Compte-rendu de la recto-sigmoïdoscopie de Monsieur L né le 1929
Examen dul 4/12/2009
Indication :Prostatectomie radicale sans radiothérapie en 1993. 2002 : coloscopie pour hémocult positif : examen normal. Le 13/11/2009, le patient signale un saignement lors de la selle tachant le papier et la cuvette, contemporain d'une accentuation de la constipation habituelle et accompagné de douleurs anales.
L'examen clinique du 10/12/2009 ne révèle aucune fissure. Par contre, le toucher rectal permet de percevoir une lésion dans le haut du canal anal avec un écoulement de sang vieilli. Coloscopie courte.
Patient en décubitus dorsal.
La préparation a été bien menée, complétée sur place à l'hôpital avec des lavements très productifs qui n'ont pas permis d'obtenir des évacuations claires.
Au toucher rectal, on a toujours la même impression de cette lésion à bout de doigt, juste au contact du canal anal, à priori peu étendue en hauteur. L'examen ne permet pas d'explorer le sigmoïde qui est encombré de matières mais par contre le rectum est assez bien débarrassé des matières. On parvient rapidement à se mettre en rétro-vision et à voir cette formation qui est de petite taille aux alentours de 8 mm de grand axe, elle a globalement une forme ovalaire et semble quand même se prolonger un peu vers le haut du canal anal.
En rétro-vision ou en vision directe, il est très mal commode de faire des biopsies.
Deux biopsies sont réalisées.
Au total :
Il convient certainement de prendre rapidement un avis chirurgical pour une exérèse par voie endoscopique.
Biopsie du Rectum :
Le prélèvement comporte 3 fragments mesurant 0.1 à 0.2 cm, inclus en totalité en plusieurs plans de coupe.
Histologiqucment, le matériel examine est constitué par deux fragments intéressant des matières stercorales et par un fragment de muqueuse rectale normale superficielle sans chorion analysable ; Compte tenu de la description clinique, le prélèvement est peu représentatif et de nouvelle biopsie sont peut être souhaitable.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
RECTUM : Matériel stercoral et revêtement rectal superficiel sans anomalie.
Falaise, le 23/12/2009
Merci de m'avoir confié Monsieur L né le 1929 pour sa lésion du canal anal.
A l'examen clinique, au toucher rectal, il existe une petite masse bien limitée et indurée, peut être à 3 cm de la marge anale.
Monsieur L sera donc hospitalisé dans le cadre d'une hospitalisation de jour le 30/12/2009, pour exérèse par voie basse. Je ne manquerai pas de te tenir au courant.
Falaise, le mercredi 30 décembre 2009
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE :
D.N. : 1929
INTERVENTION : LESION SUSPECTE DU BAS RECTUM ET HAUT DU CANAL ANAL DE 2 A 3 CM ENVIRON DE DIAMETRE. LESION QUI SAIGNE AU MOINDRE CONTACT.
Décision pour exérèse pour anapath.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale.
Dilatation première. Mise en place de l'écarteur de Nickaise. Un point au Vicryl 0/0 est passé d'abord en zone muqueuse sus-tumorale suivi d'une excision de la lésion au bistouri électrique en restant à distance. Hémostase par un surjet latéral au Vicryl 0/0. Infiltration de la région péri-anale avec 20cc de Naropéïne. Mèche anale au gel xylocaïné.
1) Biopsie exérèse : lésion anale a 12 h :
Le prélèvement comporte un fragment de 2.7 x 2 cm .
2) Biopsie exérèse : lésion anale a 7 h :
Le prélèvement comporte un fragment de 2 x 1 cm.
Les prélèvements macroscopiquement décrits ont le même aspect :
Histologiquement, sur les plans de coupe pratiqués, il est observé une lésion constituée par une prolifération d'architecture tabulaire ou trabéculaire de cellules néoplasiques parfois très peu différenciées, parfois mieux différenciées avec limites cytoplasmiques bien visibles et présence de cadres clairs en périphérie des éléments. Quelques enroulements ébauchant des perles épithéliales. Les cytoplasmes peu abondants, sont éosinophiles à ce niveau. Ailleurs ils sont basophiles. Dans les zones les mieux différenciées, il existe une keratinisation sous forme de globes cornés et cellules dyskératosiques. Stroma réaction fibreuse renfermant un granulome inflammatoire mononucléé d'abondance modérée lympho-histiocytairc et plasmocytaire.
Conclusion :
1) 2) ANUS A 12 ET 7 HEURES : Carcinome malpighien moyennement différencié, kératinisant.
Caen, le 01/02/2010
Patient de 80 ans, adressé pour prise en charge d'un carcinome malphighien moyennement différencié du canal anal.
Les antécédents sont marqués par un cancer de la prostate opéré à la Clinique du Parc opéré en 1993 et surveillé depuis par un dosage du PSA bi-annuel. Hypertension artérielle traité parCOTAREG, BISOPROLOL, KARDEGIC 75.(suivi par le Dr , cardiologue à Lisieux). Il s'agit d'un ancien mécanicien de poids lourds.
Ses facteurs de risque sont marqués par un tabagisme à 60 paquets/année.
L'histoire de la maladie remonte à novembre 2009 où, suite à la prise d'anti-inflammatoires pour douleurs du genou, apparaissent des rectorragies. Il est réalisé une coloscopie courte par le Dr qui objective une lésion du canal anal.
Il est ensuite pris en charge par le Dr qui réalise des macro-biopsies sous anesthésie de cette lésion confirmant l'existence d'un carcinome malpighien moyennement différencié.
Le jour de la consultation, l'état général de Monsieur L est tout à fait conservé (OMS : 0).
Son poids est à 77 kg, ce qui correspond à son poids de forme.
A l'examen, au toucher rectal, on met en évidence une tumeur indurée du canal
anal s'étendant environ sur 2 cm de hauteur. Le reste de l'examen est sans
particularité, notamment pas d'adénopathie inguinale palpable.
Le bilan d'extension comporte un scanner thoraco-abdpmino-pelvien. Le scanner
abdominal ne retrouve pas d'anomalie à l'étage abdominal.
En revanche, au niveau thoracique est mis en évidence une masse irrégulière de 3
cm de grand axe hilaire droite, plutôt évocatrice d'une atteinte primitive.
Pour compléter le bila de la lésion anale, je fais réaliser une echo-endoscopie
rectale.
Le jour de la consultation, j'explique à Monsieur L en présence de son épouse la prise en charge de la lésion du canal anal par une radio-chimiothérapie
Je lui explique également qu'il a été découvert de façon plus fortuite une lésion au niveau pulmonaire. L'allure est plutôt évocatrice d'un primitif pulmonaire pour lequel je rediscuterai de son dossier avec les pneumologues notamment de la suite de la prise en charge diagnostique comprenant avant tout une fibroscopie bronchique avec biopsie.
Dans tous les cas, je reverrai Monsieur L en consultation dans une semaine.
Au Total :
Carcinome malpighien du cancer anal, pour lequel on s'oriente vers une prise en charge par une radio-chimiothérapie.
Découverte d'une masse hilaire droite évocatrice d'un primitif bronchique dont on poursuit les explorations.
Caen, le 01/02/2010
INDICATION : bilan écho-endoscopique d'une lésion du canal anal.
La lésion est perceptible au doigt, elle s'étend sur toute la hauteur du canal anal de la face antérieure à la face latérale droite occupant environ un tiers à une demi-circonférence sur environ 4 cm de hauteur à la palpation.
A l'écho-endoscopie, on est gêné par l'absence de repère car le patient a eu une prostatectomie.
La sonde rigide de 7 Mega Hertz est d'abord montée jusqu'au niveau de la charnière recto-sigmoidienne. On ne voit pas d'adénopathie.
Au retrait de l'appareil, on repère de façon tout à fait nette une zone tissulaire d'environ 40 mm de grand axe sur 16 mm d'épaisseur qui s'étend sur la face latérale droite et la face antérieure. Elle fait disparaître totalement le sphincter interne, s'étend dans le sphincter externe et vient au contact du muscle releveur de l'anus. Il n'est pas vu d'adénopathie sous jacente.
Au Total :
Echo-endoscopiquement il s'agit d'une lésion usT3N0. La lésion est homogène.