Compte-rendu de GASTROSCOPIE
Le 06/05/09
PATIENT(E) : C M Né(e) le : /38
Indications : Epigastralgies chroniques, déglobulisation modérée récente, ferritine basse, CRP élevée.
Vidéo-gastroscope FUJI
Anesthésle locale par Xylocaîne visqueuse
Introduction aisée sous contrôle visuel, mauvaise tolérance de l'examen.
Œsophage : normal
Cardia : hernie hiatale
Grosse tubérosité en vision directe et rétrovision : muqueuse atypique, biopsies pot n°2
Lac muqueux : clair
Corps gastrique : muqueuse atypique
Angle de la petite courbure : muqueuse atypique
Antre : Lésion tumorale de la petite courbure, d'aspect extrinsèque, biopsies pot n°1
Pylore : non franchi, la lésion antrale empêchant la progression
Bulbe duodénal : non vu
D1 : non vu
D2 : non vu
CONCLUSION : LESION D'ASPECT EXTRINSEQUE , DE LA PETITE COURBURE ANTRALE, BIOPSIES, MUQUUESE CORPOREA LE ET FUNDIQUE ATYPIQUE, BIOPSIES. HERNIE HIATALE NON COMPLIQUEE.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
1) Biopsie d'estomac : Face postérieure petite combrure antrale :
Le prélèvement comporte 2 fragments de 0.3 cm, inclus en totalité en plusieurs plans de coupe.
2) Biopsie d'estomac : Fundus :
Le prélèvement comporte 2 fragments de 0.3 cm, inclus en totalité en plusieurs plans de coupe.
Histologiquement, les fragments intéressent de la muqueuse gastrique de type antxal et fundique. Le chorion superficiel est clarifié par un peu d'oedème et des vaisseaux dilatés, congestifs. Les cryptes et le revêtement de surface sont tapissés d'un revêtement bien sécrétant sans particularité. Les glandes sont normales. Il n'a pas été retrouvé de germe de type Helicobacter Pylori dans le collet des cryptes et des glandes.
Absence d'argument en faveur d'un éventuel adénocarcinome ou d'un lymphome.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
ESTOMAC : î) FACE POSTERIEURE PETITE COMBRURE ANTRALE 2) FUNDUS : Discrète congestion superficielle.
EXAMEN TOMODENSITOMETRIOUE THORACO ABDOMINO PELVIEN INDICATION:
Bilan d'une lésion antrale développée au niveau de la petite courbure.
TECHNIQUE : Réalisation d'une hélice thoraco abdominale au temps artériel, puis d'une hélice abdomino-pelvienne au temps portai.
Dose délivrée pour cet examen : 1562 mGy*cm Produit et quantité injecté : X350100 CC
RESULTAT :
Pas d'anomalie décelable au niveau des plans pariétaux ainsi qu'au en fenêtre osseuse. Au niveau thoracique :
Présence de quelques petits ganglions médiastinaux, notamment au niveau de la loge de Barety et de la fenêtre aortico-pulmonaire, infracentimétrique, mesurant 7 mm à 9 mm de large.
On retrouve également quelques ganglions au niveau des deux hiles, qui sont semble-t-il un peu plus nombreux du côté droit, mesurant 5 mm à 6 mm de large.
Parallèlement pas d'autre masse médiastinale visible et pas d'anomalie vasculaire décelable.
Pas d'anomalie pleurale objectivable et l'étude du parenchyme pulmonaire, en coupes fines et épaisses montre des images à type d emphysème ceniro-lobulaire modéré, au niveau des champs pulmonaires supérieurs, avec quelques bulles apexiennes postérieures droites mesurant 10 mm à 13 mm de diamètre.
Enfin, on visualise également quelques micro nodules éparses, sous pleuraux, mesurant 3 mm à 4 mm de diamètre, intéressant les deux champs pulmonaires.
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Au niveau abdomino-pelvien :
Foie de taille normale, d'échostructure homogène. Pancréas de type involutif.
Présence d'un kyste polaire rénal inférieur droit et gauche
respectivement 20 mm et 38 mm de diamètre, avec un kyste du tiers supérieur du
droit, de 25 mm de diamètre, également de type simple.
Par ailleurs, les autres images viscérales semblent sans particularité.
L'étude du tube digestif montre un appendice sain.
Au niveau de l'estomac, on retrouve à l'étage antral une image de processus extrinsèque
tissulaire prenant le contraste, de forme grossièrement ovoïde, mesurant 6 cm x 3 au
contact de laquelle se développe une image de type kystique, appendue au bord mésentérique de la
région antrale, et qui mesure 6 cm à 7 cm de diamètre moyen. \
On retrouve également en inter aortico-cave, juste en dessous de l'émergence des artères
rénales une image de processus expansif pouvant a priori correspondre à un amas
ganglionnaire mesurant grossièrement 25 mm de diamètre, et visible sur 4 cm à 5 cm de hauteur
CONCLUSION
Au niveau thoracique, présence d'images d'emphysème supérieur modéré, et de petites adénopathies infracentimétriques au niveau médiastinal et hilaire. Il existe également quelques micro nodules pulmonaires sous pleuraux, éparses, mesurant 3 mm à 4 mm de diamètre.
Au niveau abdomino-pelvien, on observe essentiellement bien l'image de processus expansif prenant le contraste de la région antrale de l'estomac, s'accompagnant d'une image de collection liquidienne contigfie de type kystique, appendue au bord inférieur de l'antre, et mesurant 6 cm à 7 cm de diamètre moyen.
Enfin, probable amas ganglionnaire inter aortico-cave, de siège sous rénal, mesurant grossièrement 25 mm x 60 mm.
ECHO-ENDOSCOPIE OESO-GASTRIQUE sous anesthésie
Matériel utilisé : Echo-Endoscope OLYMPUS CFUE160
L'oesophage est normal.
Présence d'adénopathies d'1 cm dans la loge de Barety d'allure inflammatoire. Région coeliaque : pas d'adénopathie visible. Foie gauche normal.
Immédiatement au niveau de l'angle, il existe une très volumineuse tumeur sous muqueuse aux dépens de la musculeuse, mesurant au moins 8 etns, hétérogène avec des zones kystiques sans doute hémorragiques venant au contact du foie. Pas d'adénopathie visible péri-tumorale.
Il est impossible de franchir le pylore.
Conclusion : Volumineux GIST antral.
Compte-rendu opératoire
Patient présentant une masse tumorale développée aux dépends de la face postérieure de l'antre gastrique. Ce patient présente une dégradation de son état général, un amaigrissement et surtout une très importante augmentation de volume de cette masse avec une anémie à 7g motivant la transfusion de trois culots globulaires qui n'a permis de corriger l'hémoglobine que d'un point. On pense donc qu'il s'agit d'une hémorragie intra-tumorale persistante.
On pratique une gastrectomie polaire inférieure associée à une colectomie segmentaire du côlon transverse et une résection de la 1er6 anse jéjunale.
Intervention :
Laparotomie.
Gastrectomie polaire inférieure associée à une colectomie segmentaire du côlon transverse. Résection de la 1 re anse jéjunale.
Anastomose gastro-jéjunale sur une anse en Y, anastomose au pied de l'anse. Colostomie.
Compte-rendu opératoire :
Laparotomie médiane sous-ombilicale débordant l'ombilic par la droite.
Ouverture du péritoine.
Pas de carcinose péritonéale.
Mise en évidence d'une très importante masse de plus de 20cm de grand axe située dans l'hypochondre gauche développée à partir de la ligne médiane soulevant le méso-côlon transverse laminant le côlon lui-même, d'allure hématique ressemblant à un pseudo-kyste hématique.
Il existe une masse retrouvée dans la région pré-pylorique sur la paroi postérieure de l'estomac, extrêmement dure, qui se développe vers le bas et semble communiquer vers l'importante masse de l'hypochondre gauche.
Tout renjeu de la dissection sera de vérifier que les vaisseaux mésentériques supérieurs ne sont pas concernés par un envahissement tumoral et permettent une dissection.
Le scanner qui avait été réalisé à la fin du mois de mai met en évidence qu'il existe un liseré graisseux entre la masse tumorale et les vaisseaux mésentériques supérieurs.
On débutera donc l'opération par l'abaissement de l'angle colique gauche qui sera emporté en mobilisant
cette importante masse qui semble avoir quasiment horizontalisé le méso-côlon transverse.
L'abaissement de l'angle colique gauche se fait dans de bonnes conditions.
Finalement, on est tellement gêné par cette masse qu'on doit l'inciser pour aspirer son contenu.
Elle contient 2,3L de sang.
La 1 re anse jéjunale est extrêmement adhérente à cette masse et la dissection s'avère impossible comme si le mésentère de la 1 re anse jéjunale avait servi de paroi inférieure à cette masse. On ouvre la pars flacida du petit épiploon pour vérifier que cette lésion n'a pas d'adhérence avec le pédicule hépatique.
En arrière, la dissection parait possible et la masse est mobilisable vers le haut. On se porte donc vers le pied du jéjunum au niveau de l'angle de Treitz en sous-méso-colique pour disséquer vers la droite et vérifier que la masse est bien clivable des méso-mésentériques.
Alors que l'impression au début est négative, on s'apercevra finalement que la dissection peut se faire en respectant les vaisseaux mésentériques supérieurs.
Cette dissection nécessite de très nombreuses électrocoagulations et ligatures au Polysorb 2.0 Toute cette dissection sera un petit peu hémorragique sans qu'on sache vraiment s'il s'agit de phénomènes hémorragiques liés à la dissection ou si la masse continue de saigner ou de se vider. Une fois les vaisseaux mésentériques supérieurs disséqués et respectés, la dissection se fait avec ligature de l'artère pylorique en sus-duodénal puis abord de l'artère gastro-épiploïque droite qui est liée, passage en arrière du duodénum qui est sectionné à la GIA.
Pour poursuivre cette mobilisation, on décide de sacrifier le côlon transverse qui de toute façon parait laminer et non récupérable.
Il est sectionné à la GIA en aval et en amont de la lésion. Les ligatures mésentériques sont effectuées au Polysorb 2.0. On mobilise la lésion de la face antérieure du pancréas.
Puis on décide d'emporter la 1er6 anse jéjunale car la dissection est vraiment impossible.
Les ligatures mésentériques sont effectuées au Polysorb 2.0 et elle est sectionnée juste en aval de l'angle
de Treitz en laissant 3cm de jéjunum.
Ainsi la masse est complètement mobilisée.
Elle est pesée à 1,9kg.
L'hémostase parait tout à fait satisfaisante.
La dissection laisse donc les vaisseaux mésentériques quasiment disséqués, bien battants, le pancréas respecté dans sa totalité, un pédicule hépatique bien à distance, non disséqué, la 1 re anse jéjunale sectionnée très près de l'angle de Treitz et bien évidemment pour faire tomber la pièce une section gastrique à la GIA est effectuée à l'horizontale à mi-corps gastrique.
On décide de réaliser quasiment comme sur une gastrectomie totale une anse en Y avec anastomose gastro-jéjunale termino-latérale par deux hémi-surjets de Polysorb 3.0 par plan, un surjet séro-séreux et un surjet muco-musculeux au Polysorb 3.0. Ce surjet est effectué sur toute la longueur de la section gastrique.
Une fois cette anastomose effectuée, la sonde gastrique est placée dans l'anse jéjunale vers son bord efférent.
La ligne d'agrafes sur le jéjunum est enfouie par un surjet de Poiysorb 4.0.
Une anastomose au pied de l'anse est effectuée à 70cm de l'anastomose oeso-gastrique sur un mode termino-latérale par deux hémi-surjets de Polysorb 4.0. Toilette au sérum chaud. Contrôle de l'hémostase.
Mobilisation du côlon gauche pour essayer de sortir les deux stomies côte-côte dans l'hypochondre droit afin d'envisager un rétablissement de la continuité dans des conditions extrêmement simples. Une colostomie est donc placée en fosse iliaque droite qui tend un peu sur le côlon d'aval mais la situation parait tout à fait satisfaisante.
Elle est fixée à l'aponévrose par des points de Polysorb 3.0 et ourlé à la peau par des points de Polysorb 4.0.
Contrôle de l'hémostase.
Drainage par une lame de Delbet qui sort dans l'hypochondre gauche. Fermeture péritonéale par un surjet de Polysorb 0. Fermeture aponévrotique par des points de Dexon 1. Sous peau Polysorb 2.0. Agrafes sur te peau.
EXERESE MONOBLOC D’U NE GASTRECTOMIE POLAIRE INFERIEURE, RESECTION DU COLON TRANSVERSE, DE LA PREMIERE ANSE JEJUNALE ET D’UNE VOLUMINEUSE TUMEUR
EXAMEN MACROSCOPIQUE : pièce opératoire de 1800 g comportant une tumeur ouverte, à
centre kystique et hémorragique de 14 cm après ouverture et fixation. L'estomac mesure 13 cm, le
colon transverse 23 cm et l'anse jéjunale 20 cm. Ces segments de paroi digestive sont tous adhérents à la tumeur. L'épiploon est d'aspect normal. Prélèvements d'une adhérence du méso, de 5 cm adressés à part.
EXAMEN HISTOLOGIQUE : la tumeur est constituée de plages et de nodules de grande taille, de cellules basophiles, dont les cytoplasmes sont souvent bien limités en périphérie. Ces cellules cubiques ou polyédriques comportent des noyaux clarifiés, de taille variable avec des atypies modérées et de nombreuses figures de mitose. Au niveau de l'estomac, la tumeur infiltre toute la paroi avec ulcération de la muqueuse. La limite d'exérèse inférieure est situee.au niveau de l'antre et la limite supérieure au niveau du fundus. Au niveau du colon, la tumeur infiltre le tissu adipeux de la sous -séreuse sans infiltration de la musculeuse . Au niveau de l’anse jéjunale les adhérences sont inflammatoires, sans éléments néoplasiques identifiables. Les adhérences du méso, communiquées à part, montrent des suffisions hémorragiques sans élément néoplasique.
IMMUNO-MARQUAGE : on observe une positivité pour actine musculaire lisse et focalement pour la Caldesmone et une négativité pour les autres anticorps effectués (CD 117, desmine, PS 100, CD 34 et AE1/AE3).
CONCLUSION L'aspect histologique est en faveur d'un LEIOMYOSARCOME.
Cette observation est adressée en consultation au Pr Coindre.