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Falaise, le mardi 4 décembre 2007
Madame G née le 1926


Indication : Patiente déjà explorée en mars 2007 pour une anémie à 5,5 g ayant justifié des transfusions. La fibroscopie du 21/03/2007 révélait un antre pathologique avec 3 zones longitudinales de couleur vineuse, saignant au moindre contact. Un coloscanner complémentaire avait été réalisé qui était normal. La patiente est de nouveau hospitalisée pour une anémie avec un taux d'hémoglobine à 6,4 g ayant toutes les caractériqtiques d'une microcytose et d'une hypochromie. L'anémie est modestement régénérative, ferriprive. Douleurs rétro-sternales mais pas de méléna, pas de trouble du transit, pas de douleur épigastrique. Patiente spontanément essoufflée avant l'endoscopie.

Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 36 cm des arcades dentaires. Pas d'oesophagite.
Le passage de la cavité gastrique ne pose aucune difficulté.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, plissement régulier, normal, quelques images de dilatation kystique des glandes.
L'antre reste tout à fait anormal avec des plis congestifs qui ont perdu leur coloration vineuse mais la muqueuse reste à cet endroit un peu
tuméfiée. En vision rapprochée, l'architecture est tout à fait inhabituelle comme on le verrait sur des adénomes mais cet aspect atypique peu
aussi correspondre à des angiomes. Généralement, ce type de lésions est plutôt isolé, rarement de type longitudinal comme on le voit au cours de
cette fibroscopie.
On réalise une première biopsie qui restera unique puisqu'elle provoque un saignement en nappe, peu abondant mais un petit peu plus abondant
qu'à l'habitude.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.

Compte rendu endoscopie et indication de l'examen

COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE

Biopsie d'estomac : Antre :
Le prélèvement comporte 1 fragment de 0.4 cm, inclus en totalité en plusieurs plans de coupe.
Les multiples plans de coupe réalisés après inclusion de ce fragment de 4 millimètres de grand axe après fixation montrent une muqueuse antrale non suspecte mais profondément modifiée : Les cryptes sont dystrophiques tortueuses dilatées et les glandes bien différenciées ne sont pas raréfiées.
La musculeusc est par contre nettement hyperplasique, épaisse avec projection de ramifications jusqu'au plan cryptique. Elle est le siège d'un infiltrat lymphocytaire abondant irrégulièrement réparti associé à quelques polynucléaires éosinophiles.
Les vaisseaux ont une paroi épaisse. Ils ne sont pas proliférants.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
  Conclusion :

ESTOMAC : ANTRE : Muqueuse antrale dystrophique siège de remaniements inflammatoires interstitiels chroniques modérés, avec hyperplasie musculaire réalisant un tableau habituellement observé dans les prolapsus muqueux. Absence d'Helicobacter Pylori. Absence d'élément suspect de malignité.

Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Madame G née le /1926
Examen du 03/02/2010
Indication : Patiente vue dans le service de Médecine B le 02/02/2010. Patiente déjà vue en hospitalisation le 21/07/2006 pour une anémie à 11,6 g de type sidéropénique et hypochrome dans un contexte de syndrome inflammatoire.
A l'époque, aucune exploration complémentaire n'avait été menée. En mars 2007, la patiente est explorée pour des douleurs lombaires. Echographie abdominale et scanner ne montrent rien de particulier en dehors d'un canal lombaire étroit.
Le 21/03/2007 une première fibroscopie est menée pour une anémie à 5,5 g ayant justifié une transfusion mais il n'y avait pas d'extériorisation particulière de sang.
L'antre était déjà porteur de 3 images longitudinales antrales convergeant vers le pylore.
Un contrôle mené en décembre 2007 montrait la persistance de ces éléments anormaux difficilement retenus comme pouvant être la cause de l'anémie. Les biopsies ne montraient qu'une hyperplasie musculaire évoquant un prolapsus muqueux ?! Anémie normochrome, normocytaire. Pas d'information sur les réticulocytes.
Patiente déjà explorée avec une muqueuse gastrique tout à fait inhabituelle et non étiquetée. Déjà vue à deux reprises avec une coloscopie complète en décembre 2007 qui montrait des diverticules. Patiente de nouveau hospitalisée pour une anémie à 8,4 g de type hypochrome, microcytaire, sans insuffisance rénale nette. L'anémie est sidéropénique.
Il convient de reprendre la fibroscopie d'une part et d'éventuellement compléter par une exploration du grêle par vidéo-capsule, une coloscopie virtuelle pourrait également être informative.

Patiente en position latérale gauche.
La tolérance est moyenne avec quelques épisodes de nausées violentes. Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 35 cm des arcades dentaires, surplombe une hernie hiatale d'au moins 20 m de haut, il n'y a pas d'oesophagite.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal avec une muqueuse dont le plissement est peu marqué.
L'antre est toujours porteur de ses anomalies non identifiables se présentant sous forme de cordons rouge intense convergeant vers le pylore qui en vision rapprochée ont un aspect un petit peu réticulé.
Dans l'absolu, l'aspect des images peut entrer dans le cadre d'angiomes mais leur
présentation morphologique est inhabituelle avec une muqueuse un peu en relief.
De nouvelles biopsies sont pratiquées.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.

AU TOTAL :

Lésions de l'antre d'origine indéterminée.
Il convient de compléter par un examen par vidéo-capsule.

Anémie récidivante sans signe d'extériorisation avec colo (diverticules) et 3 fibros montrant une gastrite antrale inhabituelle pouvant être une cause d'anémie

DONNÉES DE LA PROCÉDURE:
Temps De Passage Dans L'estomac: Oh 5mn. Temps De Passage Dans L'intestin Grêle: 2h 57mn.

INFOS SUR LA PROCÉDURE ET RÉSULTATS:
Bonne préparation transit normal
2 courtes séquences iléales avec défaut image
nombreuses lymphangiectasies et/ou citernes lymphatiques étagées sur le grêle Images antrales comparables à celles décrites en FOGD

Reçu le 04/02/2010 Répondu le 08/02/2010

COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE

Biopsie d'estomac : Antre :
Le prélèvement comporte 3 fragments de 0.3 cm, inclus en totalité en plusieurs plans de coupe.

Histologiquement, les fragments intéressent de la muqueuse gastrique de type antral montrant une hyperplasie des cryptes qui sont allongées, flexueuses, bordées de cellules cylindriques hautes sans atypie mais dont les noyaux sont parfois régénératifs, légèrement augmentés de volume. Le chorion est congestif, renfermant un infiltrat inflammatoire lymphocytaire discret non spécifique et d'assez nombreuses fibres musculaires lisses..-
Il n'est pas observé d'Helicobucter Pylori dans la lumière des cryptes. Cet aspect est en faveur d'une gastrite de type réactionnel.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT, Conclusion :
ESTOMAC ANTRE : Aspect en faveur d'une gastrite réactionnelle.

COMPTE-RENDU HOSPITALISATION

Ta patiente Madame G e née le /1926, a donc été hospitalisée du 2 au 6 février 2010 pour un bilan d'anémie.

Pas d'altération de l'état général si ce n'est une asthénie marquée, (la patiente disant ne pas défatiguer).

La symptomatologie est dominée par une dyspnée de stade III évoluant depuis plusieurs mois sans douleur thoracique ou sans autre symptomatologie cardio-vasculaire. La patiente ne présente pas de symptomatologie digestive notamment pas d'extériorisation de sang, pas de douleur abdominale, pas de trouble digestif. La patiente ne présente pas de trouble de transit de type diarrhée et constipation.

Il est à rappeler, tout de même que ta patiente a été hospitalisée en mars 2007 à la suite d'une déglobulisation massive à 5,5 g/dl ayant nécessité plusieurs transfusions. Il avait retrouvé alors une gastrite aiguë en voie de cicatrisation avec une zone antrale très atypique. Ces images persistaient sur une fibroscopie de contrôle de décembre 2007. Je te joint les différents compte-rendus.

Par ailleurs une coloscopie de décembre 2007 retrouvait à l'époque une diverticulose non compliquée sans autre anomalie.

A noter encore que ta patiente a vu le Dr E , ORL en mai 2008 qui a confirmé le diagnostic d'une maladie de Gougerot-Sjôgren confirmée sur une biopsie des glandes salivaires accessoires avec une atteinte lymphocytaire de grade III sans granulomatose associée.

Cliniquement patiente apyrétique. Hémodynamique conservée avec une tension à 15/8.

L'examen cardio-vasculaire et pulmonaire est sans anomalie notable.

L'examen abdominal retrouve une légère sensibilité de la fosse iliaque gauche sans autre anomalie. Pas d'extériorisation de sang. Je ne palpe pas Sur le plan biologique, nous retrouvons une anémie à 8,4 g/dl plutôt microcytaire à 78 u3. Cette anémie semble peu régénérative puisque les réticulocytes sont à 90 000 /mm3. Cela dit le bilan ferrique fait état d'un fer sérique bas tout comme un coefficient de saturation très bas d'une ferritinémie à 7(ig/L, donc inférieure à la normale. L'aptoglobine est normale. Il n'y a par ailleurs pas de syndrome inflammatoire associé avec une CRP à 0,8 mg/L, une VS à 25 mm à la lere heure ce qui est concevable vu l'âge de la patiente. Il n'y a pas d'hyperleucocytose, la lignée leucocytaire étant sensiblement normale tout comme la lignée plaquettaire où l'on retrouve 424 000 plaquettes / mm3.

Parallèlement à cela, pas de trouble hydro-électrolytique. Normo-calcémie. Fonction rénale normale avec une MDRD calculée à 64 ml/min (créatinémie 79 umol/L). La TSH est normale tout comme le bilan hépatique.

Etant l'antécédent de maladie de Gougerot-Sjôgren associée à une anémie en exploration, on demande une électrophorèse des protéines sériques afin de ne pas passer à côté d'une maladie myélomateuse. Le tracé électrophorétique est tout à fait normal. A noter une albuminémie normale à 34 g/L.

Les dosages vitaminiques sont effectivement normaux comme tu l'avais déjà retrouvé, si ce n'est tout de même une vitamine B 12 légèrement inférieure basse à 109 pmol/L pour une normale inférieure à 133 pmol/L, très vraisemblablement témoin d'un syndrome de mal dissociation débutant.

Nous nous retrouvons donc devant une anémie microcytaire plutôt d'allure ferriprive. Dans ces conditions il n'y a pas d'indication à un myélogramme quoi que l'on peut tout de même penser qu'il existe une petite composante centrale. Alors que l'anémie est ferriprive on pourrait s'attendre à avoir des réticulocytes augmentés ce qui n'est pas le cas, ceci pouvant être témoin d'une petite dysmyélopoïèse débutante. Cela dit le myélogramme ne me semblait pas un examen opportun et je préférais reparler du dossier avec Dr M qui a effectué une fibroscopie gastrique, dont tu as reçu les résultats, je crois, à ton cabinet.

Dans la foulée, la vidéo capsule a été effectuée.

Dans un second temps, ta patiente a bénéficié de la transfusion de 3 culots globulaires ce qui a permis de ramener l'hémoglobine à 12,9 g/dl. Cela laisse de la marge pour continuer des explorations. A noter qu'il n'y a pas d'atteinte rénale associée jusqu'à la protéinurie normale. Il n'y a pas d'hématurie retrouvée.

Ta patiente ressort donc dès ce jour avec son traitement habituel et des NFS de contrôle.

Elle sera hospitalisée de nouveau pour un coloscopie le 22 février.

PS : je viens de recevoir la recherche de sang dans les selles qui s'avère positive qui justifie d'autant plus les explorations digestives.

 

Le 30/06/2010

Madame M G, née le /1926, a été hospitalisée dans le service d'hospitalisation programmée de gastro-entérologie du 1er au 3 juin 2010, pour la pratique d'une fibroscopie sous anesthésie générale avec coagulation à l'argon. Il a également été réalisé une transfusion de deux culots globulaires.

Vous trouverez ci-joint le double du compte-rendu de fibroscopie avec l'anatomopathologie correspondante.

Je pense que les lésions gastriques sont des lésions en rapport avec une gastrite en rayons de roue, ceci est confirmé histoiogiquement et peut tout à fait expliquer l'anémie ferriprive de la patiente.

J'évoque chez cette patiente la possibilité d'une maladie système et en particulier d'une maladie de Horton car eiie se plaint à l'interrogatoire de douleurs articulaires proximales, de céphalées temporales associées à des difficultés à la mastication.

Biologiquement, dans le service, il n'y avait pas de syndrome inflammatoire

important, puisque la VS était à 15 avec une CkP normale. L'électrophorèse des protéines sériques a montré une hypoalbuminémie à 32 g/1 pour une normale entre 37 et 52 mais pas de profil inflammatoire. Par contre, le dosage des anticorps anti nucléaires était fortement positif (au l/280ème) avec présence d'IgG anti-ADN dénaturé au taux de 750 UA/m\. Il n'y avait par contre pas d'IgG anti-ADN natif ni d'anticorps anti-antigène nucléaire soluble.

Je pense qu'il faut supplémenter cette patiente en fer (TARDYFERON 80 mg 1 comprimé matin et soir pendant au moins trois mois) et poursuivre le traitement par inhibiteur de la pompe à protons).

J'ai prévu de la revoir en consultation le 13 août 2010 à 11 heures afin d'évaluer s'il faut refaire un geste d'hémostase endoscopique. Je pense que je l'orienterai ensuite vers la consultation de médecine interne.

Renseignements cliniques : anémie ferriprive chez une patiente présentant une gastrite antrale en « rayon de roue ». Suspicion de Horton.

COMPTE-RENDU DE FIBROSCOPIE SOUS AG réalisée le 02/06/2010
INDICATION :
Anémie ferriprive chez une patiente présentant une gastrite antrale en rayon de roue, fragile, et dont le bilan digestif n'a pas permis de trouver d'autre cause.

RESULTAT :
Oesophage normal jusqu'à environ 38 cm des arcades dentaires où sont situés la ligne Z et le cardia anatomique.
Estomac : dans l'antre, il existe effectivement un aspect de gastrite en rayon de roue, sous la forme de 4 lésions fragiles, purpuriques, en bandes, d'environ 30 mm, convergeant vers le pylore. On fait des biopsies sur ces lésions qui sont parfaitement souples. Il s'agit de manière évidente de lésions muqueuses. On décide donc de ne pas faire d'écho-endoscopie.
On pratique une coagulation à l'argon sur environ les trois quarts de la surface de ces lésions fragiles, sans complication immédiate. Le reste de la muqueuse gastrique est normal, notamment en vision directe. Le bulbe et le deuxième duodénum sont normaux. On a fait deux biopsies systématiques à la recherche d'une atrophie villositaire.

CONCLUSION :
Aspect typique de lésion s érythémateuses muqueuses dans le cadre d'une gastrite en rayon de roue. Biopsies et coagulation à l'argon. On préconise la mise sous fer par voie orale et une numération formule sanguine avec une f erritine tous les mois pendant trois mois. Prendre un rendez-vous de consultation avec moi en août 2010 pour le suivi systématique.

Compte rendu Anatomo-Pathologique :

1       Duodénum : recherche d'atrophie villositaire. Trois fragments de 0,2 à 0,3 cm
Histologiquement : les villosités sont bien développées, les axes villositaires sont grêles et contiennent un infiltrat inflammatoire modéré. Le revêtement est bien différencié. Il n'a pas été vu de parasitose.
Pas d'augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux.

2          Antre gastrique : gastrite en « rayon de roue », recherche d'argument pour une pathologie auto-immune :
Cinq fragments de 0,1 à 0,3 cm
Histologie : la muqueuse gastrique montre un allongement des cryptes qui sont irrégulières contournées avec accentuation de la régénération épithéliale.
Le chorion contient des fibres musculaires lisses et des vaisseaux congestifs.
Sur un des fragments on note la présence de micro-thrombus fibrineux dans les vaisseaux du chorion superficiel. Ce thrombus ne s'accompagne pas de lésion de vascularite.
A noter la présence de quelques territoires de métapiasie intestinale, sans dysplasie.

Au total : l'aspect histologique évoque principalement une gastrite de type réactionne!. Cependant la présence de quelques micro-thrombus dans les vaisseaux congestifs est bien compatible avec l'hypothèse d'une gastrite en « rayon de roue ».

Conclusion

Duodénum   biopsie   pas d'anomalie histologique

Estomac : biopsie : gastrite de type réactionnel ; présence de quelques micro-thrombus dans les vaisseaux du chorion (voir ci-dessus).

 

Le 30/08/2010

Merci de m'avoir adressé en consultation, le 25/08/2010, ta patiente Madame M G, née le /1926, pour suspicion d'une maladie multi-systémique.

Cette femme de 84 ans a de nombreux antécédents, difficiles à préciser, la patiente ne se rappelant pas des différents spécialistes qui la suivent ou qui l'ont suivie. Elle est traitée pour une hypertension artérielle par une quadrithérapie comprenant bétabloquant, IEC, Furosémide et inhibiteur calcique. Elle me parle d'arthrose diffuse, déjà traitée par infiltration au niveau des épaules, sans pouvoir me donner plus de précision. Pour ses douleurs, elle est sous morphinique (Skénan 30 mg X 2 + Actiskénan 10 à raison de 2 à 3/jour).
Elle a été opérée d'un prolapsus utérin (traitement conservateur ?).
Sur le plan familial, il n'y aurait pas de maladie particulière.
Elle a 3 enfants, est veuve depuis 13 ans. Elle est retraitée, ancienne mécanicienne en confection textile. Elle n'a pas été en contact avec de l'amiante. Elle n'a jamais fumé et ne consomme pas d'alcool. Elle n'a pas d'allergie à des médicaments.

Ses plaintes sont multiples :

1. des arthralqies diffuses, principalement au niveau des épaules, du cou, du rachis dorsal et lombaire et au niveau des pieds. Ses douleurs sont d'horaire mixte : elle décrit un dérouillage matinal de 1 à 2 heures, mais sans réveil nocturne. Les douleurs sont clairement exacerbées par les mobilisations articulaires. On lui aurait parlé d'arthrose.
2. Il existe une stomatite, depuis une chirurgie d'avulsion dentaire totale en 2008. Il s'y associe un syndrome sec très invalidant, à la fois buccal et oculaire et des douleurs très importantes de la muqueuse buccale l'empêchant de porter son dentier pour manger et donc l'empêchant de manger des aliments solides. Elle a donc exclu toute viande, même mixée, de son alimentation. Elle applique un gel de Lidocaïne (Dynexan) mais qui ne la soulage que brièvement. Il n'y a pas de réelle claudication mandibulaire étant donné que les douleurs apparaissent au simple contact alimentaire des muqueuses. Elle rapporte aussi une douleur juqale droite, reproduite à la palpation.
3. Il existe des céphalées globales, quotidiennes, d'ancienneté inconnue, reproduites à la palpation du cuir chevelu (et lorsque la patiente se coiffe).
4. Une dyspnée de stade II,
5. une diminution nette de l'appétit, une asthénie, l'absence d'amaigrissement, l'absence de fièvre, l'absence de syndrome de Raynaud.
6. Enfin, une carence martiale a été récemment explorée, permettant de découvrir une gastrite en rayons de roue, confirmée histologiquement (aspect de gastrite réactionnelle avec présence de quelques micro-thrombi dans les vaisseaux du chorion, sans aspect de vascularite). Depuis la coagulation au laser argon de ces lésions gastriques, et depuis la supplémentation par Tardyféron, l'anémie semble s'être corrigée. Il n'est pas exclu qu'une carence d'apports (très nette à l'interrogatoire) ait contribué à la sidéropénie.

A l'examen clinique, la tension est à 14/9 aux deux bras, le poids à 77 kg. La cavité buccale est en effet très inflammatoire avec des dépôts blanchâtres sous le dentier. La palpation de la joue droite est douloureuse avec un aspect de pus au niveau de l'orifice du canal de Sténon. Il existe une douleur à la palpation du sinus maxillaire droit. L'artère temporale est perçue à droite, non perçue à gauche. Je n'ai pas entendu de souffle vasculaire au niveau carotidien et sous clavier. L'auscultation cardiaque est normale. L'auscultation pulmonaire rapporte des crépitants dans les deux bases. Il existe des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux, empêchant de palper les pouls distaux. La mobilisation des épaules est douloureuse avec une limitation à l'élévation. Je n'ai pas palpé d'adénopathie périphérique ni d'organomégalie abdominale.

Sur le plan biologique, hormis l'anémie microcytaire par carence martiale en cours de correction, on notera l'absence de syndrome inflammatoire (CRP inférieure à 3, ferritine basse, VS à 15). L'électrophorèse des protéines montre une hypoalbuminémie à 32 g/l probablement due à la réduction des apports nutritionnels. Le bilan de coagulation est normal. Les anticorps anti noyaux sont positifs à 1/1280, d'aspect nucléole et moucheté, sans anti ADN natifs et sans anti antigènes nucléaires solubles.

Au terme de cet interrogatoire et de cet examen clinique, et malgré les informations manquantes sur le suivi antérieur, nous pouvons retenir :

1. un syndrome sec buccal très invalidant associé à une stomatite importante réduisant les apports nutritionnels de la patiente,
2. un syndrome sec oculaire,

-    des polyarthralgies d'horaire mixte avec une composante mécanique très probable. Une composante inflammatoire, notamment au niveau des épaules et du cou, n'est pas exclue,
-  des céphalées avec douleurs du cuir chevelu,
- une dyspnée stade II et des petits signes de décompensation cardiaque gauche à
/ l'examen clinique,
-  une gastrite en rayons de roue découverte à la FOGD et sur l'exploration d'une anémie ferriprive.

C'est la stomatite qui fait la gravité de ce tableau, la patiente ne pouvant plus s'alimenter correctement. Il me paraît donc nécessaire d'organiser prochainement une hospitalisation dans le service afin d'explorer ces symptômes, notamment par un nouvel examen ORL, une biopsie des glandes salivaires accessoires (la patiente me dit en avoir déjà eu une ?), un scanner des sinus, du massif facial et cérébral, un nouveau bilan immunologique avec une recherche en immunoblot d'anti SSA.
Malgré l'absence de syndrome inflammatoire, l'hypothèse d'une maladie de Horton + PPR n'est pas exclue. Sur l'importance des arthralgies et des céphalées, nous ferons une biopsie d'artère temporale. Nous en profiterons aussi pour réaliser une échographie cardiaque transthoracique et un doppler des artères des membres inférieurs ainsi que des radiographies des articulations douloureuses.

En résumé :

1. polyarthralgie d'horaire mixte associée à des céphalées importantes, à une stomatite très invalidante et à une gastrite en rayons de roue.
2. suspicion de vascularite (Horton ?) ou de connectivité (Gougerot Sjôgren ?).

Hospitalisation prochaine dans notre service pour explorations.

PS: j'ai prescrit un traitement par bain de bouche de Funglzonë dans l'hypothèse d'une mycose qui aggraverait la stomatite