Le 15/03/2010
Madame D née le 1931 Dossier de Gastro-entérologie
CLINIQUE :
Méléna, déglobulisation depuis quelques jours.
GASTROSCOPIE :
Appareil vidéo-endoscope GIFQ180 N°210. Désinfection conformément à la circulaire n° 96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH. Exposition à l'acide peracétique pendant 10 minutes Double nettoyage (prise en compte du risque priori). Prémédication per os : MIDAZOLAM 3 mg.
Œsophage normal dans son ensemble. La jonction est en place.
L'examen de l'estomac retrouve en sous cardial en rétrovision, un aspect pouvant évoquer plutôt une tumeur sous muqueuse ulcérée. Iconographie, le reste de l'estomac, le bulbe sont le siège de quelques érosions. La fin du premier duodénum et le début du deuxième duodénum sont normaux. Pas d'hémorragie ce jour.
CONCLUSION :
Présence en sous cardial d'un aspect évoquant en premier lieu une tumeur sous muqueuse ulcérée ou une métastase ulcérée.
Cette lésion explique le saignement. On pratiquera un scanner abdominal d'urgence, si on s'oriente vers une tumeur sous muqueuse, le traitement est chirurgical compte tenu de l'hémorragie.
COMPTE RENDU OPERATOIRE
PATIENTE , CHEZ LAQUELLE IL A ETE DECOUVERT A L'OCCASION D'UN BILAN D'ANEMIE SEVERE ET A LA FIBROSCOPIE, UNE TUMEUR SOUS MUQUEUSE ULCEREE SITUEE AU NIVEAU DE LA REGION SOUS CORDIALE. IL S'AGISSAIT D'UNE TUMEUR HEMORRAGIQUE. LE TDM RETROUVE CETTE VOLUMINEUSE TUMEUR MESURANT ENVIRON 3 CM SITUEE JUSTE AU NIVEAU DE LA REGION SOUS CARDIALE. INDICATION OPERATOIRE.
INTERVENTION : GASTRECTOMIE POLAIRE SUPERIEURE AVEC ANASTOMOSE OESO-GASTRIQUE.
Incision médiane sus-ombilicale débordant légèrement l'ombilic. A l'exploration, il existe effectivement une grosse tumeur située au niveau de la région soûs-cardiale au niveau de la grosse tubérosité ; il n'y a pas de métastase hépatique ou péritonéale, visible ou palpable.
Compte tenu du siège de cette tumeur à proximité de la région cardiale, et bien qu'il y ait une forte suspicion de tumeur type GIST, on décide de réaliser une exérèse sous forme d'une gastrectomie polaire supérieure et non pas une gastrectomie atypique avec exérèse simple de la tumeur.
Division du petit épiploon et exposition de la région hiatale avec section du ligament triangulaire et coronaire gauche du foie. Incision du péritoine pré-oesophagien. Contrôle de l'œsophage qui sera mis sur lacs.
Libération ensuite de la grande courbure gastrique à la Ligasure. L'estomac est complètement libéré.
Section-agrafage gastrique à environ 3 cm au-delà de la tumeur à la TA 90 chargeur vert. Section oesophagienne juste au-dessus du cardia. Faufilage de la tranche oesophagienne avec une bourse au Prolène 2/0. On arrive à ascensionner facilement l'estomac tubulisé vers la région oesophagienne. Incision verticale sur la face antérieure de l'estomac et introduction de la PCEEA 25 dont l'enclume a été mise dans le bout oesophagien. Agrafage. Aspect satisfaisant des collerettes.
Fermeture de la gastrotomie à la TA 60 chargeur vert. On réalise un test d'étanchéité avec du bleu. Test satisfaisant. La sonde gastrique est poussée jusqu'au niveau de la région anastomotique. Lavage large de la cavité abdominale au sérum physiologique et à la bétadine.
Drainage par une lame multi-tubulaire qui sort par une contre incision au niveau du flanc droit. Fermeture plan par plan au Dexon 4. Agrafage cutané.
Charleville, le 22/03/10
GASTRECTOMIE POLAIRE SUPERIEURE
Renseignements cliniques : tumeur gastrique sous cardiale hémorragique : GIST ?
Macroscopie
Prélèvement gastrique adressé fixé non orienté mesurant 70 x 120 mm après ouverture. Présence d'une tumeur pariétale ulcérée de 30 x 30 mm de couleur beige homogène et de consistance ferme, à développement centré sur la musculeuse gastrique. La séreuse est indemne. Absence de perforation. La tumeur est située à 10 mm de la berge d'exérèse chirurgicale la plus proche. La muqueuse et la paroi gastrique adjacentes ne présentent pas d'autre anomalie.
5 ganglions lymphatiques péri-gastriques de 1 mm à 4 mm ont été individualisés. La recoupe gastrique mesure 70 x 20 mm ; absence d'anomalie macroscopique. Nombre de blocs d'inclusion : 13 (tumeur : 8).
Microscopie
La tumeur est constituée de cellules fusiformes monomorphes disposées en faisceaux entrecroisés. Les noyaux sont réguliers. L'activité mitotique moyenne est élevée (44 mitoses sur 50 champs au grandissement 400 ; diamètre du champ=0,62 mm soit une moyenne de 15 mitoses sur 5 mm2) ; elle est focalement très importante (jusqu'à 30 mitoses sur 10 champs au grandissement 400 ; diamètre du champ=0,62 mm). Le stroma est très réduit. Présence de secteurs focaux de nécrose tumorale représentant environ 5% de la surface tumorale étudiée (en dehors des secteurs d'ulcération tumorale). Le front d'invasion tumorale est de type infiltratif à la partie profonde de la lésion. Présence d'une invasion veineuse péritumorale au niveau de la sous muqueuse gastrique sous la forme d'un bourgeon tumoral endoluminal ; absence d'invasion tumorale périnerveuse. La lésion occupe l'épaisseur de la paroi gastrique de la muqueuse à la musculeuse avec présence de secteurs focaux d'invasion de la sous séreuse ; la séreuse est indemne.
La tumeur est développée au niveau d'une paroi gastrique bordée par une muqueuse fundique sans anomalie. Absence d'Hélicobacter pylori.
Les limites d'exérèse chirurgicale et la recoupe gastrique (muqueuse fundique) sont indemnes. Les 5 ganglions lymphatiques périgastriques sont indemnes (5N-).
Etude immunohistochimique : les cellules tumorales sont CD117 +, CD34 +, cytokératine AE1/AE3 -, actine -, desmine -, pSIOO - et CD31 -. L'anticorps anti Ki67 marque jusqu'à 50% des cellules tumorales au niveau des champs microscopiques où l'activité mitotique est la plus élevée sur la coloration HES.
CONCLUSION
Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) gastrique à cellules fusiformes envahissant focalement la
sous séreuse.
Taille tumorale : 30 mm.
Activité mitotique élevée (15 mitoses/5mm ).
Présence d'une invasion tumorale endoveineuse.
Limites d'exérèse chirurgicale indemnes.
Cinq ganglions lymphatiques périgastriques indemnes (5N-).
Classification pTNM (7è édition): pT2 N0 (risque évolutif modéré selon les critères de Miettinen et Lasota).
Le 23.04.2010
Madame D née le 06.11.1931 Dossier de Gastroentérologie
CLINIQUE :
Gastrectomie polaire supérieure pour GIST - la lame ramène un liquide d'aspect fécaloïde -
GASTROSCOPIE :
Appareil vidéo-endoscope GIF Q 180 n°062 . Désinfection conformément à la circulaire n° 96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH. à l'acide peracétique pendant 10 minutes. Double nettoyage (prise en compte du risque priori). Prémédication per os : 2 mg de MIDAZOLAM. Passage à la gorge facile. L'examen sera fait avec une sonde gastrique laissée en place. La partie supérieure de l'œsophage est normale, dans sa partie inférieure, on constate la présence d'ulcérations un peu en carte de géographie et on tombe sur la suture avec présence d'agrafes métalliques circulaires, présence de fausses membranes blanchâtres mais pas d'orifice fistuleux évident. Contrôle rapide de l'estomac sous-jacent, normal.
CONCLUSION :
Présence d'ulcérations au niveau de la zone anastomotique sans orifice fistuleux évident. Retirer la sonde gastrique qui frotte sur les lésions, mettre en route un traitement IPP double dose pour bien assécher l'acidité de l'estomac, en cas de persistance de la fuite, on peut envisager la pose d'une prothèse amovible pour essayer d'obturer l'orifice.
Le 31.03.2010
Madame D Marie-Thérèse née le 06.11.1931
Dossier de Gastroentérologie
CLINIQUE :
Fistule après exérèse d'une tumeur sous-muqueuse. Nouvel examen afin de mettre en place une prothèse amovible afin de permettre l'alimentation et fermer la fistule.
GASTROSCOPIE :
Appareil vidéo-endoscope GIFQ 180 N°206. Désinfection conformément à la circulaire n°96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH à l'acide peracétique pendant 10 minutes. Double nettoyage (prise en compte du risque prion). Prémédication per os : M1DAZOLAM 3 mg et sédation intraveineuse discrète progressivement MIDAZOLAM 2,5mg . Passage à la gorge facile. Progression rapide avec anastomose située à 36cm, présence d'agrafes. On met en place un fil guide que l'on laisse en place tandis que l'on retire l'endoscope, puis sous contrôle endoscopique avec l'appareil naso-gastro PENTAX n°271 de fin calibre Désinfection conformément à la circulaire n 96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH à l'acide peracétique pendant 10 minutes. Double nettoyage (prise en compte du risque prion), on introduit une prothèse NITI S couverte de chez TAE WONG de 8cm de long. La prothèse est déployée sous contrôle endoscopique, la tête est située à 34cm des arcades dentaires. Iconographie.
CONCLUSION :
Mise en place sous contrôle endoscopique d'une prothèse couverte amovible à retirer dans 3 semaines.
Le 23.04.2010
Madame D Marie-Thérèse née le 06.11.1931
Dossier de Gastro-entérologie
CLINIQUE :
Malade porteuse d'une prothèse couverte pour boucher une fistule post opératoire après gastrectomie polaire supérieure.
GASTROSCOPIE :
Appareil vidéo-endoscope GIFQ180 N°062. Désinfection conformément à la circulaire n° 96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH. Exposition à l'acide per acétique pendant 10 minutes Double nettoyage (prise en compte du risque priori). Prémédication per os : MIDAZOLAM 5 mg et sédation intraveineuse discrète progressivement MIDAZOLAM 3 mg. Passage à la gorge facile. Progression rapide jusqu'à la prothèse. Après nettoyage, on constate qu'elle est bien en place avec à sa partie supérieure présence du fil. On prend le fil avec la pince et en tirant doucement dessus on referme la partie haute de la prothèse et on peut ainsi la ramener à l'extérieur. Le contrôle endoscopique pratiqué ensuite montre l'intérieur de la zone qui était protégée par la prothèse qui est un peu ulcéré et saignotant avec visibilité des agrafes. Iconographie.
CONCLUSION :
Ablation endoscopique de la prothèse oesogastrique. Mettre en route un traitement IPP double dose et revoir endoscopiquement dans un mois.
Le 27.05.2010
Madame D née le 06/11/1931 Dossier de Gastro-entérologie
CLINIQUE :
Gastrectomie polaire supérieure pour GIST avec dans les suites apparition d'une fistule traitée par prothèse couverte qui a été retirée au bout de trois semaines. Contrôle le la cicatrisation locale.
GASTROSCOPIE :
Appareil vidéo-endoscope GIFQ1 80 N°210. Désinfection conformément à la circulaire n° 96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH. Exposition à l'acide peracétique pendant 10 minutes Double nettoyage (prise en compte du risque priori). Prémédication per os : MIDAZOLAM 5 mg. Passage à la gorge facile. Progression rapide jusque dans l'estomac, on constate un aspect cicatriciel à la partie haute de l'estomac avec une anastomose oesogastrique visible encore inflammatoire avec visibilité d'agrafe, pas d'ulcération résiduelle, mais la muqueuse sur son versant gastrique est discrètement saignotante. Iconographie, reste de l'œsophage normal.
CONCLUSION :
Aspect cicatriciel de l'anastomose oesogastrique avec visibilité d'agrafe et muqueuse encore un peu inflammatoire. Iconographie.
Reims, le 25/06/2010
Comme convenu, je revois ce jour en présence de son mari Madame Thérèse D qui a débuté le 20 Mai dernier un traitement adjuvant par GLIVEC 400 mg pour une GIST gastrique de 3 cm avec 40 mitoses à risque intermédiaire de rechute selon la classification de Miettinen réséquée le 15 Mars dernier.
Ce jour, l'état général est bon OMS 1. Il n'y a pas d'effet secondaire du Glivec en dehors d'un discret oedème de grade I du visage.
Biologiquement il existe une neutropénie de grade III à 920 qui me fait interrompre ce jour le traitement qui sera repris lorsque le taux sera remonté au dessus de 1000.
J'effectue ce jour un dosage pharmaco-cinétique de GLIVEC.
La surveillance ultérieure pourra être effectuée avec un scanner tous les 6 mois, la durée de traitement par GLIVEC, s'il est bien supporté, doit être au moins d'un an et sera rediscutée en fonction des résultats des dernières études thérapeutiques et en fonction de la tolérance.