INDICATION Patiente présentant un macro polype en regard de la valvule iléo-
caecale. Les biopsies ne révèlent pas de signe de malignité. Du fait de sa taille et de sa localisation, une exérèse est fortement recommandée.
Antécédents de cholécystectomie et d'appendicectomie par laparotomie.
INTERVENTION RESECTION ILEO-CAECALE COELIO-ASSISTEE.
CRO Anesthésie générale.
Réalisation du pneumopéritoine à l'aiguille de Palmer en hypocondre gauche après épreuve de sécurité. Introduction à l'hypocondre gauche d'un trocart de 10 pour l'optique de 30°. Il n'y a pas d'adhérences sur la ligne médiane permettant l'introduction en sus-ombilical d'un trocart de 10 où l'on positionne l'optique.
Mise en place d'un trocart de 5 en fosse iliaque gauche et d'un
trocart de 5 en hypocondre droit.
Installation en Trendelenburg et roulis gauche.
Libération d'adhérences épiplo-péritonéales le long de la
gouttière pariéto-colique droite, décollement du colon droit du
bas vers le haut sans difficulté, libération de l'angle droit.
Libération de la dernière anse droite, visualisation de l'uretère.
Décollement colo-épiploïque de l'angle colique droit. La
mobilisation colique droite permet d'extérioriser la région iléo-
caecale par la voie de Mac Burney antérieure.
Fin du temps coelioscopique.
Laparotomie au Mac Burney. Protection de la paroi par un champs en parachute.
Extériorisation de la région iléo-cœcale sans tension. On parvient à palper le polype immédiatement en regard de la valvule. Section du grêle à la GIA 60 5 cm en amont de la valvule. Section sur pinces du mésentère et section colique à la GIA 60. Renforcement des lignes d'agrafes par un surjet de Vicryl.
Anastomose iléo-colique latéro-latérale par deux hémisurjets, sur le colon la paroi se déchire facilement et l'on arrive immédiatement au contact de la ligne d'agrafes lors de la confection de cette anastomose.
Fermeture de la brèche mésentérique. Réintégration du colon. Fermeture pariétale plan par plan.
On réalise un contrôle coelioscopique. L'anastomose est recouverte par le grand épiploon, le grêle est repositionné. Retrait des trocarts sous contrôle visuel, exsufflation. Un point de Vicryl sur l'aponévrose des orifices de 10 et points séparés sur la peau.
MACROSCOPIE :
Pièce d'iléo-colectomie dont la portion iléale mesure 4,5 cm de long. La portion colique mesure 8 cm de long. L'appendice n'est pas retrouvé.
A la dissection, on retrouve de part et d'autre de la valvule de Bauhin, une formation polypoïde massuée de 2 x 3,5 cm. HISTOLOGIE :
Sur les multiples tranches et plans de coupe effectués au niveau de la lésion polypoïde, on retrouve une prolifération tubulo-adénomateuse et parfois végétante et pseudo villeuse montrant des zones de dédifférenciation épithéliale avec activité mitotique plus ou moins intense, désorganisation architecturale et constitution de nappes glandulaires bien différenciées infiltrant le chorion superficiel et venant s'appuyer sur la muscularis mucosae sans jamais la franchir.
La musculeuse est partout respectée. Les structures sous séreuses sont congestives et dépourvues d'infiltration cellulaire suspecte.
Les différents prélèvements réalisés en amont et en aval de la valvule de Bowen ne montrent aucune dissémination cellulaire suspecte aussi bien aux muqueuses iléales qu'au versant caecal.
Un ganglion lymphatique a été retrouvé dans l'angle iléo-caecal, il est réactionnel et dépourvu de greffe métastatique. Les berges chirurgicales iléales et colo cascales sont toutes situées à distance et en tissus sains.
CONCLUSION :
Iléo-colectomie droite - Adénocarcinome bien différencié micro-infiltrant développé sur un polype tubulo- adénomateux
dysplasique localisé à la valvule de Bauhin.
Le contingent infiltrant ne franchit jamais la muscularis mucosae.
La sous-muqueuse et les musculeuses sont toujours épargnées.
Un ganglion indemne de métastase.
Berges chirurgicales iléales et coliques saines et à distance. Stade A de Dukes Astler. Classe pTl NO MX selon l'UICC/OMS.