Falaise, le vendredi 27 mars 2009
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : V
D.N. : 04/03/1927
INTERVENTION : Néo du haut rectum, traité par chimiothérapie, irradié en premier temps. Décision pour résection sous laparoscopie.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision première à mi-distance entre l'ombilic et le grand costal droit. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité de routine. Pneumopéritoine de 2,8 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : pas de lésion péritonéale visible. Au niveau du foie, pas de lésion secondaire visible non plus.
Voie d'abord de 12, en avant de l'épine iliaque antéro-supérieure droite. Voie d'abord de 10, à mi-distance entre les deux premières incisions. Voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc gauche. On commence par une libération du sigmoïde en incisant d'abord le méso colon gauche partant du cul de sac de Douglas et en remontant le long de l'axe iliaque gauche, ensuite le flanc gauche et de l'aorte, on découvre le plan de clivage, au niveau du fascia de Told. Passage en zone avasculaire, après avoir repéré l'uretère gauche et les vaisseaux spermatiques gauches. On libère le sommet de l'anse sigmoïde qui colle à la paroi et on fait rapidement le tour du haut rectum. A partir de là, on décolle le rectum en arrière quasiment jusqu'au coccyx. On ouvre le cul de sac en avant et on libère progressivement le rectum, d'abord en arrière, ensuite latéralement. Hémostase des deux hémorroïdales On finit au niveau du méso rectum, en arrière, le plus bas possible. Les deux hémorroïdales en arrière sont coagulées au ligature et emportées dans la dissection. Une fois que l'ensemble du rectum est libéré le plus bas possible, on repart vers le haut.
On fait le tour de l'artère mésentérique inférieure. On fait l'hémostase par un coup d'endo GIA vasculaire. On complète la dissection vers le haut. La veine mésentérique inférieure est coagulée à son origine par un coup de ligature en plus, et la dissection est complétée avec libération de l'angle colique gauche de dehors en dedans, complétée ensuite de dedans en dehors. On coupe le rectum très bas par trois coups d'endo GIA bleu. On agrandit l'incision de 12 de droite en véritable Mac Burney. On la protège avec un champ en parachute et on extrait le rectum et le colon à ce niveau. Le colon sigmoïde présente beaucoup de diverticules. On décide d'emporter le rectum avec un maximum de colon sigmoïde. Hémostase du méso par des ligatures au Vicryl 0/0. On tente de palper la tumeur à travers la paroi, sans succès. On excise donc le rectum et le sigmoïde et on met en place l'enclume d'une PCEA 28, qu'on réintègre dans la cavité abdominale. On ferme le Mac Burney en trois plans au Vicryl 0, ensuite un plan au Vicryl 3/0 en sous cutané et agrafes métalliques sur la peau. On ouvre la pièce et on a la surprise de ne voir aucune tumeur, même pas de cicatrice à aucun niveau. On a l'impression de palper à un endroit, un peu plus induré mais sans tumeur apparente. Un toucher rectal préalable démontre que l'on est à 3-4 cm de la marge anale, donc très loin en dessous de la zone tumorale. On effectue une anastomose quasiment colo-anale à la PCEA 28 sans aucune difficulté. Vérification des collerettes qui sont correctes. On lave l'ensemble de la cavité abdominale au sérum chaud. On vérifie l'absence d'incarcération d'anse grêle derrière le méso colon gauche. On draine le Douglas par une lame ondulée extraite par la fosse iliaque gauche. Un 5eme trocart de 12 est mis entre le trocart de l'optique et le trocart de 10 de droite, ce qui permet de récupérer la dernière anse iléale et de mettre en place une iléostomie au niveau de l'iléon terminal. Fixation de l'iléon à la peau par quelques points au Vicryl 3/0. Fermeture des différentes incisions plan par plan. Une fois tous les pansements faits et les cicatrices protégées, on ouvre latéralement l'iléostomie et on l'appareille.
Compte-rendu de la coloscopie sans anesthésie de Monsieur V né le /1927
Examen du 13/10/2009
Indication : En 2008 : coloscopie totale révélant une lésion rectale traitée par radiothérapie puis chirurgie.
Actuellement troubles du transit avec 10 selles quotidiennes qui sont mal expliquées par le seul geste chirurgical.
Examen :
Examen effectué sans diazanalgésie.
La préparation a été correctement suivie mais le résultat n'en est pas pour autant excellent puisque les matières sont rencontrées dès l'introduction de l'appareil. Il s'agit en fait d'une anastomose très bas située, congestive, irrégulière, fragile avec un saignement en nappe au contact de l'appareil.
Il est impossible au milieu de cet aspect très inflammatoire de savoir si
il existe du tissu pouvant être le reflet d'une récidive.
En amont, il existe des diverticules, des matières mais pas de lésion
suspecte. Le calibre de l'anastomose est quand même assez modeste et
admet seulement le passage de l'appareil pédiatrique, coloscopie
pédiatrique.
Dans ces conditions, il est proposé un traitement par FLAGYL : 1 cp matin et soir et un traitement local par BETNESOL lavements et FIVASA.
Le patient sera revu dans 8 jours pour un examen sans préparation avec appareil pédiatrique.
Compte-rendu de la coloscopie sans préparation de Monsieur V né le /1927
Examen du 21/10/2009
Indication : Patient exploré le 13/10/2009 en raison d'une lésion rectale traitée par radiothérapie puis chirurgie en 2008. Monsieur Vprésente 10 selles quotidiennes qui sont mal expliquées par le seul geste chirurgical.
La préparation pour la coloscopie du 13/10/2009 était de très mauvaise qualité.
L'anastomose était extrêmement congestive, bas située presque de type colo-anal.
Il a été proposé avant de revoir sans préparation un traitement par FLAGYL, BETNESOL et FIVASA.
Le traitement semble avoir été efficace sur le nombre de selles. Le patient considère que l'amélioration est importante et que son confort est proche de ce qu'il était avant sa symptomatologie.
Examen :
Le patient va être repris dans quelques heures après lavements. Aujourd'hui la région peut être mieux explorée que lors de la précédente endoscopie.
On repère très bien l'anastomose iléo-anale où il persiste un très court moignon rectal. L'anastomose en elle-même est perméable, en amont les matières sont très abondantes dans le colon. Juste à côté de l'anastomose, il existe un diverticule et on remarque toujours ce large médaillon de muqueuse inflammatoire, fragile, pavimenteuse, recouverte par endroit de fibrine, probable séquelle de la radiothérapie et sur laquelle on réalise quand même deux biopsies.
MACROSCOPIE :
2 fragments de 0,4 et 0,5 cm de grand axe.
HISTOLOGIE :
Les deux fragments montrent le même aspect histologique.
Il s'agit d'un remaniement conjonctivo-vasculaire et inflammatoire, bordé par des dépôts épais et fibrino-leucocytaires. Ces remaniements sont en partie oedémateux. Le réseau vasculaire est représenté par des capillaires sinueux, tapissés par un endothélium turgescent. L'infiltrat inflammatoire est polymorphe, riche en polynucléaire neutrophile. Quelques macrophages pigmentés sont repérés. Absence de cellule suspecte de malignité sur le matériel examiné.
CONCLUSION :
Anastomose iléo-anale - Biopsies - Remaniement de type bourgeon charnu inflammatoire. Absence de cellule suspecte de malignité sur le matériel examiné