DATE : 04/01/2010
DIAGNOSTIC OPERATOIRE : DYSPHAGIE SUR SLIPPED NISSEN.
GESTE: COELIOSCOPIE EXCLUSIVE. DEMONTAGE COMPLET. RESECTION DU SAC HERNIAIRE. FIBROSCOPIE PER OPERATOIRE. FUNDOPLICATURE DE TYPE TOUPET.
Le premier temps de l'intervention consiste à réaliser le pneumopéritoine après test de sécurité à l'air. L'exploration ne montre pas d'adhérence et d'emblée l'existence d'une valve sur l'estomac lui-même confirmant le Slipped Nissen.
On va commencer par libérer les berges du hiatus puis disséquer dans le médiastin la partie ascensionnée de la valve qui est comprimée. Il existe des adhérences serrées entre les tissus médiastinaux et la valve gastrique avec notamment l'existence d'un sac herniaire qui est en place et n'a pas été réséqué lors de la première intervention. On va donc avoir beaucoup de mal à retrouver une anatomie normale. On constate surtout que la plèvre droite est totalement ouverte et que le poumon est venu coller sur la valve gastrique et sur l'œsophage à la partie haute. On va donc disséquer beaucoup plus haut pour retrouver la plèvre et les berges de celle-ci afin d'avoir une anatomie normale. Le nerf vague droit est parfaitement repéré en arrière et il est respecté au moins dans le médiastin. On se porte alors sur la gauche où on va également réséquer le sac herniaire précédent puis découvrir la plèvre gauche qui elle n'a pas été ouverte lors de la dissection précédente mais qui cette fois sera ouverte lors de la grand mobilisation nécessaire pour réintégrer le cardia dans l'abdomen. Démontage complet de la valve du Nissen antérieure et postérieure.
On vérifie par une endoscopie per opératoire qu'il n'y a pas de brèches ni d'anomalie. La grosse tubérosité est totalement libre et déplissée. On va réséquer un aspect de diverticulisation de la face antérieure de l'estomac qui correspondait à une partie de la valve antérieure restée en place et qui venait former une bride strangulante. Cette résection se fait à l'échelon agrafes dorées. On met 1 point en X de Vycril 2.0 sur un ancien orifice de fils qui semble avoir pris la muqueuse.
L'anatomie est donc normale. On va fermer les piliers en arrière sous traction de la jonction oeso-cardiale par un LAC qui prend les deux pneumogastriques. La fermeture des piliers se fait par 3 points de Ticron rétro-oesophagiens. On réalise alors la fundoplicature postérieure fixée au pilier droit au bord droit et gauche de l'œsophage avec beaucoup de souplesse. L'ancienne fundoplicature se situait, comme on le craignait, à la partie médiane du corps gastrique, beaucoup plus bas que le cardia expliquant parfaitement la dysphagie postopératoire immédiate en dehors de tout Slipped Nissen qui n'est venu qu'aggraver les choses. Pose d'un redon dans le médiastin. Hyperventilation avant exsufflation du pneumopéritoine. Fermeture des deux orifices de 10 mm au PDS 0 et à la Reverdin. Fils sur la peau.
Durée opératoire : 3 heures. Pas d'hémorragie. Pas de drainage abdominal. Un redon dans le médiastin.