Compte-rendu de la coloscopie/NL de Madame V M née le /1952
Examen du 08/12/2009
Indication : Hémocult positif.
Tendance à la diarrhée, quelques douleurs abdominales basses peu
spécifiques.
Coloscopie.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie. Examen réalisé en décubitus dorsal.
La préparation n'est pas tout à fait parfaite, le liquide qui reste en place est assez épais, abondant à partir du transverse droit. On l'aspire au mieux.
Progression au bas fond caecal.
L'analyse de la muqueuse au retrait de l'appareil ne montre aucune lésion suspecte jusqu'au rectum où l'on trouve derrière la valvule de Huston une lésion bourgeonnante qui paraît extrêmement infiltrante, de petite taille, moins d'un quart de la circonférence. Assez difficile à exposer car masquée par la valvule de Huston. On parvient à bien imager cette lésion, qui est fragile, saigne au contact. Deux biopsies.
La troisième biopsie très curieusement fait apparaître un élément bleuté qui correspond à un fil chirurgical !
Au total:
Dans ces conditions, si il convient quand même d'évoquer une lésion néoplasique, il faut s'interroger sur la chirurgie de la rectocèle réalisée il y a 2 ans ?
S'agit-il d'un fil lié à cette intervention, d'une pseudo-tumeur inflammatoire ?
ANTECEDENTS
Date : 09/06/2005
INDICATION
Patiente de 52 ans souffrant d'une incontinence urinaire d'effort. L'examen clinique et le bilan urodynamique sont en faveur d'une incontinence urinaire d'effort pure. On propose alors la mise en place, après rééducation, d'une fronde sous-urétrale par voie trans-obtaratrice.
COMPTE-RENDU OPERATOIRE
Colpotomie médiane de 1 cm, à mi-urètre.
Dissection para-urétrale facile
Petite moucheture para-ischiatique externe.
Passage de l'aiguille d'Emmet qui permettra de récupérer par la colpotomie médiane la bandelette T.V.T. qui sera simplement posée sur l'urètre sans la moindre tension. Fermeture de la colpotomie par deux points de Vicryl incolore en X. Deux fils inversants sur les mouchetures ischiatiques. Ablation de la sonde trans-urétrale.
23/10/2006
Je revois ce jour avec plaisir en consultation Madame V qui se plaint maintenant essentiellement d'une pesanteur pelvienne en fin de journée. Elle décrit en fait un prolopsus génito urinaire symptomatique.
L'examen ce jour confirme une cystocèle de grade 3 associée à une rectocèle de grade 2. Elle n'est pas constipée.
Je lui demande tout de même de faire une échographie pelvienne associée à une cystographie rétrogade avec des clichés de profil pour confirmer le diagnostic et je la réexaminerai prochainement sur table gynécologique.
Je pense qu'il faudra proposer malgré ses antécédents de césarienne une promonto-f îxation par voie coelioscopique. J'aimerais qu'elle revoie son gynécologue pour réaliser un frotti et éliminer toute pathologie du col.
Je vous tiendrai bien sûr au courant de l'évolution de cette patiente.
27/11/2006
Je revois ce jour avec plaisir en consultation Madame V , qui souffre d'un prolapsus génito urinaire de grade 3 pour la cystocèle et grade 2 fort pour la rectocèle.
Elle a des pesanteurs pelviennes sans constipation associée,
Ce jour en endoscopie la muqueuse vésicale est tout à fait normale. L'examen avec les valves confirme le prolapsus.
Compte tenu de son jeune âge, malgré les antécédents de césarienne, on lui propose une promonto-fixation par voie coelioscopique. On lui explique les avantages et les inconvénients de la voie basse et de la promonto-fixation.
Nous fixons la date opératoire au 15 décembre prochain.
Elle verra nos confrères anesthésistes avant cette date.
RAPPEL CLINIQUE :
Patiente souffrant d'un prolapsus génito urinaire à type de cystocèle gradeIII et de rectocèlegra II. La patiente a déjà eu la mise en place d'une fronde sous uréthrale par voie transobturatrice pou une, incontinence urinaire d'effort. On propose alors à cette patiente, aux antécédents de césarienr une cure de prolapsus par voie coelioscopique.
18/12/2006
Votre patiente Madame a été hospitalisée du 14/12/2006 au 18/12/2006 pour la cure d'un prolapsus par voie coelioscopique.
L'intervention a été réalisée le 15/12/2006 s'est déroulée sans problème particulier .Les suites post-opératoires sont simples. Bonne reprise des mictions, et du transit. A noter uniquement une douleur en regard de l'orifice de trocart du flanc gauche, tout à fait classique après ce type d'intervention.
Caen le 04/07/2007
Je revois ce jour avec plaisir en consultation Madame V , qui a de nouveau quelques petites fuites plutôt par impériosité lorsqu'elle a la vessie pleine. Elle a tout de même des apports hydriques un peu abondants.
Je la réexamine ce jour. Nous ne constatons pas de récidive de prolapsus vessie pleine. Elle dit mal vider sa vessie, mais après une nouvelle miction, le bladder Scan est à 0.
Le tonus périnéal est relativement faible, raison pour laquelle je lui represcris ce jour une trentaine de séances de rééducation vésico-sphinctérienne avec renforcement périnéal.
Je l'incite à me reconsulter prochainement en cas de récidive de ses symptômes
Biopsies rectales :
3 fragments de 0.1 à 0.2 cm.
Histologiquement, ce prélèvement intéresse des exsudats fibrino-leucocytaires abondants reposant sur un chorion pseudopolypoïde très richement vascularisé, congestif et remanié par un infiltrât polymorphe. Il persiste en surface quelques microlambeaux de muqueuse colique et des cryptes sous-jacentes assez fortement dystrophiques, ces dystrophies étant présumées réactionnelles. Pas de signe histologique de malignité.
Conclusion :
RECTUM : Aspect de bourgeon charnu inflammatoire
IRM DU RECTUM
INDICATION:
Hémoculte positif.
A la coloscopie, tuméfaction de la face antérieure du rectum avec présence, semble t-il, d'un fil de suture.
TECHNIQUE :
Vidage du rectum immédiatement après l'exploration avec un remplissage au gel échographique.
Coupes de repérage, puis coupes coronales T2 TSE, sagittales T2 TSE, axiale T2 TSE, axiale Tl TSE, et après
injection de GADOLINIUM, acquisitions coronale, sagittale, et axiale Tl FAT SAT.
RESULTAT:
En T2, on remarque l'existence d'une hypertrophie de la paroi rectale au niveau de la moitié supérieure du rectum. Cette hypertrophie est légèrement latéralisée à droite. Elle est en hyposignal spontané, comparable au reste de la paroi. L'hypertrophie s'étend en hauteur sur 32 mm avec une épaisseur maximale d'environ 20 mm et un diamètre transversal de 26 mm.
Cette anomalie rectale se manifeste en Tl sous forme d'un iso-signal, voire d'un discret hypersignal peu significatif.
Les contours de la lésion paraissent globalement réguliers. Globalement, la lésion est située immédiatement sous la charnière recto-sigmoïdienne. A son niveau, on ne constate pas de remaniement particulier. On ne visualise pas non plus d'image typique d'un fil de suture (qui semble, à priori, très difficile à visualiser).
En tout cas, l'atmosphère péri-rectale semble intègre. Il n'existe pas d'atteinte particulière de la graisse péri-rectale. Absence d'adénopathie de voisinage.
.Après injection, la zone épaissie se rehausse d'une manière assez intense, mais relativement homogène. Globalement, le rehaussement après injection semble équivalent au reste de la paroi rectale. Le reste de la cavité pelvienne est sans particularité.
AU TOTAL :
Hypertrophie de la paroi rectale antérieure intéressant sa moitié haute. Cette hypertrophie, assez régulière, ne s'accompagne pas d'atteinte péri-rectale ou d'adénopathie. Au sein de la lésion, on ne visualise pas de corps étranger décelable par IRM.
Falaise, le jeudi 18 février 2010
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : V ___
D.N. : 04.12.1952
INTERVENTION : Hémocult positif. Une coloscopie effectuée trouve une masse pseudo-tumorale de la face antérieure du rectum. Il s'agit en réalité d'une bandelette en protrusion dans le rectum chez une patiente opérée d'un prolapsus, traité par promonto-fixation.
DECISION POUR ABLATION DE LA BANDELETTE ET EXERESE.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Voie basse, curette-mousse intra-utérine, 2 pinces de Pozzi sur le col. Incision première sur la ligne médiane 3 cm au-dessus de l'ombilic. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Confection d'un pneumopéritoine de 2,9 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Adhérences sur la paroi antérieure sur une ancienne
cicatrice médiane sous-ombilicale.
Voie d'abord de 10 flanc droit, 5/5 flanc gauche.
Adhésiolyse première. La patiente est ensuite mise en Trendelenburg et roulis gauche.
On aborde le promontoire. On incise le péritoine en regard. On suit progressivement le premier élément qui semble être la bretelle antérieure de la bandelette qui lui n'est pas en cause. On incise le péritoine en para-rectal gauche jusqu'au Douglas et à un moment on trouve la bretelle postérieure qui elle est fixée sur le releveur de l'anus. On suit cette bretelle après l'avoir sectionné le plus haut possible. On aboutit au niveau de la paroi antérieure du rectum à 7-8 cm au-dessus de la marge anale. On est dans l'obligation d'entamer progressivement la paroi antérieure du rectum afin de libérer cette bandelette.
Rapidement, on se retrouve devant une perte importante de substance au niveau de la paroi antérieure du rectum et on décide d'effectuer une résection rectale partielle emportant la zone de la bandelette.
On incise la gouttière pariéto-colique gauche en partant de haut vers le bas. On libère le colon sigmoïde et le péritoine au niveau de l'aileron rectal gauche. On dissèque petit à petit le rectum qui est clivé en avant. On incise le cul-de-sac de Douglas en avant et on finit par aborder la zone rectale au-dessous de la zone perforée.
Le tour du rectum est fait par des petites touches aux ciseaux coagulateurs amélioré par une coagulation à la bi-polaire des différents éléments vasculaires. On dissèque le rectum 3-4 cm en-dessous de la zone de protrusion de la prothèse. Le moignon rectal est coupé à 3-4 cm de la marge anale par 3 coups d'endi-GIA bleu.
Avant d'extraire le rectum, on repart au niveau de la prothèse qu'on avait mis partiellement à nu lors du début de la dissection, on la couvre par le méso-salpinx droit ; ce dernier est fixé par un surjet au Vicryl 3/0 qui vient recouvrir la zone prothétique.
Ensuite, on agrandi l'incision de 12 de droite qu'on avait rajouté pour effectué la résection rectale. Cette incision est agrandit en véritable Mac Burney, protégée par un champ parachute. Extraction du rectum à ce niveau ; résection de l'ensemble du rectum jusqu'en zone saine emportant une dizaine de centimètres environ. L'hémostase du méso correspondant est faite par des ligatures étagées au Vicryl 0/0. Mise en place de l'enclume d'une PCEA 28 fixée par une bourse au Prolène 0/0 en un seul plan total. On intègre l'enclume dans la cavité abdominale et on ferme le Mac Burney en 3 plans d'abord au Vicryl 0, ensuite, en sous-cutané au Vicryl 3/0 et agrafes métalliques sur la peau.
On repart sous coelio. On effectue une anastomose quasi colo-anale qu'on peut situer à 3 cm environ de la marge anale. L'anastomose est faite en termino-terminale à la PCEA 28 sans aucune difficulté. On vérifie les collerettes qui semblent correctes.
A partir de là, décision prise pour une iléostomie latérale de protection en raison de la situation très basse de l'anastomose. On agrandi le trocart de 10 de droite légèrement et on extrait à ce niveau la dernière anse iléale, qu'on met sur baguette et qu'on fixe par des points séparés au Vicryl 3/0. Une lame de drainage est mise au niveau du Douglas par une contre-incision au niveau de la fosse iliaque gauche ; le tout après avoir effectué une toilette péritonéale complète. Fermeture des différentes incisions plan par plan.
