Patiente née en 1972 : aucun antécédent - secrétaire -
Mardi 10 juin 2008 à 16h00 vive douleur en FID .... la patiente rentre chez elle et ne dort pas de la nuit en raison de cette violent douleur à type de spasmes sans signe accompagnateur.
Mercredi 11 juin 2008 se rend à son travail mais doit aller aux admissions de l'hôpital vers 13h00. pas de défense mais FID tendue
scan 11/06/08 (voir clichés)
colo : VIC complètement remaniée et infranchissable... aspect nodulaire..... lymphome évoqué... pas la moindre image anormale sur le reste du colon
Madame T
Née le/1972
MACROSCOPIE :
1°) 1 fragment de 0,2 cm.
2°) 2 fragments de 0,3 cm.
HISTOLOGIE :
1°) Sur les multiples tranches et plans de coupe examinés, on retrouve une muqueuse iléale fortement désorganisée
par une inflammation massive du chorion aboutissant à quelques zones de fragilisation et exulcération de surface.
L'épithélium des cryptes ou glandes est cylindro-cubique plus ou moins muco-sécrétant.
L'infiltrat inflammatoire est polymorphe avec prédominance d'éléments mononucléés dans la partie profonde et
dans les rares territoires de muscularis mucosae dissociés analysables.
Il n'existe pas d'aspect abcédé ou de comblement de glandes par un exsudât fibrino-leucocytaire.
Aucune organisation granulomateuse n'est identifiable.
Il n'existe pas d'image « lympho-épithéliale » nettement individualisable.
L' étude immuno-histochimique complémentaire est en cours mais dewa être interprétée avec beaucoup de prudence compte tenu de l'intensité des phénomènes inflammatoires intrigués et du caractère partiellement dissocié du prélèvement.
2°) Chacune des prises biopsiques correspond à une muqueuse colique dont la surface des glandes sont assez bien
conservées sans exulcération décelable sur les prélèvements examinés.
Le chorion est abondamment distendu par une infiltration lymphocytaire majoritaire.
La muscularis mucosae est parfois épaissie ou laminée par cet infiltrat rymphoïde auquel se mêle, par endroits, des
polynucléaires neutrophiles et éosinophiles toujours bien conservés.
Aucune organisation granulomateuse n'a pu être mise en évidence sur les différents plans de coupe examinés.
L'ensemble de ces constations microscopiques initiales plaide en faveur d'une lésion inflammatoire (pseudo tumeur inflammatoire de l'angle iléo-caecal ?) mais l'hypothèse d'un infiltrat lympho-prolifératif ne peut être formellement éliminé.
Une étude immuno-histochimique « élémentaire » est en cours et donnera lieu à un complément de répons ultérieur.
Absence de signe histologique formel de malignité dans les limites du matériel examinable.
CONCLUSION :
1°) Iléon - Biopsie - Iléite exulcérée en cours d'exploration immuno-histochimique.
2°) Caecum - Biopsies - Inflammation chronique massive (voir ci-dessus)
Caen, le 17/06/2008
CRO
Falaise, le 13 juin 2008
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE D.N : .72
INTERVENTION : Douleur de la fosse iliaque droite chez une femme jeune qui s'est présentée en urgence et ayant dans ses antécédents, une appendicectomie ainsi que des césariennes. L'examen clinique montre une défense avec sensation de masse au niveau de la fosse iliaque droite. Le scanner trouve un gros boudin au niveau de la dernière anse grêle. On part avec l'idée d'un Crohn ou d'un lymphome. Une colonoscopie montre une masse végétante de la dernière anse grêle faisant irruption dans le caecum. Décision pour_résection ilio-caecale sous laparoscopie.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision première en sous-costal gauche. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité de routine. Confection d'un pneumopéritoine de 2.8 litres. Mise en place de l'optique par une incision para-ombilicale gauche et une 3ème incision de 5/5 au niveau de la fosse iliaque gauche, une 4ème incision de 5/5 en sous-costal droit.
Patiente mise en Trendelenburg et roulis gauche. Exploration : Grosse adénopathie en regard de la dernière anse iléale + zone infiltrée et tumorale au niveau de la valvule de Bauhin.
On commence par un décollement colo-épiploïque droit avec libération de l'angle colique droit sans aucune difficulté. Progressivement, on évolue vers le bas. On incise la gouttière pariéto-colique droite. On libère le côlon droit ainsi que la dernière anse grêle qui se trouve vraiment libre dans la cavité abdominale. On passe par mini-laparotomie.
Incision transversale para-ombilicale droite sur 4 à 5 cm, protégée par un champ-parachute qui permet d'extraire l'ensemble du côlon droit ainsi que 50 cm du grêle. La palpation confirme l'impression qu'on avait en coelio, c'est-à-dire la présence d'une masse tumorale au niveau de la valvule, de grosses adenopathies au niveau du mésentère et également un Meckel situé à 40- 50 cm de la valvule. Hémostase de l'iléo-caeco-appendiculaire par des ligatures au Vicryl n° 1 suivie d'une hémostase du mésentère en regard des 50 derniers cm de l'iléon, ce qui permet d'effectuer une résection emportant la fin du grêle avec le Meckel, le caecum et l'ensemble du côlon ascendant. Mise en place de l'enclume d'une PCEEA 25 au niveau du grêle terminal, après résection. L'enclume est fixée par une bourse au Prolène 0/0. Anastomose ilio-transverse par un coup de PCEEA 25 en termino-latéral, terminalisée par un coup de TA 60. Vérifications des collerettes qui sont correctes. Fermeture du méso par un surjet au Vicryl 3/0. Enfouissement de la suture circulaire par un surjet au Vicryl 3/0. Enfouissement de la suture latérale également par un surjet au Vicryl 3/0. On réintègre l'ensemble de la cavité abdominale. On ferme l'incision plan par plan.
On repasse sous coelio. On effectue une toilette péritonéale. On explore le reste de la cavité abdominale, sans rien trouver de particulier notamment au niveau des orifices herniaires qui sont libres. Vers le haut, foie, estomac : on ne note rien de particulier. Fermeture des différentes incisions plan par plan.
histologie pièce opératoire
Pièce d'hémicolectomie droite :
Pièce comportant 37 cm d'iléon terminal et 9 cm de colon. Absence d'appendice.
A l'ouverture, la valvule de Bauhin est d'aspect polypoïde sur 4x2 cm avec un polype principal de
1.5 cm de grand axe, d'aspect adipeux à la coupe (aspect de lipomatose de la valvule plutôt que
polype). En aval de la valvule, sur 15 cm de longueur, la paroi iléale est indurée, la lumière un peu
sténosée, et la muqueuse présente de multiples ulcérations.
Présence par ailleurs d'un diverticule de Meckel mesurant 2 x 1.5 cm, situé à 28 cm de la valvule de
Bauhin.
10 ganglions ont été trouvés dans le tissu adipeux péri-caecal et 12 ganglions ont été prélevés dans le
tissu adipeux péri-iléal.
Histologiquement l'ensemble des prélèvements effectués met en fait en évidence une maladie de
Crohn évolutive : la valvule iléo-caecale et l'ensemble de la région iléo-caecale montrent en effet de
fréquentes ulcérations fissuraires de la muqueuse accompagnées d'un infiltrat lympho-plasmocytaire
intense du chorion muqueux et de la sous muqueuse, avec des cryptes dilatées remplies de
polynucléaires neutrophiles formant parfois de larges abcès cryptiques.
Cette inflammation subaigùe s'accompagne d'une hyperplasie lymphoïde diffuse touchant toutes les
tuniques depuis la muqueuse jusqu'à la sous séreuse sous forme de volumineux follicules lymphoïdes
à centre clair dont certains renferment des granulomes à cellules épithélioïdes et plus rarement
quelques cellules géantes. L' inflammation également s'accompagne d'une congestion vasculaire et de
remaniements fibreux et œdémateux.
Les lésions s'étendent à la muqueuse intestinale grêle qui présente également plusieurs ulcérations
muqueuses recouvertes d'exsudats fibrino-leucocytaires.
Tous les ganglions examinés sont le siège d'une hyperplasie folliculaire diffuse réactionnelle banale.
Le diverticule de Meckel est pour moitié revêtu d'une muqueuse intestinale de type grêle bien
différenciée, et pour l'autre moitié de muqueuse cylindrique de type gastrique, dont les glandes, très
nombreuses, sont de type fundique. Focalement cette muqueuse gastrique comporte des territoires
de métaplasie intestinale, sans dysplasie.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT
2) Biopsie-exérèse : Collerettes d'anastomose grêle et colique :
Le prélèvement comporte deux fragments mesurant 2.5 x 0.3 cm et 1.8 x 0.5 cm.
Histologiquement ces deux collerettes sont respectivement tapissées par de la muqueuse grêle et de muqueuse colique bien différenciée. Le reste de la paroi de ces collerettes est sans particularité. PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT
Conclusion :
HEMICOLECTOMIE DROITE : Maladie de Crohn iléo-caecale évolutive. Diverticule de Meckel avec hétérotopie de muqueuse gastrique de type fundique.
COLLERETTES GRELE ET COLIQUE : Absence d'anomalie histologique notable.