Compte-rendu de la coloscopie de Monsieur x né le /1928
Examen du 06/10/2009
Indication :Patient aux antécédents de lésion rénale traitée par
chirurgie puis chimiothérapie suivi par le Dr I
Notion en 1998 d'une coloscopie ayant enlevé à 40 cm et à 25 cm
deux polypes adénomateux en dysplasie modérée.
Nouveau contrôle en mesurant lourdement toutes polypectomies.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie. La préparation semble de bonne qualité.
Le rectum est normal mais dans la jonction recto-sigmoïdienne, on se trouve face à une lésion un peu inhabituelle qui débute par une muqueuse un peu frangée, érythémateuse dont l'analyse avec le traitement de l'image montre peu d'éléments en faveur d'une lésion adénomateuse.
On découvre quelques centimètres plus loin un défilé de muqueuses revêtues d'une fibrine blanc sale.
Il n'est pas identifié formellement d'orifice diverticulaire.
La muqueuse n'est absolument pas bourgeonnante, on a l'impression
d'un engainement , le tissu est très fixé.
Les matières sont également accumulées dans cette zone pathologique
qu'il est impossible de franchir.
Biopsies.
Au total:
Lésion assez sténosante, infiltrante dont l'origine n'est pas forcément
atypique d'un adénocarcinome.
Biopsies.
Le patient est montré lors de l'endoscopie au Dr S car il convient d'envisager une résection segmentaire dans les meilleurs délais.
MACRO SCOPIE :
3 fragments de 0.2 à 0.3 cm ont été inclus en totalité. Des plans de coupe étages ont été réalisés.
HISTOLOGIE :
Sur certains fragments plus ou moins bien conservé, l'architecture muqueuse disparaît entièrement, remplacée par des nappes nécrotico-fibrineuses.
On retrouve de vastes plages de nécrose plus ou moins supputée au sein desquelles on reconnaît quelques petits îlots de cellules néoplasiques malignes se regroupant en lobules parfois creusés d'une pseudo-lumière. Le chorion est oedémateux et inflammatoire.
CONCLUSION :
Rectum - Biopsies multiples -
Aspect microscopique d'un adénocarcinome moyennement différencié fortement altéré par des phénomènes ulcéro-nécrotiques.
CRO en attente
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : B
D.N. : 20.07.1928
INTERVENTION : Découverte lors d'une coloscopie d'une lésion colique à la charnière recto-sigmoïdienne qui s'étend sur une vingtaine de centimètres environ, chez un patient poly-opéré, présentant une cicatrice médiane xypho-pubienne en rapport avec une chirurgie biliaire, une néphrectomie droite ainsi qu'une péritonite appendiculaire et présentant une éventration dans la région épi-gastrique.
DECISION POUR COLECTOMIE SEGMENTAIRE GAUCHE SOUS LAPAROSCOPIE.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale.
Incision première au niveau du flanc droit entre Mac Burney et la région de néphrectomie.
Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Pneumopéritoine de 2,8 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Grand épiploon qui colle bien au niveau du plafond et dans le sac d'éventration. Adhérences entre le grêle et la paroi.
Voie d'abord de 12 en avant de l'épine iliaque antéro-supérieure droite qui permet de mettre en place des ciseaux coagulateurs, de libérer quelques brides, de libérer également une anse grêle qui colle au colon sigmoïde.
La palpation de ce dernier montre une masse pseudo-tumorale, bien enclavée dans le Douglas.
On met en place une voie d'abord de 10 à mi-distance entre l'ombilic et le grand costal droit, une voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc gauche.
On commence par inciser le pli du péritoine à distance de la masse tumorale en remontant vers le flanc gauche de l'aorte. On a du mal à trouver le plan avasculaire de dissection en raison de l'intensité de l'inflammation, des adhérences serrées. On finit par trouver ce plan, on repère l'uretère gauche qu'on laisse collé à la paroi. En arrière, on fait le tour de l'artère mésentérique inférieure dont on fait l'hémostase par un coup d'endo GIA vasculaire.
A partir de là, on complète la dissection vers le haut, on libère l'angle de Treitz, on coagule la veine mésentérique inférieure à la bi-polaire à son entrée derrière le pancréas et on la sectionne. Clivage de dedans en dehors et de bas vers le haut suivie d'une libération de l'angle colique gauche de dedans en dehors. Ensuite, on repart vers le bas, on décolle progressivement la masse tumorale en zone relativement saine. Il s'agit d'un sigmoïde pseudo-tumoral, perforé et replié sur lui même. On arrive en arrière du rectum, on fait le tour par des petites touches au ciseaux coagulateurs associées à une coagulation des 2 hémorroïdales supérieures à la bi-polaire. On finit par sectionner les hémorroïdales supérieures. On ferme le moignon rectal par 2 coups d'endo GIA bleu. On agrandi l'incision de 10 de droite en véritable Mac Burney qu'on protège par un champ parachute.
On extrait le colon à ce niveau. Résection emportant la charnière ainsi qu'une partie du colon descendant jusqu'en zone saine. Hémostase du méso par des ligatures au Vicryl 0. Mise en place de l'enclume d'une PCEA 28 fixée par une bourse au Nylon 0/0. On réintègre la PCEA en la clivant avec le colon dans la cavité abdominale. On ferme le Mac Burney en 3 plans au Vicryl 0.
On repart sous coelio. Une anastomose recto-colique termino-terminale est faite par un coup de PCEA 28 sans difficulté particulière. On vérifie les collerettes qui sont correctes.
On a l'impression en fin d'intervention que le méso du colon gauche est un petit peu tendu. On effectue un supplément de libération et on sectionne quelques brides en coagulation forte pour obtenir une anastomose sans tension.
Lavage au sérum chaud. Drainage du Douglas par une lame ondulée, extraite par la fosse iliaque gauche.
Fermeture des différentes incisions plan par plan.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Colectomie gauche :
Le prélèvement comporte le colon mesurant 24 cm de long.
On observe à 4 cm de la limite la plus proche, une formation tumorale circonférentielle, sténosante, nécrosée mesurant 9x3 cm.
Elle mesure 4 cm d'épaisseur infiltrant le tissu péri-colique. Par ailleurs, une dizaine de diverticules.
Sept ganglions ont été retrouvés dans l'atmosphère adipeuse de voisinage et trois dans l'aire péri-tumorale.
Les différents prélèvements montrent une prolifération peu différenciée, d'architecture lobulaire et trabéculaire, rarement glanduliforme, tapissée de cellules dont les noyaux sont volumineux, hyperchromatiques avec des images de mitoses. Cette prolifération est remaniée par de larges territoires de nécrose ischémique.
Elle envahit l'ensemble de la paroi et atteint le tissu adipeux en respectant la séreuse. Tous les ganglions examinés sont indemnes d'envahissement néoplasique. Par ailleurs, présence de diverticules.
Collerettes :
Deux fragments de 2 et 3 cm de grand axe.
Ces deux prélèvements intéressent de la paroi de type colique sans particularité.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
COLON GAUCHE : Adénocarcinome peu différencié infiltrant toute la paroi et le tissu
adipeux sous séreux sans métastase ganglionnaire. pT3N0.
Diverticulose.