Le 02.11.2009
Je vous remercie de prendre en charge Monsieur né le .1951 pour mélanome métastatique.
Antécédents :
Apnée du sommeil non appareillé,
Accident de la voie publique avec fracture de la rotule,
Tabac sevré depuis 2 ans (30 paquets/année).
Histoire de la maladie : Ténia traité en septembre 2009.
Devant l'apparition d'une exophtalmie rapide, réalisation d'une consultation ophtalmologique : fond d'œil normal, orientation rapide vers bilan :
TDM cérébral et thoracique le 10.10.2009 : au niveau cérébral : important processus tissulaire homogène para-ethmoïdal droit avec prise de contraste intense + effraction osseuse avec envahissement du parenchyme cérébral.
Au niveau thoracique : multiples formations nodulaires parenchymateuses et lésions hépatiques, épanchement pleural et intra-abdominal d'origine secondaire.
TDM abdominopelvien le 15.10.2009 : ascite +++ et hépatomégalie, multiples nodules intra et rétro-péritonéaux pouvant évoquer une carcinose.
A l'examen clinique, poids à 109 kilos, TA ni3/9, apyrexie. Exophtalmie droite, pas de lésion cutanée évocatrice de mélanome, abdomen augmenté de volume, OMI +++.
Biologie : hémoglobine à 9.1 g/1, plaquettes à 426.000, VS à 73 mm, TP à 84 %, créatininémie à 90 umol/1, sodium à 139mmol/l, CRP 58 mg/1, hypoalbuminémie à 26.4 g/1, bilirubine totale à 14 umol/1, ASAT à 51 UI/1, ALAT à 25 UI/1, PA 144UI/1, Gamma-GT à 225 UI/1, ACE inf à 2 ng/ml, alphafoetoprotéine à 3 ng/ml, CA 19.9 à 27.6 Ul/ml.
Prise en charge dans le service :
Ponction d'ascite exploratrice et évacuatrice : liquide hémorragie. Protides 52 g/1-
Gastroscopie le 20.10.2009 : gastrite varioliforme :
biopsies.
Consultation ORL le 02.11.2009 : Lésion orbito-ethmoïdale droite saillante.
Fibroscopie bronchique le 26.10.2009 : aspect de compression extrinsèque à droite. Muqueuse type BPCO. Lavage broncho-alvéolaire pour cytologie.
Résultat anatomopathologique : biopsie gastrique en faveur d'un mélanome. Consultation cardiologique : pas de cardiopathie gauche, pas de contre indication à une chimiothérapie. HTAP moyennement compensée. Transfusion de culots globulaires : 2 le 24.10.2009, 2 le 26.10.2009.
Ponction d'ascite évacuatrice le 02J 1.2009 : 3.9 1.
Traitement ALDACTONE 25 mg 1/jour, LASILIX40mg : 1/jour.
Le 04.12.2009
Nous avons reçu en hospitalisation du 30.11.09 au 03.12.09 votre patient Monsieur né le 1951 pour prise en charge post chimiothérapie d'un mélanome métastatique ethmoïdal et organisation du retour à domicile.
Dans ses antécédents médicaux :
accident de voiture avec fracture de rotule nécessitant la pose d'une plaque, apnée du sommeil,
tabagisme sevré depuis 2 ans évalué à 30 paquets/année, prise d'alcool occasionnelle.
Pas d'allergie connue, pas de traitement habituel.
Histoire de la maladie :
Le 02.11.09, une lésion orbito-ethmoïdale droite saillante a été mise en évidence à la consultation ORL. La gastroscopie réalisée le 20.10.09 avait mis en évidence une gastrite varioliforme avec des biopsies revenues positives à mélanome. Le patient avait donc été orienté en Dermatologie à l'Hôpital Robert Debré de Reims où un bilan de primitif a été réalisé et a posé le diagnostic de mélanome métastatique de stade IV avec pour origine le sinus ethmoïdal droit avec proposition de traitement par chimiothérapie par DETICENE effectuée le 09.11.09 avec une bonne tolérance clinique.
Le patient est revenu en hospitalisation le 13.11.09 par transfert inter-hospitalier pour prise en charge de son ascite et mise en place d'une hospitalisation à domicile en vue d'un retour.
Examen clinique à l'entrée :
Le patient pèse 101 kg pour lm69, tension artérielle à 11/7, rythme cardiaque à 100/mn, température à 37°C. Le patient est dyspnéique, l'auscultation pulmonaire met en évidence un épanchement pleural majeur droit. L'examen abdominal montre une palpation abdominale ferme, présence d'ascite, pas de masse palpable. L'examen cardiaque est sans particularité. On note des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux.
Biologiquement :
Leucocytes à 7670 x 10.6/1, hémoglobine à 10,5 x 10.6/1, plaquettes à 114000 x 10.6/1. Glycémie à 9,8 mmol/1, natrémie 133 mmol/1, potassium 3,6 mmol/1, créatininémie 84 umol/1. Bilan hépatique : ASAT à 41 U/l, ALAT 27 U/l, LDH 1052 U/l, phosphatases alcalines 177 U/l, gamma GT 321 U/l, acide urique 942 m g/1. CRP 21 mg/1.
Evolution dans le service:
Le patient a présenté une majoration de l'ascite nécessitant une augmentation du traitement diurétique et une ponction sous échographie.
Devant une pyurie, un traitement par OFLOCET - GENTAMYCINE IV a été mise en place et a été arrêté secondairement car l'ECBU est revenu stérile.
Le patient a été mis sous ZYLORIC en raison d'une hyperuricémie et de douleurs dans les articulations, non corrélées à des crises de goutte.
Une radio de thorax a été réalisée mettant en évidence une majoration de l'épanchement pleural droit.
Une introduction d'INSULINE lente a été effectuée devant un déséquilibre glycémique
majeur.
Lors de son hospitalisation, la mise en place d'une oxygénothérapie à 2 1/mn a été mise en place et une demande d'hospitalisation à domicile a été accordée. Le patient est donc retourné en hospitalisation à domicile avec un rendez-vous prévu pour le 07.12.09 pour chimiothérapie à l'Hôpital de Reims.
Il est sorti sous traitement comportant :
Une ordonnance de bilan biologique lui a été remise dans l'optique de sa chimiothérapie prévue.
Au total : Patient atteint d'un mélanome métastatique de stade IV compliqué de carcinose péritonéale, pris en charge en post cure de chimiothérapie par DETICENE et orienté secondairement en hospitalisation à domicile selon sa volonté.
Nous nous tenons à disposition pour effectuer des ponctions évacuatrices d'ascite en prenant rendez-vous à l'hôpital de jour la veille.
BIOPSIES GASTRODUODENALES
Renseignements cliniques : Tableau de carcinose diffuse avec métastases hépatiques et pulmonaires sans primitif retrouvé. Petite saillie bulbaire et gastrite varioliforme à l'endoscopie.
A - Petite saillie bulbaire : un prélèvement de. 2 mm. B - Gastrite varioliforme : deux prélèvements de 2 mm. 2 blocs d'inclusion.
Microscopie
A : Ce prélèvement intéresse une muqueuse duodénale modifiée par la présence d'un secteur focal de métaplasie gastrique (antrale) de l'épithélium de surface. Le chorion contient des infiltrats de polynucléaires neutrophiles et éosinophiles en nombre augmenté. Présence d'exsudats fibrinoleucocytaires bordant le prélèvement pouvant témoigner d'une ulcération épithéliale évolutive non échantillonnée. Absence de lésion inflammatoire active.
Absence d'Helicobacter pylori au niveau des secteurs de métaplasie gastrique.
B : Ces prélèvements intéressent une muqueuse gastrique antrale modifiée par la présence d'un infiltrât cellulaire neoplasique à la partie profonde du chorion et au niveau de la sous-muqueuse. Les cellules tumorales sont peu cohésives, de taille moyenne, à cytoplasme peu abondant focalement pigmenté. L'activité mitotique est modérée. Le stroma est très peu abondant, essentiellement inflammatoire. Présence de secteurs de nécrose tumorale à la partie profonde de l'un des prélèvements. Cette lésion neoplasique semble infiltrer la paroi gastrique de dehors en dedans (de la sous-muqueuse vers la muqueuse).
Etude immunohistochimique : Les cellules tumorales sont très focalement et faiblement protéine S100 +, HMB45 + (positivité intense et diffuse) et Melan A + (positivité plus hétérogène ;) ; elles sont cytokératine AE1/AE3-, CD20 - et CD3 - .
Conclusion
A : Duodénite interstitielle chronique érosive avec lésion focale de métaplasie gastrique de Pépithélium de surface. Absence d'Helicobacter pylori.
B : Localisation à la muqueuse gastrique d'un mélanome.
Commentaire : le diagnostic de mélanome pourrait s'accorder avec le contexte clinique multimétastatique. A confronter à l'interrogatoire (notion d'antécédent de mélanome ou d'exérèse de lésion cutanée pigmentée ?) et à l'examen dermatologique (cutanéomuqueux) complet (lésions pigmentées ou achromiques suspectes ? cicatrice de régression de mélanome ?).
Détails et explication de l'histologie (remerciements au Dr Mathieu CAPOVILLA - Anapath - CH Charleville-Mézières)
Les biopsies ont intéressé une muqueuse gastrique antrale dont le chorion profond est occupé par une population tumorale dense (Photo 1). Les cellules tumorales, disposées en nappes sans architecture reconnaissable, infiltrent le chorion de la muqueuse gastrique en s’insinuant entre les glandes qui sont respectées (Photo 2). Au fort grandissement, les cellules tumorales sont de taille moyenne à rapport nucléocytoplasmique très élevé et comportent un noyau hyperchromatique dense (Photo 3). Les cytoplasmes sont peu visibles, dépourvus de pigmentation sur la coloration HES. L’activité mitotique reste faible. Le stroma est très peu abondant. Il n’y a pas de nécrose tumorale.
Les diagnostics différentiels à envisager en premier lieu devant ces caractéristiques morphologiques lésionnelles sont un carcinome invasif très peu différencié, un lymphome ou un mélanome.
L’étude immunohistochimique montre que les cellules tumorales ne sont pas marquées par l’anticorps anti-pancytokératines AE1/AE3 qui est un marqueur épithélial (les glandes gastriques constituant un témoin positif interne) (Photo 4) ; cette lame d’immunohistochimie négative faiblement contre colorée permet cependant d’identifier du pigment intracytoplasmique au niveau de quelques cellules tumorales (Photo 5) évoquant du pigment mélanique. Les cellules tumorales n’expriment pas les marqueurs lymphoïdes CD20 et CD3 mais sont très faiblement protéine S100 positives (Photo 6). Elles expriment en revanche fortement les marqueurs mélaniques HMB45 (Photo 7) et MelanA (Photo 8).
Devant ces caractéristiques lésionnelles et le contexte clinique connu (tableau de carcinose diffuse avec métastases hépatiques et pulmonaires), le diagnostic de localisation gastrique métastatique d’un mélanome a été proposé.