Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur R l né le 1960
Examen du 13/01/2010
Indication : Patient présentant depuis le mois d'août un amaigrissement de 6 kilos avec l'absence de point d'appel en particulier, pas d'anorexie, pas de douleur particulière.
L'abdomen est souple. Le bilan biologique très complet est normal. Un examen TDM est prévu dans la foulée de la fibroscopie. A noter une sensation de satiété précoce lors du repas et une sensation d'éructation bloquée.
Patient en position latérale gauche. La tolérance est parfaite.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 40 cm des arcades dentaires et le passage en cavité gastrique se fait quasi immédiatement.
La cavité gastrique apparaît d'emblée pathologique car on y découvre un plissement fundique extrêmement hypertrophié avec des filets de sang noirâtres. L'insufflation ne permet pas d'obtenir une expansion satisfaisante de cette paroi fundique qui semble avoir perdue une grande partie de sa souplesse.
L'examen est mené longuement sur toute cette zone en vision directe et en rétro-vision, la muqueuse étant le plus pathologique dans le tiers proximal fundus avec un aspect pavimenté, irrégulier, souvent en relief. Toutefois, lorsque la muqueuse s'expand modérément, on trouve quand même certaines lésions ayant une forme nodulaire qui peuvent évoquer une gastrite varioliforme. Ceci d'autant plus que dans l'antre on trouve quelques nodules isolés, la souplesse antrale étant normale. Des biopsies sont réalisées.
L'aspect reste toutefois à discuter avec comme diagnostic différentiel à cette gastrite varioliforme, un lymphome de MALT,un lymphome,une maladie de Ménétrier, une linite gastrique.
Le bulbe, Dl, D2 sont marqués par une congestion de la muqueuse et des ilots de muqueuse gastrique ectopique à la partie distale du bulbe.
AU TOTAL
Gastrite fundique hypertrophique marquée, attendre le résultat histologique. Dans l'immédiat, on propose au patient un traiteent par IN EX lU M.
MACROSCOPIE :
6 fragments de 0,2 à 0.3 cm de grand axe examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
On retrouve une muqueuse fundique d'aspect réactionnel. La recherche d'Helicobacter Pylori est négative. Sur deux de ces fragments, au sein d'un chorion remanié, on observe des cellules isolées, rarement réalisant des petits amas ou des aspects trabéculaires. s" insinuant entre les glandes pré-existantes. Ces cellules sont munies par des noyaux volumineux, avec une chromatine densifiée et une anisocaryosc modérée. Le cytoplasme est tantôt éosinophile. tantôt clarifié et vacuole, repoussant parfois le noyau en périphérie. Quelques mitoses sont repérées. La muscularis mucosae n'est pas visible.
L'étude immuno-histochimique avec les anticorps anti CL A et anti Chromogranine est négatif. En revanche, les cellules tumorales expriment l'anticorps anti CK AE1/AE3.
CONCLUSION :
Estomac (fundus) - Biopsies multiples - Adénocarcinome peu différencié à cellules indépendantes dont certaines « en bague à chaton ». infiltrant le chorion.
CRO
Date de naissance : 1960
Mercredi 10 Février 2010
Indication : Patient âgé de 50 ans présentant une linite gastrique révélée par une perte d'appétit et un amaigrissement. Le scanner confirme un épaississement de la paroi gastrique, il ne montre pas de métastase à distance ni d'adénomégalie de voisinage.
Intervention : Gastrectomie totale par laparotomie.
Compte rendu opératoire :
Installation en décubitus dorsal.
Incision médiane sus-ombilicale débordant l'ombilic vers le bas.
Lésion typique en "leather bottle" avec malheureusement une dissémination métastatique péritonéale sous forme de micronodules essentiellement sus-mésocoiiques (diaphragme, rate) avec quelques localisations sous-mésocolique plus rares. Décollement colo-épiploïque complet (Ultracision). Section des vaisseaux courts entre clips métalliques.
Section de l'artère gastro-épiploïque droite au ras de l'artère gastro-duodénale puis de l'artère pylorique entre ligatures de Polysorb.
Section duodénale à la pince GIA. Enfouissement : PDS 5/0. Section du petit épiploon jusqu'à l'émergeance oesophagienne. Libération de l'oesophage.
L'estomac refoulé vers le haut permet l'exposition du pédicule coronaire stomachique qui sera lié au bord supérieur du pancréas entre ligatures de Polysorb.
Résection de la pièce après section de l'oesophage sur pince ASP 80 et curage coronaire au ras du pilier droit.
Rétablissement de continuité sur une anse en Y de 60 cm.
Anastomose oeso-jéjunale termino-latérale : EEA 25. Enfouissement : PDS 5/0.
Fermeture du cul-de-sac jéjunal : GIA . Enfouissement PDS 5/0.
Anastomose au pied de l'anse par deux hémisurjets de PDS 5/0 extra-muqueux.
Il n'est pas réalisé de curage de l'artère hépatique étant donné l'existence d'une carcinose péritonéale.
Toilette locale.
Redon splénique.
Lame de Delbet à la face antérieure de l'anastomose. Fermeture : Polysorb 3/0, Monosof 3/0. Pièce adressée en anatomopathologie.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Pièce de gastrectomie totale : L'estomac mesure 12 cm le long de la petite courbure et 16 cm le long de la grande courbure emportant une collerette duodénale de 2.5 cm et une collerette oesophagienne de 0.9 cm.A l'ouverture, il n'existe pas de masse tumorale intragastrique. La muqueuse essentiellement fundique est épaissie de même que l'ensemble de la paroi gastrique. 1 ganglion a été trouvé au niveau de la grande courbure gastrique et 9 au niveau de la petite courbure.
Les prélèvements portant dans l'antre et le fundus montrent un envahissement massif tumoral par des cellules indépendantes à noyaux volumineux de forme irrégulière et hyperchromatiques. Cet envahissement tumoral est muqueux, sous muqueux et musculeux au niveau du fundus essentiellement sous muqueux et musculeux au niveau de l'antre.
Cette prolifération atteint également le tissu adipeux de la petite et grande courbure et atteint focalement la séreuse.On observe d'abondants engainements péri nerveux. Les 9 ganglions prélevés au niveau de la petite courbure sont envahis, le ganglion de la grande courbure est indemne.
Les limites d'exérèse passent en muqueuse oesophagienne et duodénale saine.
Résection péritoine de la région diaphragmatique :
Fragment mesurant 1 cm de grand axe, inclus en totalité.
Ce prélèvement intéresse du tissu adipeux et fibreux présentant une infiltration par des cellules indépendantes à noyaux hyperchromatiques. Il s'y associe un infiltrât lymphocytaire.
Conclusion :
ESTOMAC : Adénocarcinome à cellules indépendantes envahissant toute la paroi gastrique, le tissu adipeux de la petite courbure et la grande courbure et atteignant focalement la séreuse.
9 ganglions métastasés (9 ganglions sur 10). Limites d'exérèse en tissu sain. Stade pT3N2.
PERITOINE DE LA REGION DIAPHRAGMATIQUE : Envahissement métastatique.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE L'immunomarquage par le CerbB2monoclonal s'est avéré négatif sur la tumeur.
Caen, le 29/03/2010
Je vois Monsieur R pour son premier cycle de chimiothérapie.
L'analyse en immuno-histochimie de la surexpression d'HER2 est négative ce qui ne permet pas d'adjoindre de l'HERCEPTIN à un traitement par FU PLATINE.
On va donc choisir un protocole de première ligne dans les tumeurs gastriques métastasées à savoir TAXOTERE - FU PLATINE.
Monsieur R ne s'était pas organisé en vue d'un traitement aussi long, sept semaines, mais après une longue réflexion, il préfère débuter son traitement et moi aussi d'ailleurs.
Il a débuté sa prémédication par SOLUPRED.
La numération formule sanguine plaquettes et la créatininémie permettent de prescrire : -TAXOTERE 130mg Jl.
Je prescris une ordonnance de Neulasta à J6 et prescription également d'une antibiothérapie de principe par Ciflox.
Je prescris également de l'Emend 7 jours à chaque cycle.
Caen, le 08/07/2010
Je revois Monsieur R pour, théoriquement, un 5ème cycle de chimiothérapie. J'ai fait relire, pour comparaison, les deux scanners ; celui pré thérapeutique et celui effectué après quatre cycles.
L'examen ne montre pas d'élément nouveau évolutif mais le gros de la maladie est une carcinose péritonéale qui, de toute façon pour l'instant, n'a pas de traduction radiologique. Cela est néanmoins un élément important qu'il n'y ait pas eu de progression.
Sur le plan clinique, Monsieur R a eu du mal à se remettre du dernier traitement avec
une perte de poids et une anorexie pendant au moins 8 à 10 jours.
Il se remet tout juste et il se ré alimente de nouveau de manière fractionnée.
Monsieur R souhaite régulièrement des aménagements concernant son traitement et le planning de son traitement et je tiens tout de même à lui re préciser, avec ménagement, la gravité de sa maladie et le fait qu'il ne faut pas trop lever le pied non plus. On convient néanmoins de reporter de deux semaines le 5ème traitement.
Celui-ci ne se fera plus avec du CISPLATINE pour éviter toute neuropathie qui surviendrait dans un délai de deux à trois mois. On lui substitue du CARBOPLATINE à 52 ce qui devrait un peu alléger la puissance du traitement en terme de tolérance.
Monsieur R reprendra le 19 juillet un 5ème cycle de TAXOTERE - 5 FLUORO URACILE et CARBOPLATINE à J2.
Je le reverrai moi pour son 6ème cycle un mois plus tard car Monsieur R souhaite un espacement d'un mois.
On rediscutera du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire digestive et nous ne manquerons pas de vous tenir au courant.
Caen, le Lundi 29 Novembre 2010 |
J'ai revu votre patient Monsieur R , 50 ans , opéré le Mercredi 10 Février dernier d'un cancer gastrique. Il s'agissait d'une lésion évoluée compliquée d'un foyer de carcinose peritoneale qui a pu être réséqué.
Monsieur R a bénéficié d'une chimiothérapie dans les suites opératoires . 11 va aussi bien que possible . Il reprend du poids (60kg) et continue à fractionner son alimentation, il ne souffre pas. L'examen clinique de ce jour est strictement normal.
Le prochain scanner est prévu en janvier après quoi il revoit Brigitte V . Je le reverrai pour ma part dans 3 mois.