ENTÉROSCOPIE TOTALE VOIE HAUTE
NOM, Prénom : F L Né(e) le : 1941
Date de l'examen : 04/12/2009
Motif de l'endoscopie et données radiologiques : Anémie récidivante profonde avec ei vidéo-capsule présence d'une lésion hémorragique active au niveau du jéjunum.
OESOPHAGE : N
ESTOMAC : Présence d'une gastrite hémorragique fundique d'intensité modérée avec traces de sang en brins de tabac.
PYLORE : Franchi
BULBE :N
Dl - D2 - D3 - D4 : N
ANGLE DE TREITZ : Franchi
JEJUNUM : Environ 5 manoeuvres de poussée-retrait sont effectuées, permettanl d'atteindre le jéjunum moyen où on visualise un saignement actif au niveau d'un pli. Après lavage, aucune lésion tumorale n'est visualisée. Pas d'angiome, la lésion correspondant très probablement à une malformation artérioveineuse de type ulcère de Dieulafoy. Injection hémostatique adrénalinée dans le pli en cause (8cc) puis mise en place de 3 clips. Pas d'hémorragie fin de procédure.
ILEON : Non exploré
CONCLUSION : Hémorragie en rapport avec un ulcère de Dieulafoy jéjunal traité par injection hémostatique d'Adrénaline diluée et mise en place de clips hémostatiques. Surveillance clinique. En cas de récidive hémorragique, une prise en charge chirurgicale de cet ulcère de Dieulafoy est souhaitable, en raison de difficultés importantes rencontrées pour le positionnement des clips.
Dr M. FREDERIC
Vandoeuvre, le 18 décembre 2009
Nous vous remercions de nous avoir adressé votre patiente Mme F L, née le 1941, pour la prise en charge d'une lésion hémorragique du jéjunum moyen.
Les antécédents de cette patiente sont marqués par une hypertension artérielle traitée par KENZEN, une intervention sur varices des membres inférieurs en 1976, l'exérèse d'un adénof ibrome du sein gauche en 1992.
L'histoire clinique débute en mai 2009, date à laquelle est diagnostiquée une anémie sévère révélée par une asthénie et des sensations de malaise. La patiente est alors transfusée de 5 culots globulaires. Une coloscopie et une gastroscopie sont réalisées et s'avèrent normales. Mme F reçoit ensuite une supplémentation martiale pendant plusieurs mois. En octobre 2009, compte tenu de la persistance de l'anémie, elle bénéficie d'une exploration par vidéo-capsule endoscopique qui met en évidence une hémorragie active au niveau du jéjunum moyen, sans que la lésion ne soit clairement visualisable.
Elle est donc admise dans le service en vue de la réalisation d'une entéroscopie double ballon par voie
haute.
A son arrivée dans le service le 02/12/2009, la patiente reçoit un traitement par :
Elle a cessé toute prise d'anti-inf lammatoires qui étaient prescrits pour des problèmes arthrosiques depuis le mois de mai 2009.
Son poids est stable à 89kg pour lm70. L'apport carné est normal. Le transit n'est pas modifié, il n'y a pas de syndrome de Koenig, elle ne décrit pas de méléna franc.
A son arrivée dans le service, on note toujours une asthénie, une pâleur cutanéo-muqueuse. Le taux d'hémoglobine est alors à 7,6g/dL. La carence martiale est majeure avec un fer sérique effondré à 0,09mg/L. Les récepteurs solubles sont très élevés à 4,49mg/L. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire, la VS est à 13-26, la protéine C réactive est négative.
La patiente a bénéficié, en vue de l'examen sous anesthésie générale, de la tranfusion de 2 culots globulaires.
L'enteroscanner ne permet pas d'apporter plus de précisions quant à l'étiologie du saignement digestif et on ne visualise pas de masse ou d'ulcérations pariétales grêliques. On met à l'évidence à l'étage thoracique un goître multi-hétéronodulaire et il est noté la présence d'un nodule en verre dépoli de 6mm de diamètre au niveau du lobe de Fowler qui devra faire l'objet d'un contrôle scannographique dans 3 mois.
Nous avons donc réalisé une entéroscopie par voie haute le 04/12/2009 qui a permis d'atteindre le jéjunum moyen où est visualisé un saignement actif sur un pli. Après lavage, aucune lésion tumorale n'est visualisée, il n'y a pas d'angiome, la lésion sous-jacente correspondant très probablement à une malformation artérielle de type ulcère de Dieulafoy. Cette lésion fait l'objet d'une injection adrénalinée et de la mise en pla ce de 3 clips hémostatiques, ce qui permet d'arrêter l'hémorragie active constatée au début de l'examen.
En cas de récidive hémorragique, la lésion étant repérée, il conviendra d'envisager une résection chirurgicale du segment intestinal pathologique. En effet, sur le plan technique, l'accessibilité à la lésion et la mise en place de clips s'avèrent relativement difficiles.
Nous avons gardé Mme F en surveillance jusqu'au 09/12/2009. Le taux d'hémoglobine était stable à 9g/dL.
Au total, hémorragie active jéjunale sur probable ulcère de Dieulafoy du jéjunum moyen. Traitement endoscopique hémostatique. Un contrôle de la numération formule sanguine régulier est souhaitable. Mise en évidence lors des coupes thoraciques de l'entéroscanner d'un nodule du lobe de Fowler gauche qui nécessite un contrôle scannographique dans 3 mois.
Docteur M. FREDERIC