Compte-rendu de la recto-sigmoïdoscopie de Monsieur X né le /1931 (Med B)
Examen du 06/10/2009
Indication :Patient hospitalisé pour des douleurs abdominales avec constipation.
Au toucher rectal, on perçoit effectivement à la face antérieure une lésion
un petit peu indurée.
Indication à une coloscopie courte.
Examen :
La préparation est en fait d'excellente qualité.
On progresse jusqu'à l'angle gauche ou jusqu'au transverse dans un colon parfaitement vide et sain. Mais dans le rectum, à la face postérieure latérale droite à 2-3 cm de la marge anale, on confirme la présence d'une tumeur tout à fait inhabituelle se présentant comme une masse vert-marron centrée par un orifice que l'on parvient à bien mettre en évidence soit à l'insufflation soit avec la pointe de la pince à biopsies et qui semble mener dans un trajet borgne.
L'hypothèse à privilégier est celle d'une perforation incomplète, traumatique liée aux lavements.
Au total :
La discussion devant porter maintenant de savoir si les douleurs abdominales ne pourraient pas refléter un abcès en voie de constitution.
MACROSCOPIE :
2 fragments de 0,4 et 0,5 cm de grand axe examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
Les fragments examinés sont entièrement nécrotiques, peuplés par des colonies bactériennes et comportant des dépôts d'hémosidérine. Aucune structure tissulaire bien conservée n'a été repérée.
CONCLUSION :
Lésion rectale - Biopsies multiples - Matériel entièrement nécrotique.
Falaise, le mercredi 14 octobre 2009
INTERVENTION : TUMEFACTION ULCEREE A 4 CM DE LA MARGE ANALE, EN SITUATION ANTERO-LATERALE DROITE.
Protocole opératoire : Sous anesthésie loco-régionale.
Dilatation première. Mise en place de l'écarteur de Nickaise.
La palpation montre un placard ulcéré adhérent aux tissus de voisinage.
On renonce donc à l'exérèse locale. On effectue plusieurs biopsies.
Biopsies du bas rectum :
3 fragments mesurant de 0.7 à 1 cm de grand axe inclus en totalité.
Ces biopsies chirurgicales du bas rectum mettent en évidence une muqueuse rectale soit normale, soit ulcérée avec bourgeon charnu de réparation sous jacent s'étendant au sein des différentes tuniques musculaires de la paroi.
La muqueuse en bordure est soit normale, soit ischémiée avec des aspects régénératifs mais sans prolifération néoplasique analysable sur ces prélèvements.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
BAS RECTUM (FRAGMENTS DE BIOPSIES CHIRURGICALES) : Muqueuse ulcérée avec bourgeon charnu de réparation et aspect régénératif en bordure sans caractère suspect dans les limites des prélèvements étudiés.
Fibrose et inflammation marquée des tuniques musculaires sous jacentes avec suffusions hémorragiques.
Falaise, le 29 octobre 2009
Je revois donc à la consultation Monsieur V suite à ses prélèvements au niveau de sa lésion du rectum.
L'anapath ne montre pas de lésion suspecte. L'impression que l'on avez eu lors de la coloscopie et impression de réaction inflammatoire autour d'une perforation de la face antérieure du rectum.
Je pense qu'il faudra refaire une rectoscopie d'ici 3 mois pour juger de la cicatrisation.