Date de l'examen : 06/02/2009
ENTÉROSCOPIE TOTALE VOIE HAUTE
NOM, Prénom : C Né(e) le : 1964 -
Service : Médecine Interne à orientation digestive
Motif de l'endoscopie et données radiologiques : maladie de Crohn avec plusieurs sténoses jéjunales. Syndrome du grêle court nécessitant une nutrition parentérale à domicile. Entéroscopie pour dilatation des sténoses jéjunales.
Endoscope : FUJINON 25 Opérateur : Pr GAV - Dr DELVAUX
Progression jusqu 'au niveau du jéjunum moyen.
OESOPHAGE : N
ESTOMAC : N
PYLORE : franchi
BULBE : N
Dl - D2 - D3 - D4 : genu superius : présence d'une ulcération évocatrice de maladie de Crohn. Une nouvelle ulcération est visible au niveau du 3ème duodénum. Progression jusqu'à l'angle de Treitz et début de la manoeuvre en double ballon.
JEJUNUM : au niveau de la 3ème anse jéjunale, présence d'une première sténose ulcérée, n'admettant pas le passage de l'endoscope. Mise en place d'un ballon de dilatation sur fil guide et dilatation jusqu'à 15 mm. Ensuite, il est possible de franchir cette première sténose et on trouve 20 cm plus loin une 2ème sténose présentant les mêmes caractéristiques d'ulcération pratiquement circonférentielle. Nouvelle dilatation jusqu'à 13 mm par le ballonnet sur fil guide.
Après cette 2ème dilatation, il est également possible de franchir cette 2ème sténose et l'examen du jéjunum au-delà de cette 2ème sténose vers la 4ème anse jéjunale retrouve une 3ème sténose située environ 15 cm plus loin que la 2ème sténose. Cette 3ème sténose ne peut pas être dilatée en raison du positionnement tangentiel de l'appareil.
ILEON : non exploré
CONCLUSION : dilatation de 2 sténoses. Confirmation de l'existence d'une 3ème sténose plus distale au niveau du jéjunum moyen qu'il conviendra de reprendre en fonction de l'évolution du patient pour une nouvelle dilatation
Votre patient, Monsieur C, né le 1964, a séjourné dans le service du 4 au 23/02/2009. Initialement, cette hospitalisation était prévue pour un bilan de contrôle chez un patient actuellement traité par nutrition parentérale nocturne à domicile et IMUREL 100 mg pour une maladie de Crohn intestinale, avec syndrome de grêle court et entéropathie exsudative. Depuis l'instauration de ces mesures thérapeutiques, l'évolution du patient a été satisfaisante avec une prise de poids de 8 kg, le maintien d'un transit régulier avec une selle par jour, sans douleur abdominale. Par ailleurs, le patient avait présenté lors des branchements de la nutrition parentérale nocturne des épisodes de malaise qu'il décrivait comme une sensation de faiblesse, des tremblements. Ceci n'avait pas été rattaché à une fièvre.
L'examen clinique était sans particularité. Le poids était de 63 kg pour lm64.
Le bilan biologique initial retrouvait une anémie modérée à 11,1 g/dL d'hémoglobine, sans hyperleucocytose. Il existait un syndrome inflammatoire marqué avec une CRP à 46,5 mg/L et une élévation du f ibrinogène à 5 g/L. Sur le plan nutritionnel, on notait une correction progressive de l'albuminémie qui était en début d'hospitalisation à 24 g/L alors que lors de l'hospitalisation précédente, lorsque la nutrition parentérale a été instaurée, l'albuminémie était effondrée à 17 g/L. D'autre part, nous avons effectué un nouveau dosage des vitamines qui montre une correction des carences précédemment observées chez votre patient.
Lors de la reprise de l'alimentation parentérale sur le dispositif de perfusion implanté, nous avons effectivement observé des crises de frissons qui étaient été accompagnées d'une hyperthermie à 40 °C, justifiant de nombreux prélèvements bactériologiques sur ce dispositif implantable et par ponction veineuse périphérique. Tous les prélèvements ont montré une septicémie à Staphylocoque epidermidis, due aux manipulations de ce dispositif implantable avant l'hospitalisation. Devant cette constatation, nous avons donc mené une enquête auprès du prestataire de soins en charge de cette nutrition parentérale et il s'avère que Monsieur C manipule fréquemment le dispositif implantable et que la mise en route quotidienne de la nutrition parentérale ne se faisait pas dans les conditions idéales d'asepsie. Nous avons donc convenu avec le prestataire de soins de revoir avec l'infirmière à domicile les conditions de mise en route de cette nutrition parentérale pour le retour du patient à domicile car celle-ci restera nécessaire. En effet, l'interruption de la nutrition pendant 15 jours s'est traduite par une baisse de l'albuminémie de 2 g/L. La septicémie à Staphylocoque a été traitée par une antibiothérapie intensive par ORBENINE 12 g/j par voie IV, associée à RIFAMPICINE 1,2 g IV/j pendant 12 jours. A l'issue de ce traitement antibiotique, nous avons réinstauré progressivement l'alimentation parentérale cyclique nocturne sans constater de nouvel épisode de fièvre.
D'autre part, en ce qui concerne la maladie de Crohn, nous avons réalisé un enteroscanner de contrôle qui montrait la persistance de plusieurs sténoses jéjunales, dont certaines d'un calibre relativement serré. C'est pour cette raison que nous avons réalisé une entéroscopie qui a permis d'atteindre trois sténoses au niveau de la troisième et de la quatrième anses jéjunales, sténoses qui ont nécessité une dilatation au ballonnet afin de permettre le passage de l'endoscope. Ces sténoses restaient ulcérées, témoignant de lévolutivité de la maladie de Crohn.
Le traitement par IMUREL a été contrôlé par un dosage des 6 T£N alors que le patient recevait une dose quotidienne de 100 mg d'IMUREL par jour. Manifestement, le traitement était sous dosé puisque les 6 TôN érythrocytaires étaient mesurés à 141 pmol pour 8.10s érythrocytes, conduisant à une augmentation de dose à 150 mg/j pour tenir compte de la prise de poids du patient.
La veille de son départ, Monsieur C s'est plaint de douleurs au niveau du testicule gauche. Il n'y avait cliniquement pas de masse palpable, pas de signe inflammatoire. Une échographie testiculaire a été réalisée montrant un discret épaississement de l'épididyme gauche, sans anomalie de vascularisation.
Au total, au cours de l'hospitalisation actuelle, Monsieur C a donc bénéficié d'une dilatation de deux sténoses jéjunales ulcérées, témoignant de la poursuite des phénomènes inflammatoires liés à la maladie de Crohn. Nous avons donc augmenté la posologie quotidienne de l'IMUREL à 150 mg/j, dans la mesure où le dosage des 6 TGN érythrocytaires montrait une insuffisance de dosage de l'IMUREL.
D'autre part, après avoir traité la septicémie à Staphylocoque epidermidis, il est maintenant possible de reprendre l'alimentation parentérale selon les mêmes modalités que précédemment mais en insistant bien auprès de Monsieur C pour que les conditions d'hygiène soient respectées. Il est en effet important que la mise en place de la nutrition parentérale nocturne se fasse dans une pièce isolée, non pas dans la pièce de vie de la famille.
Pour le reste, Monsieur C a donc regagné son domicile avec son traitement habituel et la dose d'IMUREL a été augmentée à 150 mg/j. Nous reverrons Monsieur C en consultation dans trois semaines pour juger de l'évolution avec un nouveau bilan biologique pour s'assurer de la bonne tolérance de l'IMUREL.
Docteur M. DELVAUX