Falaise le lundi 16 novembre 2009
Votre patient, Monsieur Marc C , né le /1964, a séjourné dans notre service du 29 octobre au 12 novembre 2009 pour poursuite de la prise en charge d'une pancréatite aiguë associée à une décompensation diabétique.
Ci-joint sa fiche antécédents.
Le patient a été hospitalisé dans un premier temps en unité de soins continus du 27 au 29 octobre 2009. Vous avez dû recevoir le compte-rendu du Docteur C
La suite de la prise en charge s'effectue en Médecine A. Reprise de l'alimentation progressivement avec les conseils de nos diététiciennes. Le patient est mis sous régime diabétique et sans graisse. L'origine de sa pancréatite n'est pas certaine. Le patient poursuit une intoxication éthylique, qu'il «avoue » finalement durant son hospitalisation. Cependant le scanner qui a été réalisé le 28 octobre retrouve une vésicule biliaire de contenu lithiasique avec un élargissement de la voie biliaire principale à 12 mm de diamètre antéro-postérieur au niveau de sa portion terminale. Une migration lithiasique n'est donc pas exclue.
Cliniquement le patient s'améliore avec disparition progressive des douleurs abdominales. Un traitement par insulinothérapie est instauré, le régime diabétique seul n'étant pas suffisant. Il reçoit une éducation diabétique par notre infirmière et a également des conseils diététiques.
Concernant l'arrêt de l'alcool, le patient ne souhaite pas rencontrer l'équipe d'alcoologie. Il dit pouvoir s'en sortir seul.Alors que le bilan pancréatique s'améliorait progressivement, on observe une réélévation des enzymes pancréatiques le 9 novembre avec une amylasémie à 283 U/l et une lipasémie à 200 U/l (à noter que l'amylasémie avait diminué jusqu'à 134 U/l le 30 octobre et la lipasémie à 94 U/l le 31 octobre). Persistance d'une hyperleucocytose à 20 300/mm3 dont 78 % de P.neutrophiles et survenue d'une thrombocytose avec des plaquettes à 817 000/mm3 le 9 novembre.
Par ailleurs, le ionogramme sanguin est satisfaisant et le bilan hépatique va en s'améliorant (bilirubine totale à 8 umol/1, phosphatases alcalines à 170 UI/1, GAMMA GT à 288 UI/1, TGP à 20 U/l, TGO à 18 U/l. La CRP est à 20,4 mg/1.
Le dossier est donc revu avec le Docteur R
Le scanner abdomino-pelvien initial peut évoquer l'hypothèse d'une migration lithiasique. Dans l'idéal il faudrait que le patient ait une cholécystectomie. Cependant le patient poursuit une intoxication éthylique.
Le bilan hépatique évolue favorablement avec l'arrêt de la consommation d'alcool et n'est pas en faveur, le 11 novembre, d'une nouvelle migration lithiasique.
Un scanner de contrôle abdomino-pelvien est réalisé le 10 novembre. La tête du pancréas est hypertrophiée, hétérogène avec infiltration de la graisse péri-pancréatique des fascia para-rénaux avec multiples ganglions mésentériques. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques modérée et dilatation de la voie biliaire principale sans calcul visualisé à ce niveau.
Cliniquement le patient va bien. Il demeure apyrétique. Pas de recrudescence douloureuse. Le bilan biologique de contrôle du 12 novembre est favorable avec une baisse des leucocytes à 14 800/mm , une thrombocytose à 739 000/mm , une amylasémie à 264 U/l, une lipasémie à 161 U/l. Le bilan hépatique retrouve une cholestase en cours d'amélioration avec des Phosphatases alcalines à 153 UI/1 et des GAMMA GT à 258 UI/1. Les transaminases sont normales.
Le patient est sortant de notre service le 12 novembre 2009.
Au total :
Pancréatite aiguë chez un patient aux antécédents de pancréatite chronique, probablement d'origine éthylique mais une migration lithiasique n'a pas été formellement exclue. Mise en place d'une insulinothérapie.
Traitement de sortie :
- NOVOMIX 30 : 12 UI le matin, 16 UI le soir à adapter selon les glycémies capillaires.
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
ECHOGRAPHE PHILIPS HD11 XE
INDICATION:
Antécédent de pancréatite aiguë. Découverte récente au scanner de petites lithiases vésiculaires.
RESULTAT:
L'examen échographique d'aujourd'hui confirme l'existence de plusieurs petits calculs vésiculaires, spontanément hyperéchogènes, accompagnées de cônes d'ombres acoustiques. Toutes ces micro-lilthiases sont en situation déclive.
Actuellement, la vésicule ne semble pas inflammatoire ni distendue. Par contre, l'échographie confirme, également, l'existence d'une distension globale des canaux biliaires intra-hépatiques.
Le foie ne comporte pas de syndrome de masse visible ou d'image nodulaire. Pas de liquide d'ascite. Absence de splénomégalie.
Les deux reins paraissent normaux, ainsi que l'aorte abdominale.
Le pancréas est tout à fait pathologique et, en même temps, un examen échographique très difficile. En effet, les interpositions aériques actuelles empêchent toute visualisation du corps et de la queue. Par contre, on visualise la région céphalique où il semble exister une image liquidienne, probablement en rapport avec un faux kyste, bilobée, étendue sur 44 mm x 38 mm x 32 mm. La voie biliaire principale n'est pas franchement bien visualisée.
AU TOTAL:
Confirmation de l'existence d'une micro-lithiase vésiculaire et d'une distension des canaux biliaires intra-hépatiques.
Présence d'une image kystique au niveau de la tête du pancréas. La queue du pancréas n'est pas visualisée aujourd'hui (il comporte, également, un faux kyste sur les scanners réalisés précédemment).
Falaise le dimanche 20 décembre 2009
J'ai revu en consultation votre patient Monsieur E, né le /1964, à un mois de son hospitalisation suite à une pancréatite aiguë chez un patient aux antécédents de pancréatite chronique et d'exogénose.
A l'époque une migration lithiasique n'avait pas été formellement exclue. Le patient avait également présenté une décompensation diabétique nécessitant l'instauration d'un traitement par NOVOMIX 30 : 2 injections par jour.
Cliniquement le patient va bien. Il décrit toujours des douleurs abdominales plutôt hypogastriques, en barre, intermittentes, surtout le soir. Pas de recrudescence hyper algique. Par ailleurs deux selles pâteuses par jour. Il est apyrétique. Il existe un ictère conjonctival persistant. Pas de prurit. A la palpation, l'abdomen reste souple et indolore.
Le patient semble avoir totalement arrêté l'alcool depuis sa sortie de l'hôpital. Il fait lui même ses injections d'insuline et le suivi diététique est satisfaisant. Les glycémies capillaires sont tout à fait correctes et je l'encourage à poursuivre ses efforts.
Sur le plan biologique, régression du syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 14 400/mm3 et des plaquettes à 550 000/mm3. Par contre le bilan pancréatique est encore perturbé avec une amylasémie à 268 UI/L et une lipasémie à 193 UI/L ainsi que le bilan hépatique avec des gamma GT à 963 UI/L, des phosphatases alcalines à 885 UI/L, TGO à 70 UI/L, TGP à 163 UI/L. (Les transaminases étaient normales à sa sortie d'hospitalisation).
aériques. Il semble exister un faux kyste bi-lobé au niveau de la région céphalique. Le reste du pancréas n'a pas pu être analysé.
Au vu des résultats du bilan biologique et de l'échographie abdominale, je préfère adresser le patient en consultation avec le Dr R afin de revoir l'indication d'une éventuelle cholécystectomie. Il verra donc le Dr R le 6 janvier 2010 avec un bilan biologique de contrôle.
Falaise, le 11 janvier 2010
Je revois Monsieur C , qui présente un ictère cutanéo-muqueux franc avec des urines foncées et des selles d'aspect mastic.
Il avait été hospitalisé au mois de novembre pour une pancréatite aiguë accompagnée de décompensation diabétique. L'origine de cette pancréatite était restée indéterminée, on s'oriente donc plutôt vers une migration lithiasique.
La biologie confirme la rétention biliaire avec cytolyse. Une échographie abdominale faite ce jour montre une quantité de boue importante dans la vésicule avec une obstruction de la partie distale du cholédoque.
Monsieur C n'a jamais présenté de fièvre, il présente des douleurs post-prandiales et des régurgitations fréquentes, ce qui le gêne le plus.
A l'examen, le ventre est souple, la vésicule n'est pas palpée et on perçoit une hépatomégalie.
Je lui propose donc la désobstruction du cholédoque avec une cholécystectomie par voie cœlioscopique pour le 14 janvier.
Falaise, le 14 janvier 2010
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : M. C 1964
INDICATION Patient éthylique et tabagique chronique, ayant présenté une
pancréatite aiguë en octobre 2009 qui s'est accompagnée d'une décompensation diabétique de type hyper-osmolaire. Il y avait un doute à ce moment là sur l'origine de sa pancréatite du fait du terrain éthylique chronique mais il n'y avait aucun symptôme faisant évoquer une intoxication éthylique persistante et à l'échographie la vésicule contenait du sludge en quantité importante.
Actuellement, Monsieur C présente depuis une quinzaine de jours un ictère cutanéo-muqueux franc avec selles mastiques et urines foncées. L'échographie est en faveur d'une obstruction du cholédoque par du sludge avec une dilatation sdms-jacente des voies biliaires extra et intra-hépatiques. Il existe également des pseudo-kystes en regard de la tête du pancréas, séquelle de sa poussée de pancréatite aiguë. Indication de cholécystectomie et de désobstruction de la voie biliaire.
INTERVENTION CHOLECYSTECTOMIE ET EXTRACTION DE CALCULS DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE PAR VOIE TRANS-CYSTIQUE, PAR VOIE COELIOSCOPIQUE.
CRO Anesthésie générale. Antibioprophylaxie par CEFAZOLINE 2g.
Réalisation du pneumopéritoine à l'aiguille de Palmer en hypocondre gauche après épreuve de sécurité. Introduction en sus-ombilical médian d'un trocart de 10 pour l'optique de 30°.
On constate la présence d'une hépatomégalie et d'un
bombement en regard de la tête du pancréas.
Introduction sous contrôle visuel d'un trocart de 10 en
hypocondre gauche, un de 5 dans le flanc droit et en sous-costal
droit.
Installation en Proclive.
La vésicule biliaire présente des parois souples. Préhension au collet et incision du péritoine au niveau du collet. Le canal cystique est distendu, l'artère cystique est gracile et sera coagulée avant section.
Mise en place d'un clip en distal sur le cystique et réalisation d'une cholangiographie à l'aide d'une sonde urétérale charrière 6. Les voies biliaires sont effectivement distendues avec de multiples calculs identifiés dans la partie basse du cholédoque. Au travers du canal cystique, de multiples petits calculs sortent, on procède à un lavage abondant des voies biliaires avec une petite sonde d'aspiration trachéale permettant l'évacuation de nombreux calculs de petites tailles.
Une cholangiographie de contrôle montre la persistance d'une obstruction. Il ne sera pas fait de cholédochoscopie. Mise en place d'un drain trans-cystique maintenu par un clip. Libération de la vésicule du lit vésiculaire sans difficulté. Extraction de la vésicule dans un sac. Toilette du lit vésiculaire au sérum.
Mise en place d'une lame de Delbet en sous-hépatique. Retrait des trocarts sous contrôle visuel, exsufflation. Un point de Vicryl sur l'aponévrose des deux orifices de 10 et points séparés sur la peau.
Pièce de cholécystectomie :
Vésicule biliaire mesurant 8 cm de longueur, atteignant 3 cm de diamètre. La lumière renferme des calculs noirs.
Histologiquement, le revêtement vésiculaire a un relief plus bas que normalement.
Il émet de nombreux et profonds sinus de Rokitansky-Aschoff dont certains, très volumineux et très
profonds, réalisent de véritables diverticules.
La paroi est épaissie par une fibrose importante, se développant essentiellement aux dépens de la séreuse, mais dissociant également les couches de la musculeuse et augmentant le chorion muqueux. Il s'agit d'un tissu fibroblastique et collagène renfermant des vaisseaux à paroi épaisse et des filets nerveux hypertrophiques.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
VESICULE BILIAIRE : Cholécystite chronique diverticulaire.
Falaise, le 20 Janvier 2010
Monsieur C a été hospitalisé du 13 au 20 janvier pour le traitement d'un ictère sur empierrement du cholédoque.
Une cholécystectomie a été réalisée le 14 janvier par voie coelioscopique confirmant l'empierrement du cholédoque. De multiples calculs ont été retirés par voie trans-cystique avec un lavage abondant de la voie biliaire sans permettre une évacuation complète de ceux-ci.
Un drain trans-cystique a donc été mis en place. Une sphinctérienne complémentaire au prévue au CHU le 26 janvier.
Dans l'attente il regagne son domicile. Il ne manifeste pas de douleur et s'alimente normalement. Le diabète a été correctement équilibré durant tout son séjour. Une supplémentation de vitamine Kl a été réalisée pendant 3 jours consécutif. Un contrôle d'hémostase sera nécessaire avant sa sphinctérotomie.
Il sort avec un traitement par NOVOMIX 30 2 Unités le matin 16 Unités le soir, LOVENOX 40 mg / jour, MOPRAL 1 cp le soir PARACETAMOL 1 g x 4.
Falaise, le 20 Janvier 2010
Merci de prendre en charge Monsieur C âgé de 45 ans qui présente un ictère cutanéo-muqueux sur empierrement du cholédoque.
Il a pour antécédent une intoxication éthylique sevrée, un tabagisme chronique, une fracture de la cheville droite en 2004, une oesophagite par flux en 2005, une pancréatite aiguë alcoolique. Une deuxième pancréatite aiguë est survenue à la fin de l'année 2009 avec une décompensation de son diabète sur un type hyper osmolaire nécessitant l'instauration d'un traitement par insuline.
Les examens réalisés à ce moment là met en évidence un sludge vésiculaire sans calcul cholédocien, il persiste suite à ces poussées de pancréatites plusieurs pseudo-kystes céphaliques. Son ictère est apparu à la mi-décembre sans douleur surajouté ni fièvre avec toutefois une gêne épigastrique post-prandiale.
Les examens ont mis cette fois-ci un empierrement cholédocien avec une dilatation des voies biliaires sus-jacentes. Une cholécystectomie a donc été réalisée par voie coelioscopique le 14 janvier. Le cholédoque est obstrué par de multiples petits calculs qu'il aurait été difficile de retirer avec une Dormia. Un drain trans-cystique a été mis en place ainsi qu'une lame en regard. Les suites opératoires se sont passées simplement, dans l'attente de la sphinctérotomie, elle regagne aujourd'hui son domicile avec un traitement par NOVOMIX 30 12 unités, LOVENOX 40 mg / jour, MOPRAL 1 cp le soir PARACETAMOL 1 g x 4. il a reçu de vitamine Kl à 3 jours consécutifs.
Je te recommande de réaliser un contrôle de son hémostase la veille de la spinctérotomie. Ci-joint la cholangiographie de contrôle pratiquée, ses dernières biologiques, sa consultation d'anesthésie et son dernier scanner. Nous sommes disposés à le reprendre dans le service à ta convenance.
COMPTE-RENDU D'ECHO-ENDOSCOPIE ET DE FIBROSCOPIE SOUS AG
réalisée le 27/01/2010
INDICATION : Ictère. Suspicion d'empierrement cholédocien.
RESULTAT :
Dès la sortie du bulbe, on met en évidence un aspect de compression extrinsèque infiltrée qui s'étend sur le D2. Aspect en bourgeonnement infiltrant tumoral. On réalise des biopsies multiples (+ de 6).
On ne distingué pas la papille qui est donc impossible à cathétériser.
RESULTAT
Echo-endoscopie :
On arrive à positionner le transducteur dans le deuxième duodénum malgré la sténose duodénale, présente dès le bulbe duodénal.
Fibroscopie avec pose de sonde duodénale '•
Aspect de pancréatite chronique calcifiante avec dystrophie kystique de la paroi duodénale responsable d'une sténose franchissable du début du duodénum. Volumineux pseudo-kyste présumé nécrotique de la queue du pancréas.
Mise en place d'une sonde de nutrition entérale dans le duodénum afin de débuter un traitement médical de cette dystrophie kystique qui associera nutrition entérale et sandostatine.
Falaise, le mercredi 24 février 2010
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur C né le /1964
Examen du 24/02/2010
Indication : Patient vu dans le service de Chirurgie A le 22/02/2010. Indication à une fibroscopie oeso-gastro-duodénale pour éventuellement demain.
Patient souffrant d'une pancréatite chronique calcifiante. Antécédent de
pancréatite aiguë, ictère depuis 1 mois.
Cholécystectomie enlevant une vésicule lithiasique.
Impossibilité de mener une sphinctérotomie en raison d'une probable
maladie de Potet (dilatations kystiques sur pancréas aberrant de la paroi
duodénale). Il est proposé après plusieurs jours d'alimentation par sonde
jéjunostomie et SANDOSTATINE.
Fibroscopie oeso-gastro-duodénale pour estimer le diamètre et la souplesse du duodénum dans l'esprit d'une nouvelle tentative de duodénoscopie.
Patient en position latérale gauche. L'examen est fait avec la sonde de jéjunostomie en place. Œsophage à priori normal, estomac sans anomalie. Le pylore est un petit peu difficile à franchir.
Le bulbe est de souplesse normale. Mais dès la pointe du bulbe, on trouve une muqueuse qui sur une hémi-circonférence est un petit peu hypertrophiée, fragile comme pseudo-nodulaire mais qui admet toutefois fort bien le passage d'un endoscope adulte d'un diamètre de 11 mm. L'aspect de muqueuse hypertrophiée s'atténue déjà dès la partie proximale de D2 en restant présent toujours sur 1/3 et une hémicirconférence, rapidement le cadre duodénal retrouve une souplesse normale.
AU TOTAL :
Passage facile d'un endoscope adulte.
Il semble donc par rapport aux descriptions faites le 26/01/2010 au CHU de Caen y avoir une amélioration.