30 Avril 2003
Je te remercie de m'avoir confié ton patient Monsieur A qui aurait présenté deux épisodes successifs, spontanément régressifs, de rectorragies.
Le patient me signale avoir eu du sang rouge mélangé avec les selles pendant deux jours. L'émission de sang n'a pas été précédée d'efforts particuliers de poussée lors de la défécation. IL était d'une quantité moyenne.
Ses antécédents sont sans particularité sur le plan digestif et les antécédents familiaux sont libres de néoplasie digestive.
Monsieur A, agriculteur de 63 ans, ne présente pas d'alternance diarrhée-consipation, ou d'autres troubles digestifs quelconques. Vu son âge et son excellent état général ; je préfère lui proposer une coloscopie qui sera pratiquée le 21 mai.
Compte-rendu de la coloscopie de Mr A né le 1940
Falaise, le 03 Juin 2003
Indication :
Rectorragies.
Examen
Vidéocoloscope PENTAX EC 38 30 K ( R ) Examen effectué sous diazanalgésie.
Progression difficile de l'appareil jusqu'au bas-fond caecal pour des raisons anatomiques.
Le bas-fond caecal n'a pas pu être examiné en raison d'une préparation insuffisante à ce niveau.
Aspect normal de la valvule de Bauhin, du côlon droit, de l'angle droit, du côlon transverse, de l'angle gauche, du côlon gauche et du sigmoïde. Au niveau du rectum et à environ 10 cm de la marge anale, on note la présence d'une lésion bourgeonnante polypoïde, mesurant environ 2,5 cm dans son plus grand axe, près de la valvule de Houston et sur sa face distale, dont l'allure endoscopique est péjorative. Anneau hémorroïdaire congestif.
Au total :
Lésion bourgeonnante péjorative du rectum. Anneau hémorroïdaire congestif. Biopsies : oui
(pas de photos initiales)
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Biopsie : Rectum :
Le prélèvement comporte 4 fragments mesurant 0.2 cm de plus grande dimension, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Histologiquement, sur les plans de coupe pratiqués, il existe une lésion constituée de végétations grêles ou massuées, d'aspect villeux recouvrant des tubes glandulaires qui sont désorganisés. Leur revêtement est dédifférencié, avec pseudo stratification nucléaire, mitoses fréquentes. Les noyaux sont volumineux, irréguliers, et pléiomorphes. Quelques bourgeonnements intra4uminaux. L'ensemble est entouré d'un chorion tantôt oedémateux, tantôt discrètement densifié et parfois remanié par un infiltrât inflammatoire à prédominance mononucléée lympho-histiocytaire et plasmocytaire.
Conclusion :
RECTUM : Adénome tubulo-villeux avec dysplasie épithéliale sévère.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de la réunion de l'UCP : 10/06/2003 -
A L'occasion de rectorragies, mise en évidence d'un polype adénovilleux du rectum, N -au scanner, lésion située à environ 3 cm de la marge anale, plutôt sessile.
AVIS
On propose de réaliser une nouvelle biopsie large, voire si possible exérèse par voie endoscopique.
TDM ABDOMINALE
Indication :
62 ans. Lésion rectale évolutive de découverte récente. Technique :
Acquisition abdominale et pelvienne en mode hélicoïdal après bolus iodé I.V. et séquence suivante localisée sur le foie et, l'abdomen supérieur.
Résultat :
- Etage sus-mésocolique :
Foie de taille et de forme sensiblement normales, de densité homogène. Pas de prise de contraste pathologique, pas de lacune hépatique visible.
Petite vésicule biliaire haut-située, pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Pas d'ascite. Rate normale.
Pas d'anomalie visible au niveau du pancréas, cholédoque non dilaté.
Aspect normal des glandes surrénales. Reins : pas d'anomalie manifeste.
Aorte abdominale de diamètre normal, présentant des calcifications pariétales. Côlon transverse aérique.
- Fosses iliaques, pelvis :
Vessie peu pleine, déformée par une prostate volumineuse et d'aspect un peu hétérogène.
Lacune de moins de 30 mm de diamètre visible au niveau de la paroi gauche de l'ampoule rectale : s'agit-il de la lésion rectale ?
En amont, on observe un sigmoïde à bords réguliers et lisses, sans pathologie manifeste (une opacification aux hydrosolubles dilués a permis de visualiser la lumière colique de l'angle gauche jusqu'à l'ampoule rectale incluse.
Au total :
Pas de lésion hépatique visible.
Lacune latérale gauche de 30 mm au niveau de l'ampoule rectale. Pas d'anomalie visible au niveau du sigmoïde d'amont. Hypertrophie prostatique hétérogène.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE Polypectomie : Rectum : pot A :
Le prélèvement comporte 2 fragments mesurant de 0.3 à 0.4 cm.
Histologiquement, le matériel examiné intéresse une muqueuse colique dont les cryptes sont accentuées. Le revêtement de surface est festonné et tapissé ainsi que les cryptes par des cellules à mucus abondantes.
Le chorion est légèrement inflammatoire et fibreux.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT. Polypectomie : Rectum : pot B :
Le prélèvement comporte 4 fragments mesurant de 1.2 à 2 cm de plus grande dimension inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Le prélèvement comporte 7 fragments mesurant de 0.2 à 0.6 cm de plus grande dimension inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Histologiquement, on observe une lésion d'architecture régulière avec en périphérie de petites villosités trapues et en profondeur des glandes flexueuses adénomateuses de taille moyenne. Le revêtement est cylindrique stratifié mucosécrétant, à noyau basai. On observe une dysplasie modérée car en périphérie il y a des territoires de stratification et de basophilie cytoplasmique, des stratifications nucléaires avec des noyaux médians assez riches en chromatine, quelques discrètes inégalités, d'assez fréquentes mitoses.
Sur les fragments examinés le pied du polype n'est pas identifiable.
On note toutefois sur certains plans de coupe quelques glandes coliques saines ne permettant pas toutefois de statuer sur l'intégrité du pied du polype.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
RECTUM POT A : Polype hyperplasique.
RECTUM POT B : Adénome tubulo-villeux avec dysplasie épithéliale modérée.
photo supposée après la première polypectomie
Falaise le 2 Juillet 2003
Je revois en consultation ton patient Monsieur A qui, comme tu te souviens, présentait des polypes rectaux.
Comme tu as du le voir dans le compte-rendu histologique du polype qui t'a été adressé , il s'agissait d'un adénome tubulo-villeux avec dysplasie épithéliale modérée. Il conviendrait de faire une rectoscopie dans 6 mois afin de vérifier le site de la polypectomie ( le rendez-vous est prévu le 11 Décembre 2003 )
Falaise, le jeudi 11 décembre 2003
Tu trouveras ci-joint un double du compte-rendu de l'endoscopie de ton patient Monsieur C A, que j'ai revu aujourd'hui.
Comme tu le verras, il existait des restes de polypes qui ont enlevés dans leur totalité aujourd'hui, et il conviendrait, vu le caractère histologique péjoratif de suivre ce patient en endoscopie par exemple dans deux mois pour une rectosigmoïdoscopie.
Compte-rendu de la rectosigmoïdoscopie de Monsieur A
né le 1940
Indication :
Antécédent d'adénome tubuleux vilieux, dysplasie épithélial modéré.
Examen :
Vidéocoloscope PENTAX EC 3830 K ( R).
Introduction et progression de l'appareil jusqu'à environ 20 cm de la marge anale.
Au niveau du rectum, on note un petit polype mesurant 0,3 cm qui a été enlevé à l'aide de l'anse diathermique après injection de 1 ml d'Adrénaline 1/10000. Le site correspond au site de l'adénome tubuleux villeux précédemment décrit et je pense qu'il s'agit de restes du polype qui n'a pas été entièrement enlevé.
Au total :Polypectomie.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE Polypectomie colon :
Le prélèvement comporte 1 fragment mesurant 0.8 x 0.8 x 0.4 cm inclus en totalité et plusieurs plans de coupe.
Histologiquement, on observe une lésion d'architecture régulière avec en périphérie de petites villosités trapues et en profondeur des glandes flexueuses adénomateuses de taille moyenne. Le revêtement est cylindrique stratifié mucosécrétant, à noyau basai. On observe une dysplasie modérée car en périphérie il y a des territoires de stratification et de basophilie cytoplasmique, des stratifications nucléaires avec des noyaux médians asse2 riches en chromatine, quelques discrètes inégalités, d'assez: fréquentes mitoses.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
COLON : Adénome tubulo-villeux avec dysplasie épithéliale modérée.
Falaise le mercredi 3 mars 2004
Compte-rendu de recto-sigmoïdoscopie de Monsieur A né le 1940 ( Ext)
Indication :
Antécédent de polypectomie. Contrôle.
Examen
Vidéocoloscope PENTAX EC 38 30 K ( R)
Introduction et progression aisée de l'appareil jusqu'à l'angle gauche. Aspect normal de la partie distale du côlon transverse, de l'angle gauche et du sigmoïde.
Au niveau du rectum, à quelques centimètres de la marge anale on note l'ancienne cicatrice de polypectomie ainsi que de part et d'autre de celle-ci, des lésions polypoïdes sessiles, de 0,1 et 0,2 cm respectivement, qui ont été enlevées à l'aide de l'anse diathermique.
Au total :
Polypes résiduels. Polypectomies.
C.A.T. proposée : contrôle endoscopique dans 2 mois.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Polypectomie : Rectum :
Le prélèvement comporte 5 fragments mesurant 0.3 à 0.5 cm, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Histologiquement, sur les plans de coupe pratiqués, il existe une lésion constituée de végétations grêles ou massuées, d'aspect villeux recouvrant des tubes glandulaires qui sont souvent hypercrines à cytoplasme pâle, abondant. Les noyaux sont parfois discrètement irréguliers. Dans certains territoires, -il existe un certain degré de dédifférenciation des éléments avec noyau pseudostratifiés, hyperchromatisme et quelques mitoses. Dans d'autres zones les éléments sont plus nettement tubuleux à revêtement glandulaire bien différencié. L'ensemble est entouré d'un chorion tantôt oedémateux, tantôt discrètement densifié et parfois remanié par un infiltrat inflammatoire à prédominance mononucléée lympho-histiocytaire et plasmocytaire. PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
RECTUM : Adénome tubulo-villeux avec dysplasie épithéliale moyenne.
Falaise, le mercredi 3 mars 2004
Des parties résiduelles de l'ancien polype qui a été enlevé chez ton patient Monsieur A, ont été détruites aujourd'hui à l'aide de l'anse diathermique.
Je le reverrai dans deux mois en rectosigmoïdoscopie ( le rendez-vous est prévu le 5 Mai 2004.
Falaise le mercredi 3 mars 2004
Compte-rendu de recto-sigmoïdoscopie de Monsieur A né le 1940 ( Ext)
Indication :
Antécédent de polypectomie. Contrôle.
Examen
Vidéocoloscope PENTAX EC 38 30 K ( R)
Introduction et progression aisée de l'appareil jusqu'à l'angle gauche. Aspect normal de la partie distale du côlon transverse, de l'angle gauche et du sigmoïde.
Au niveau du rectum, à quelques centimètres de la marge anale on note l'ancienne cicatrice de polypectomie ainsi que de part et d'autre de celle-ci, des lésions polypoïdes sessiles, de 0,1 et 0,2 cm respectivement, qui ont été enlevées à l'aide de l'anse diathermique.
Au total :
Polypes résiduels. Polypectomies.
C.A.T. proposée : contrôle endoscopique dans 2 mois.
Falaise, le mercredi 3 mars 2004
Des parties résiduelles de l'ancien polype qui a été enlevé chez ton patient Monsieur A, ont été détruites aujourd'hui à l'aide de l'anse diathermique.
Je le reverrai dans deux mois en rectosigmoïdoscopie ( le rendez-vous est prévu le 5 Mai 2004.
Compte-rendu de rectosigmoïdoscopie de Monsieur A né le 1940 ( Ext )
Indication :
Antécédent de polypectomie. Contrôle.
Examen
Vidéocoloscope PENTAX EC 38 80 FK (J)
Introduction et progression aisée de l'appareil jusqu'à environ 25 cm de la marge anale.
Aspect normal de la partie de la muqueuse colique examinée hormis du rectum où l'on note à quelques centimètres de la marge anale, et pas loin de l'ancienne cicatrice de polypectomie, un petit polype sessile mesurant environ 2 mm, qui a été enlevé à l'aide de l'anse diathermique.
Au total :
Polype rectal. Polypectomie.
C.A.T. proposée : contrôle dans 3 mois.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Polypectomie : Rectum :
Le prélèvement comporte 2 fragments mesurant 0.2 et 0.3 cm, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Histologiquement, sur les plans de coupes examinés, il existe une prolifération de tubes glandulaires de taille irrégulière, d'architecture bien conservée, avec tissu conjonctif entourant chaque structure glandulaire. Ces dernières sont tapissées de cellules cylindriques ou cubiques ne présentant pas d'atypies cytologiques. Le tissu conjonctif voisin est le siège d'une discrète réaction inflammatoire mononuclée lympho-histiocytaire et plasmocytaire. Focalement toutefois le revêtement muqueux est dédifférencié avec basophilie cytoplasmique, augmentation de la taille des noyaux qui conservent une bonne polarité basale. Ils sont cependant parfois irréguliers et hyperchromatiques. PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
RECTUM : Adénome tubuleux avec dédifférenciatiob. Dysplasie épithéliale modérée,-
Falaise, le mercredi 21 juillet 2004
Tu trouveras ci-joint un double du compte-rendu de l'endoscopie de ton patient Monsieur A
Comme tu le verras il existe au niveau du site de l'ancienne polypectomie une surélévation qui pourrait évoquer soit une récidive ou bien du tissu régénératif
Je reste en attente des résultats anatomo-pathologiques. Quoiqu'il en soit un contrôle endoscopique dans 6 mois me paraît nécessaire.
Falaise le mercredi 21 juillet 2004
Compte-rendu de recto-sigmoïdoscopie de Mr A le 1940 ( Ext )
Indication :
Antécédent de polype rectal et de polypectomie. Contrôle.
Examen
Vidéocoloscope PENTAX EC 38 80 FK ( J )
Introduction et progression aisée de l'appareil jusqu'à 30 cm de la
marge anale.
La muqueuse paraît normale en dehors du rectum où l'on note une surélévation de la muqueuse évoquant en premier lieu un polype ou bien du tissu régénératif au niveau du site de l'ancienne polypectomie. Par prudence une nouvelle polypectomie est réalisée.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Polypectomie du Rectum :
Le prélèvement comporte 3 fragments mesurant 0.2 cm, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Flistologiqucmcnt, sur les plans de coupes examinés, il existe une prolifération de tubes glandulaires de taille irrégulière, d'architecture parfois modifiée avec accolement du revêtement. Chaque glande est toutefois toujours entourée de stroma conjonctif le plus souvent grêle, parfois modifié par une réaction oedémato-congestives inflammatoire renfermant d'assez nombreux lymphocytes et plasmocytes. Le revêtement des glandes est souvent dédifférencié avec pluristratifïcation, basophilie cytoplasmique, les noyaux étant irréguliers, hyperchromatiques, parfois mitotiques.
Conclusion
Adénome dédifférentié - dysplasie épithéliale sévère
Falaise, le jeudi 6 mai 2004
Un autre petit polype rectal a été décelé à l'examen endoscopique de ton patient Monsieur A. Le polype a été détruit et récupéré. Un nouveau contrôle endoscopique sera préconisé dans 3 mois. Il faudra peut-être envisager également une coloscopie de contrôle plus tôt que prévu, c'est à dire au bout de 12 à 18 mois à partir de la première.
Falaise le Falaise le mercredi 20 octobre 2004
Vidéocoloscope PENTAX EC 38 30 K ( R ) Introduction et progression aisée de l'appareil jusqu'à 15 cm de la marge anale. A côté du site de la polypectomie précédemment décrite on note un petit polype sessile mesurant 0,5 cm, qui a été enlevé à l'aide de l'anse diathermique après injection de 3 ce d'ADRENALINE 1/1 oooo, deux autres petites lésions satellites ont été également enlevées, elles étaient situées à la proximité immédiate de la dite lésion. Au total : |
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Polypectomie du Rectum :
Le prélèvement comporte 4 fragments mesurant de 0.2 à 0.5 cm, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Histologiquement, sur les plans de coupes examinés, il existe une prolifération de tubes glandulaires de taille irrégulière, d'architecture bien conservée, avec tissu conjonctif entourant chaque structure glandulaire. Ces dernières sont tapissées de cellules cylindriques ou cubiques ne présentant pas d'atypks cytologiques. Le tissu conjonctif voisin est le siège d'une discrète réaction inflammatoire mononuclée lympho-histiocytaire et plasmocytaire. Focalement toutefois le revêtement muqueux est dédifférencié avec basophilie cytoplasmique, augmentation de la taille des noyaux qui conservent une bonne polarité basale. Ils sont cependant parfois irréguliers et hyper/chromatiques. PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
RECTUM : Adénome tubuleux avec dédifférenciation. Dysplasie épithéliale modérée.
Falaise, le mercredi 20 octobre 2004
Une nouvelle fois un polype rectal a été enlevé chez Monsieur A. Celui-ci doit être constitué par des résidus qui n'ont probablement pas pu être enlevés lors de la dernière polypectomie.
En espérant que cette fois ci l'excision a été totale.
Falaise, le mercredi 27 octobre 2004
Compte-rendu de recto-sigmoïdoscopie de Monsieur A né le 1940 (Externe )
Indication :
Contrôle après polypectomie. Examen :
Vidéocoloscope PENTAX EC 38 30 K ( R )
Introduction et progression de l'appareil jusqu'à environ 15 cm de la marge anale.
Aspect normal de la muqueuse examinée. Aspect congestif du canal anal.
Falaise le jeudi 18 septembre 2008
Je viens de prendre connaissance du dossier de Monsieur A. Ils'agit d'une histoire en tout cas endoscopique un petit peu
inhabituelle avec découverte en juin 2003 d'un polype rectal de
2,5 cm en dysplasie sévère et qui après avis auprès du Dr JACOB a été
traitée par exérèse endoscopique partielle puisque les contrôles de
mars 2004, mai 2004, juillet 2004, octobre 2004 ont toujours montré
un reliquat adénomateux en dysplasie sévère ou modérée.
Seul le dernier examen de mars 2005 était « normal ».
On peut s'étonner d'une telle évolution endoscopique et s'interroger
sur la nature exacte de la lésion au départ.
Le patient aujourd'hui est asymptomatique, il a présenté récemment *" une tendance à la diarrhée mais qui a complètement disparu. Nous ferons donc une coloscopie courte dans un premier temps mais j'espère qu'il n'y aura pas de nouvelle lésion ou de récidive de la lésion enlevée car il faudra un jour se résoudre à opter pour une attitude différente avec en particulier une écho-endoscopie à la recherche d'une infiltration sous muqueuse.
Je vous donne dans un premier temps les résultats de cette coloscopie courte.
MACROSCOPEE :
2 fragments de 0,3 cm de grand axe examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
Sur les plans de coupe pratiqués, il existe une lésion villeuse constituée de végétations grêles ou massuées, recouvrant des tubes glandulaires qui sont souvent hypercrines à cytoplasme pâle et abondant. Les noyaux sont parfois irréguliers.
Souvent, l'épithélium est entièrement dédifférencié, avec une tendance à la pseudo ou pluri stratification, associant davantage d'atypies cytonucléaires et quelques mitoses. Cependant, la membrane basale reste intacte et le chorion est indemne d'envahissement. Il est congestif et inflammatoire. La muscularis mucosae n'est pas visible.
CONCLUSION :
Lésion du rectum - Biopsies multiples - Adénome tubulovilleux avec dysplasie modérée et sévère (de haut grade).
Caen, le 30/09/2008
Falaise, le mercredi 12 novembre 2008
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : D.N. : 28.07.1940
INTERVENTION : Tumeur rectale à pédicule large en position antérieure et gauche, située à 7-8cm de la marge anale. Situation limite pour exérèse par voie basse, vu l'âge du patient et ses antécédents cardio-vasculaires. On essaye de tenter une résection par voie basse selon la technique de parachute, quitte a passer en coelio pour résection antérieure en cas d'échec.
Protocole opératoire : sous anesthésie générale. Dilation première. Mise en place du dilatateur anal. Exploration : tumeur polyploïde située un tout petit peu au-dessus de l'écarteur. Un clan aortique permet de l'attraper et d'effectuer une traction vers le bas. Une fois la traction exercée, la présentation parait compatible avec une exérèse par voie basse. Un centimètre au-dessus du pôle supérieur de la tumeur, on pose un point au Vicryl n°l, ensuite, on effectue une excision au bistouri électrique de haut vers le bas suivie d'une suture progressive par un surjet total au Vicryl n°l. Un 2eme point est posé en arrière, en zone saine. La traction sur le surjet d'un côté sur le 2eme point de l'autre, permet de présenter convenablement de ce qui reste de cette tumeur. On continue donc la résection au bistouri électrique à pointe longue en effectuant l'hémostase de proche en proche par des surjets au Vicryl n°l. Exérèse complète. Vérification de l'hémostase qui parait correcte. Infiltration de la région péri-anale avec 20cc de Naropeine. Mèche anale au gel xylocaïné.
Histologie
Polypectomie rectum :
Polype friable à la coupe mesurant 5x3x2 cm, examiné en totalité.
Histologiquement la lésion examinée correspond à une prolifération adénomateuse d'aspect
villeux en surface et constituée en profondeur de tubes glandulaires de taille irrégulière, tapissés de
cellules cylindriques de type intestinal montrant une importante diminution de la mucosécrétion, des
noyaux augmentés de volume et hyperchromatiques pseudostratifiés ou véritablement pluristratifiés.
La membrane basale est partout intacte. Le chorion muqueux est congestif est remanié par un
infiltrât inflammatoire lymphoplasmocytaire d'intensité modérée.
L'axe de la lésion est indemne d'infiltration et renferme des capillaires congestifs.
Les limites de l'exérèse sont parfois visibles, saines mais économiques parvenant au plus prés à 1 ou 2
mm de zones de dysplasie modérée.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
RECTUM : Adénome tubulo-villeux avec dysplasie modérée à sévère. Limites d'exérèse économiques (voir ci-dessus).
Compte-rendu de la recto-sigmoïdoscopie de Monsieur A né le /1940
Examen du 15/10/2009
Indication : Patient ayant bénéficié en novembre 2008 d'une résection par voie basse d'une lésion rectale ayant récidivé à de nombreuses reprises depuis une polypectomie initiale il y a plusieurs années. Nouvelle évaluation.
Examen
Au toucher rectal, on perçoit une formation mobile sous le doigt. La préparation est bonne.
La mise en place de l'appareil permet de constater la récidive du polype enlevé cette fois-ci sous de trois îlots différents : le plus gros presque au contact du canal anal avoisine les 10 mm de grand axe, les deux autres un peu plus haut sont à peine plus petits également mobiles.
Il existe donc manifestement une énième récidive qu'il conviendra de tenter de traiter par voie trans-anale mais en prenant cette fois-ci la précaution de faire un contrôle endoscopique assez rapide après l'intervention et deréaliser une écho endoanale préalable.
Histologie en attente
Falaise, le 28 octobre 2009
Je vois donc à la consultation Monsieur A pour son problème de polype récidivant de la face antérieure du rectum.
Au toucher, il s'agit bien d'un polype pédicule qui saigne au contact et qui a une base d'implantation qui semble indurée. J'ai du mal à croire qu'une lésion bénigne réséquée fin 2008 puisse se récidiver aussi rapidement.
Monsieur A sera donc hospitalisé le 12 novembre pour exérèse par voie basse et anapath.
Docteur S
Falaise, le jeudi 12 novembre 2009
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : A
D.N. : 28.07.1940
INTERVENTION : TUMEUR VEGETANTE DU RECTUM QUI RECIDIVE MALGRE UNE ANAPATH NEGATIVE LORS DE LA PREMIERE EXERESE.
Décision pour exérèse par voie basse.
Protocole opératoire : Sous rachianesthésie.
Dilatation première. En réalité, il existe une tumeur végétante pédiculée à la paroi antérieure du rectum à 3-4 cm de la marge anale mais aussi une 2ème tumeur postérieure gauche avec une basse d'implantation plus large.
Résection des 2 tumeurs en zone saine avec hémostase et suture des sites par des surjets au Vicryl 0/0. Infiltration de la région péri-anale avec 20cc de Naropéine. Mèche anale au gel xylocaïné.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Biopsie-exérèse : Rectum : face antérieure : Le prélèvement comporte 1 fragment mesurant 2.5 x 2x2 cm comportant un pédicule de 1.5 x 0.5 cm.
Histologiqucment, sur les plans de coupes examinés, il existe une prolifération de tubes glandulaires de taille irrégulière, d'architecture parfois modifiée avec accolement du revêtement. Chaque glande est toutefois toujours entourée de stroma conjonctif le plus souvent grêle, parfois modifié par une réaction oedémato-congestives inflammatoire renfermant d'assez nombreux lymphocytes et plasmocytes. Le revêtement des glandes est souvent dédifférencié avec pluristratification, basophilie cytoplasmique, les noyaux étant irréguliers, hyperchromatiques, parfois mitotiques. Les limites de résection au niveau de la base d'implantation du polype passent en muqueuse saine ( à 1.5 cm).
Recoupe base tumeur antérieure : rectum : Le prélèvement comporte 1 fragment mesurant 1 cm de grand axe inclus en totalité sur plusieurs plans de coupe.
Histologiqucment, le prélèvement est tapissé par un revêtement de type malpighien hypotrophique avec exocytose de cellules inflammatoires. Le tissu sous-jacent est modifié par la présence d'une discrète fibrose avec zones oedémateuses et congestives associées à un infiltrat inflammatoire d'abondance modérée, lympho-histiocytaire et plasmocytaire.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Biopsie-exérèse : Tumeur latérale gauche rectum :
Le prélèvement comporte 1 fragment mesurant 2x2x1 cm avec une base mesurant 1 x 0.5 cm.
Histologiqucment, sur les plans de coupe pratiqués, il existe une lésion d'aspect villeux, constituée de végétations grêles ou massuées en surface, recouvrant des tubes glandulaires qui sont désorganisés. Leur revêtement est dédifférencié, avec pseudo stratification nucléaire, mitoses fréquentes. Les noyaux sont volumineux, irréguliers, et pléiomorphes. Quelques bourgeonnements intraduminaux. L'ensemble est entouré d'un chorion tantôt oedémateux, tantôt discrètement densifié et parfois remanié par un infiltrât inflammatoire à prédominance mononucléée lympho-histiocytaire et plasmocytaire. Les limites de résection au niveau de la base d'implantation du polype passent en muqueuse saine ( à 0.4 cm).
Conclusion :
RECTUM FACE ANTERIEURE : Adénome tubuleux dédifférencié. Dysplasie épithéliale sévère.
RECTUM RECOUPE : Inflammation chronique non spécifique.
RECTUM : PARTIE LATERALE GAUCHE : Adénome tubulo-villeux avec dysplasie épithéliale sévère.
Falaise, le jeudi 10 juin 2010
Opérateur : Dr MAUGER Denis
Compte-rendu de la recto-sigmoïdoscopie
Indication : Lésion rectale multi-récidivante depuis plusieurs années. Dernière intervention chirurgicale 11/2009 (Dr S) par voie basse : dysplasie sévère.
Nouvelle coloscopie courte mais avec préparation par PEG.
Examen :
Patient en décubitus dorsal.
Dès la mise en place de l'endoscope, on repère l'existence d'un tissu tumoral, extrêmement irrégulier, désorganisé qui occupe au moins une hémi-circonférence en venant au contact du canal anal, par contre qui ne s'étend pas en hauteur. Le reste du rectum semble normal.
On progresse ensuite jusqu'à la moitié du transverse sans noter d'anomalie.
Voir Cette Endoscopie
Caen, le 09/07/2010
CONSULTATION SURVEILLANCE
Je vois ce jour en consultation Monsieur A C, pour avis sur la prise en charge d'un adénome tubuleux avec dysplasie sévère multi-récidivant depuis 2003.
Dans ses antécédents, on note une cardiopathie hypertensive suivie par Dr M
à Falaise, une dyslipidémie traitée.
Il n'y a pas d'autre antécédent médico-chirurgicaux.
Le patient ne fume pas. Il consomme 1 I. de cidre par jour.
Il n'a pas d'antécédents familiaux carcinologiques.
Le traitement actuel comprend ALLOPURINOL 200 1/j., ALTEIS 1/j., BEDELIX 60 matin et soir, KARDEGIC 160 1/j., TAHOR 40 1/j., TEMESTA 1 mg1/j., LODOZ 1/j.
Cliniquement, le patient va bien. Il est totalement asymptomatique. Il n'y a pas d'altération de l'état général. Le transit est régulier. Il existe des rectorragies de manière intermittente non invalidante, mais avec des impériosités qui nécessitent parfois une protection.
En reprenant les comptes-rendus coloscopiques :
- avril 2003 : coloscopie totale avec préparation insuffisante au niveau du caecum. 1ère polypectomie d'une lésion bourgeonnante polypoïde située à 3 cm de la marge anale correspondant à un adénome tubuleux avec dysplasie epitheliale modérée et scanner abdomino-pelvien normal.
La rectoscopie à 6 mois soit en décembre 2003 montrait au niveau du site de la polypectomie la présence de reliquats tumoraux qui ont été réséqués par polypectomie. L'analyse histologique a répondu adénome tubuleux avec dysplasie epitheliale modérée.
- mars 2004 : il existe au niveau du rectum, au niveau de l'ancienne cicatrice de polypectomie des lésions polypoïdes sessiles qui ont été enlevées à l'anse diathermique et dont l'analyse histologique répond à nouveau adénome tubuleux aves dysplasie epitheliale moyenne. Il a été réalisé un contrôle à deux mois. Il persiste un petit polylpe sessile de 2 mm qui est retiré à l'anse et dont l'analyse répond adénome tubuleux avec dédifférenciation dysplasie epitheliale modérée.
- le patient est recontrôlé en juillet 2004 : la mqueuse paraît normale en dehors d'une surrélévation rectale pouvant correspondre soit à un polype soit un tissu régénératif.
Il est réalisé une nouvelle polypectomie qui montre de nouveau un adénome dédifférencié avec dysplasie épithéliale sévère.
- le dernier d'octobre 2004 montrait un aspect de la muqueuse normal.
Le patient est tranquille jusqu'en septembre 2008 où il est réalisé un contrôle qui met en évidence une lésion rectale à pédicule large, en position antérieure gauche, située à 7 -8 cm de la marge anale réséquée par voie chirurgicale par voie endo-anale (technique du parachute).
L'histologie montre un adénome tubulo-villaire avec dysplasie modérée à sévère avec des limites d'exérèse parfois visibles, saines, mais "économiques" parvenant au plus près à 1 ou 2 mm des zones de dysplasie modérée.
Le patient est contrôlé un an plus tard, soit en octobre 2009 où il existe une nouvelle récidive sous forme de trois îlots l'un au contact du canal anal de 10 mm, les deux autres un peu plus haut situées. Il est réalisé une 2ème résection chirurgicale par voie basse. Il s'agissait d'une tumeur végétante pédiculée de la paroi antérieure du rectum à 3 - 4 cm de la marge anale avec présence d'une 2ème tumeur postérieure gauche avec base d'implantation plus large.
L'histologie confirme dans les deux cas qu'il s'agit d'un adénome tubuleux avec dysplasie épithéliale sévère avec des recoupes saines.
Enfin, le patient est recontrôlé le 10 juin 2010 par une nouvelle coloscopie courte qui retrouve à nouveau une lésion hémicirconférencielle venant au contact du canal anal. Il ne semble pas avoir été réalisé de biopsie.
Au total, on se trouve devant des polypes récidivants depuis 2003 avec des histologies retrouvant toujours des adénomes tubuleux avec dysplasie soit modérée, soit sévère.
Il a été réalisé plusieurs polypectomies, deux chirurgies d'exérèse par voie endo-anale avec des récidives précoces.
DIAGNOSTIC :
Patient de 70 ans présentant une récidive d'un adénome villeux de la face antérieure du rectum. Lésion de 3 cm du bas rectum accessible à une résection endo-anale.
Le patient a déjà eu deux résections endo-anales antérieures et plusieurs mucosectomies endoscopiques pour le même type de lésion. INTERVENTION : RESECTION ENDO ANALE C.R.O. :
Sous anesthésie générale, en position gynécologique. Dilatation progressive du canal anal. Mise en place de l'écarteur de Parks.
La lésion démarre à environ deux centimètres de la ligne pectinée sur la face antérieure. Infiltration de la muqueuse au sérum physiologique. Exérèse selon la technique du parachute. Hémostase.
Positionnement de la pièce opératoire sur un liège. La limite latérale droite est juste sur le plan macroscopique. Dans ces conditions, on réalise une recoupe de la muqueuse. En fin d'intervention, on a réalisé l'exérèse de l'hémi circonférence antérieure. Dans ces conditions, on ne va pas refermer la muqueuse qui risquerait de sténoser le bas-rectum A noter, il a été réalisé l'exérèse de la partie superficielle du sphincter interne du fait des adhérences postchirurgicales antérieures. Mise en place d'un Surgicel. Drainage par une manchette.
C. R. HISTOLOGIQUE du 06/09/2010 (Dr Jean-Jacques MICHELS)
COMPTE RENDU HISTOLOGIQUE
- MACROSCOPIE -
- RESECTION ENDO-ANALE DE BAS RECTUM
Prélèvement de 6 x 4 cm contenu irrégulier en carte de géographie avec une lésion bourgeonnante de 2,5 cm et deux petits fragments parvenus à part de 2 x 1 cm.
- HISTOLOGIE -
- RESECTION ENDO-ANALE DE BAS RECTUM
Le prélèvement est manifestement ie siège d'une tumeur viileuse étendue en nappes, pour l'essentiel le siège de dysplasie modérée, très focalement en plusieurs petits territoires de taille millimétrique siège de dysplasie sévère avec des glandes totalement dédifférenciées avec perte totale de la mucrosécrétion, pseudostratifications et quelques mitoses étagées. Les limites d'exérèse muqueuse passent en tissu sain, il existe cependant, du fait du caractère quelque peu déchiré du fragment, focalement un doute sur la nature définitive des limites d'exérèse mais ceci est vraisemblablement simplement dû à ia fragiiité de cette tumeur vineuse dont des fragments se sont détachés. A noter la présence très focalement au niveau de la muqueuse, d'un tout petit territoire de muqueuse malpighienne témoignant qu'on est déjà au niveau du canal anal.
- CONCLUSION -
- RESECTION ENDO-ANALE DE BAS RECTUM
Tumeur vilieuse relativement étendue, pour l'essentiel de dysplasie modérée, focalement avec dysplasie sévère. Limites d'exérèse muqueuse à priori en tissu sain (voir réserves compte rendu histologique in extenso).
Caen, le 27/09/2010
Je revois en consultation Monsieur A C après la résection endo-anale d'un polype villeux qui a eu lieu le 28 août 2010.
Les suites post-opératoires ont été simples.
Bon état général, pas de plainte fonctionnelle particulière notamment pas de rectorragie, quelques écoulements glaireux.
Le toucher rectal retrouve la loge de tumorectomie sans lésion pouvant faire suspecter un abcès.
Sur le plan histologique, tumeur villeuse avec des territoires de dysplasie sévère mais sans adénocarcinome infiltrant. Limites d'exérèse saines. Doit revoir prochainement le Dr P , je pense qu'un nouveau contrôle endoscopique court sera réalisé dans 6 mois.
Pour ma part, il ne sera pas plus nécessaire que je revoie de façon systématique en consultation Monsieur A, mais je reste à votre disposition si vous le souhaitez.
Caen, le 11/10/2010
Je vois ce jour en consultation votre patient Mr A C né le 1940 dans le cadre du suivi de la prise en charge d'un adénome rectal récidivant.
Je rappelle que la coloscopie avait mis en évidence une lésion villeuse du bas rectum située juste au-dessus du canal anal sur un quart de la circonférence. L'écho-endoscopie avait classé cette lésion uT1-T2 sans adénopathie. Les biopsies étaient en faveur d'un adénome avec dysplasie sévère.
A noter que la coloscopie n'avait pas pu être totale en raison d'une préparation médiocre, le bas-fond caecal n'avait été vu qu'en enfilade.
Le patient a été opéré le 29 août. Il a été réalisé une résection endo-anale. La lésion démarrait à 2 cm au-dessus de la ligne pectinée sur la face antérieure. Les suites immédiates ont été simples. Le compte-rendu histologique confirme qu'il s'agit d'une tumeur villeuse relativement étendue avec dysplasie modérée. Il existait focalement de la dysplasie sévère sur plusieurs petits territoires millimétriques. Les limites d'exérèse sont saines. Il n' y a pas d'adénocarcinome in situ.
Ce jour, le patient est totalement asymptomatique. Il a perdu 6 kg du fait du régime précédent l'intervention. Le transit était régulier, il n'y a pas de douleur, pas de rectorragie.
L'examen clinique est sans particularité avec notamment un toucher rectal indolore sans masse perceptible.
On préconise un contrôie endoscopique dans 6 mois, qui pourra être réalise sous anesthésie générale, préparation par voie haute du fait du caractère incomplet de la coloscopie initiale.
Le dossier a été discuté en RCP. Il n'y a pas de nécessité de traitement complémentaire.
Falaise, le lundi 04 avril 2011
Compte-rendu de la coloscopie sans anesthésie de Monsieur a
Indication : Patient ayant présenté une lésion multi-récidivante, traitée soit endoscopiquement soit chirurgicalement par voie transanale. La dernière récidive en date a été traitée par une résection endo-anale au Centre François Badesse par le Dr G avec une histologie comparable aux exérèses précédentes à savoir adénome en dysplasie sévère sans carcinome évident. Nouvelle évaluation de la muqueuse.
Le patient prend régulièrement du KARDEGIC qui ne sera pas arrêté
. Examen :
Examen effectué sans diazanalgésie. Examen réalisé en décubitus dorsal. La préparation est parfaite.
La progression va se faire jusqu'au transverse gauche. L'analyse de la muqueuse au retrait de l'appareil est tout à fait satisfaisante.
On remarquera la cicatrice chirurgicale du polype qui a récidivé et enlevé il y a quelques mois. Cette zone est surtout bien appréciée en rétro-vision. On voit que l'une des extrémités de la cicatrice est occupée par un minime polype en relief de 2 à 3 mm tout au plus qui fait l'objet d'une ablation à la pince. Il est endoscopiquement impossible de savoir s'il s'agit d'une minime récidive ou d'un bourgeon inflammatoire. L'histologie permettra de le préciser.
Biopsie : Rectum :
Le prélèvement comporte 3 fragments mesurant de 0.1 cm à 0.3 cm de plus grande dimension, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Histologiquement les prélèvements intéressent pour l'un d'eux un bourgeon charnu inflammatoire tapissé de dépôts fibrinoleucocytaires avec un axe contenant une néovascularisation entouré de polynucléaires, lymphocytes et histiocytes.
Les autres fragments intéressent de la muqueuse colique avec des glandes hyperplasiques, flexueuses, bordées d'un revêtement cylindrique mucosécrétant bien différencié. Le chorion est fibreux avec un infiltrat lymphocytaire modéré.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
RECTUM : Bourgeon charnu inflammatoire et muqueuse hyperplasique.