr transmis au Pr F qui doit voir la patiente en consultation le 13/07/2009.
Le myélogramme associé à une PBO a été réalisé au cours de l'anesthésie générale. Sur le plan cytologique la moelle est riche sans hyperplasie lymphoïde. Les lymphocytes sont de morphologie normale sans argument cytologique pour une infiltration lymphomateuse.
ENTÉROSCOPIE TOTALE VOIE HAUTE
Date de l'examen : 27/11/2009
Motif de l'endoscopie et données radiologiques : Bilan d'évaluation au terme d'ur traitement par RITUXIMAB et CHLORAMINOPHENE pour un lymphome du Malt à petites cellules à localisation duodénale et jéjunale.
OESOPHA6E : N
ESTOMAC : N
PYLORE : Franchi
BULBE : N
Dl - D2 - D3 - D4 : La région papillaire et le bord interne ne présentent actuellemenl plus aucune lésion. Des biopsies sont réalisées pour histologie et immuno-histochimie (flacon 3).
ANGLE DE TREITZ : Franchi
JEJUNUM : Il est uniquement noté au niveau du jéjunum proximal un aspect très discrètement nodulaire de la muqueuse. Des biopsies sont réalisées en histologie et en immuno-histochimie sur le jéjunum proximal (flacon 1) et moyen (flacon 2).
ILEON : Non exploré
CONCLUSION : Nette diminution des images polypoïdes constatées par rapport aux précédentes endoscopies. Statut histologique à préciser.
Vandoeuvre, le 11 décembre 2009
Comme convenu nous avons donc revu en hospitalisation du 26 au 27/11/2009 Mme P A née le 1968, pour un bilan d'évaluation de son lymphome du MALT de l'intestin grêle à localisation duodénale et jéjunale.
La patiente a reçu un traitement associant RITUXIMAB et CHLORAMINOPHENE. Elle est asymptomatique sur le plan clinique.
Son taux d'hémoglobine est actuellement à 12,lg/dL. On note à la formule leucocytaire une leucopénie à 4800S/L dont 0,750G/L de lymphocytes et 34500S/L de polynucléaires neutrophiles. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire. Le bilan hépatique est normal. Le fer sérique est corrigé à 0,79mg/L. Les LDH sont à 167U/L, les bêta 2 microglobulines normales à 1125pg/L.
Mme P a donc bénéficié de la réalisation d'un morpho-TEP qui note l'apparition d'un foyer hypermétabolique au niveau du cardia. Il n'est noté aucun hypermétabolisme au niveau duodénal et jéjunal, sachant que lors du morpho-TEP précédent, ces lésions duodénales étaient hyperf ixantes.
Nous avons donc réalisé comme convenu une entéroscopie double ballon par voie haute. L'entéroscopie, réalisée avant les résultats du morpho-TEP n'avait visualisé aucune lésion, en particulier au niveau gastrique. La région papillaire et le bord interne du 2ème duodénum ne présentent actuellement plus aucune lésion. Des biopsies sont réalisées à ce niveau et retrouvent une muqueuse duodénale de structure histologique normale. Au niveau du jéjunum, la progression est réalisée jusqu'au jéjunum moyen. On note un aspect très discrètement nodulaire de la muqueuse, à la limite de la signif icativité. Des biopsies réalisées sur ces zones nodulaires concluent là encore à une muqueuse grêle de structure histologique normale.
Ces données histologiques plaident donc en faveur d'une bonne réponse au traitement. Reste en suspens le problème de cette hyperf ixation cordiale qui doit mériter à mon sens un contrôle de la gastroscopie dans la mesure où il n'a pas été réalisé de biopsies dans la région cordiale.
Je te propose donc de revoir Mme P en consultation le 18/01/2009 afin de lui proposer une gastroscopie avec biopsies de la région sous-cardiale avant de te la réadresser.
Vandoeuvre, le 25 janvier 2010
Comme convenu Mme P A, née le 1968, a été hospitalisée dans notre service le 21/01/2010 pour la réalisation d'une gastroscopie.
Je rappelle que cette patiente est suivie pour un lymphome de Malt avec des localisations duodénales et jéjunales. Elle a reçu un traitement par RITUXIMAB et CHLORAMINOPHENE et le contrôle endoscopique avec biopsies duodénales et jéjunales était satisfaisant. Le morpho-TEP avait cependant révélé l'existence d'une hyperfixation au niveau du cardia qui nous incitait donc à la réalisation de cette gastroscopie.
Sur le plan clinique elle n'a pas de symptomatologie digestive nouvelle. On note par contre la reprise de métrorragies abondantes depuis le 25/12/2009 malgré la mise en place d'un stérilet de type Miréna. Un rendez-vous auprès du Dr MASET, gynécologue à Lunéville est prévu le 31/01/2010 dans ce cadre. Du fait de ces métrorragies abondantes, la patiente décrit une asthénie.
Au bilan biologique, on note un taux d'hémoglobine actuellement à 12,2g/dL avec une ferritine à la limite inférieure de la normale à 6,5/g/L.
Nous avons donc réalisé une gastroscopie qui n'a mis en évidence aucune anomalie cordiale. Il est noté la présence de polypes glandulo-kystiques tout à fait banals au niveau de la grosse tubérosité. Des biopsies sont réalisées dans la région cordiale et sous-cardiale de façon systématique. Le duodénum est endoscopiquement normal.
Une copie des résultats histologiques te sera adressée et je te remercie de revoir la patiente pour la conduite à tenir face à son lymphome de Malt.
OESO-GASTRO-DUODENOSCOPIE
Date de l'examen : 21/01/2010
Motif de l'endoscopie : Patiente traitée pour lymphome de Malt jéjunal avec au Pet-Sca hyperfixation au niveau de la région sous-cordiale.
OESOPHAGE : N. Cardia en place. Biopsies (flacon 3)
ESTOMAC : Biopsies dans la région sous-cardiale (flacon 2) LAC MUQUEUX : Clair
GROSSE TUBEROSITE : Présence de 3 polypes glandulo-kystiques. Biopsie-exérèse faite sur le plus gros mesurant environ 3mm. (flacon 1)
CORPS GASTRIQUE : N
ANGULUS : N
ANTRE : N
PYLORE : Régulier, bien franchi
BULBE :N
CADRE DUODENAL :N. Papille d'aspect normal.
CONCLUSION : OGD normale.