Caen, le 11/08/2000
Je viens de faire la connaissance de Madame B, 25 ans, sans antécédent personnel ou familial particulier hormis une appendicectomie.
Depuis trois semaines environ, la malade se plaint de douleurs épigastriques post-prandiales parfois responsables de réveils nocturnes.
J'ai débuté par une gastroscopie qui a été un petit peu difficile à réaliser du fait de la persistance de résidus alimentaires et ce malgré un jeûne de plus de 5 h. Les muqueuses me sont apparues normales.
J'ai donc poursuivi par une échographie, qui n'a pas montré de lithiase vésiculaire. J'ai simplement constaté une vésicule de petite taille en rapport avec la prise alimentaire.
Compte-tenu du caractère sémiologique des symptômes, je pense que l'on peut retenir chez cette
malade la possibilité d'une douleur d'origine gastrique. Je propose un traitement d'épreuve par l'Azantac 75.
Je pourrai éventuellement revoir cette malade en consultation si nécessaire.
Madame B née le /12/1974
Examen du 02/06/2008
Indication : Patiente présentant depuis 1 mois une gêne épigastnque à
type de pesanteur qui parfois peut devenir douloureuse à type de colique
avec également quelques brûlures rétro-sternales. Ces symptômes sont
anciens puisque en 2000 ils avaient déjà fait l'objet d'une exploration
par fibroscopie oeso-gastro-duodénale (Dr xx) qui avait
simplement noté une stase gastrique malgré le jeune.
La patiente a maigri de 2 kilos et est obligée de limiter partiellement son
alimentation, pas de nausée, pas de vomissement.
Un TOGD récent a été réalisé qui montre une indiscutable dilatation du
cadre duodénal. Cette dilatation semble naître à la naissance de la
jonction D2-D3 qui n'est pas forcément facile d'atteinte en endoscopie.
Fibroscopie oeso-gastro-duodénale.
A noter que la patiente est à jeun depuis hier midi.
La patiente ressent une douleur à l'étage épigastrique, il existe de façon
simultanée une douleur dorsale à hauteur de la douleur épigastrique.
Coopération et tolérance exceptionnelle.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 40 cm
des arcades dentaires.
Le passage de la cavité gastrique permet de confirmer une stase
alimentaire solide et liquide abondante qui masque la quasi totalité de la
grande courbure fundique et antrale.
On progresse sans trop insuffler jusque vers le pylore qui est
parfaitement repéré.
On découvre alors un cadre duodénal très dilaté avec une hypertrophie
du plissement, mimant un aspect d'ailleurs gastrique de la région.
Lorsque l'on se retrouve de façon tout à fait involontaire en rétro-vision
dans ce duodénum dilaté, on trouve une ulcération qui siège sur une
zone un peu fixée comme : « l'angle d'une petite courbure gastrique ».
un instant, on doute d'ailleurs d'être dans le cadre duodénal.
L'appareil est donc retiré partiellement pour vérifier l'anatomie de la
région.
Il faut se rendre à l'évidence, le pylore est parfaitement individualisé et
la zone décrite correspond bien au cadre duodénal.Le bulbe en lui même est peu dilaté et occupé par des aliments.
Malheureusement, la longueur du fibroscope ne permet pas d'aller en aval jusqu'à la possible région sténosante. On réalise des biopsies (pot N°l) sur la zone ulcérée (ulcère de 10 mm de grand axe assez creusant) et sur la muqueuse hypertrophiée de la zone dilatée (pot N°2).
AU TOTAL :
Découverte d'une pathologie très inhabituelle avec probablement une sténose non identifiée du cadre duodénal dans la jonction D3-D4 ? et présence dans la partie moyenne de D2 d'une lésion ulcérée.
Madame B
Née le 1974
MACROSCOPIE :
1°) 2 fragments de 0,3 et 0,4 cm.
2°) 2 fragments de 0,4 cm.
HISTOLOGIE : * 1°) On retrouve une muqueuse duodénale dont le revêtement de surface est parfois en métaplasie gastrique régulière. Il existe quelques distensions micro-kystiques associées à une densifïcation inflammatoire du chorion. Sur les différents plans de coupe examinés, aucune érosion ou ulcération vraie n'a pu être mise en évidence. Le chorion est fortement congestif, oedémateux et inflammatoire sans prédominance de polynucléaires neutrophiles. La muscularis mucosae analysable est souvent dissociée par une imbibition oedémateuse très modestement accompagnée d'un infiltrât inflammatoire polymorphe.
Sur les colorations spéciales par le PAS et le Giemsa, aucune population mycélienne ou parasitaire n'a pu être mise en évidence.
2°) Sur chacun des prélèvements biopsiques examinés, on retrouve une partie superficielle d'une muqueuse duodénale
dont les franges sont nombreuses, étirées et digitiformes, bordées par un épithélium entérocytaire ou muco-sécrétant
régulier.
Le chorion est fortement distendu par un œdème laissant passage à de très nombreux capillaires sanguins ectasiques à
lumière gorgée de globules rouges.
On ne retrouve pas d'imiltrat inflammatoire significatif ni de lésion épithéliale ou granulomateuse sur l'ensemble des
plans de coupe examinés.
Absence de signe histologique de malignité ou d'inflammation spécifique sur l'ensemble du matériel examiné.
CONCLUSION :
1 °) Duodénum (D2) - Biopsies -
Aspect histologique d'une duodénite subaiguë à chronique avec métaplasie gastrique focale dépourvue de suspicion.
2°) Cadre duodénal dilaté - Biopsies -
Distension oédémato-congestive du chorion avec revêtement intestinal régulier et dépourvu de suspicion.
Caen, le 03/06/2008
Image d'addition sur image 9 = ulcère vu en endoscopie ????
Le mardi 3 juin 2008
Né(e) le :12/1974 (34 ans) EXTERNE IMAGERIE MEDICALE
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE :
D.N. :74
Falaise, le 12 juin 2008
INTERVENTION :Douleur abdominale transfixiante localisée au niveau de la région
épigastrique chez une patiente jeune présentant à la fïbroscopie et au TOGD,
une occlusion haute avec un estomac et un duodénum énormément dilatés, un
petit ulcère duodénal, et surtout un obstacle au niveau de l'angle de Treitz. Le
diagnostic le plus probable est soit d'une hernie interne, soit d'une bride de
Ladd mais bien entendu, on ne peut pas exclure une éventuelle tumeur jéjunale.
Décision pour coelio.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision du sillon inférieur de l'ombilic. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité de routine. Confection d'un pneumopéritoine de 2.2 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc droit. Voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc gauche. Deux pinces atraumatiques permettent de dégager le méso-côlon transverse et de dégager l'angle de Treitz. A ce niveau, il existe effectivement une hernie avec le début du jéjunum qui s'engouffre dans cette hernie avec un anneau de striction sur D4 qui s'enroule derrière l'axe mésentérique supérieur. Un complément d'exploration montre la présence de 2 brides entre caecum - paroi et dernière anse et paroi, en rapport avec une appendicectomie antérieure. Le duodénum est énormément dilaté, il a un diamètre au niveau de Dl - D2 et D3 de plus de 15 cm. On décide de passer en laparotomie.
On effectue une incision médiane sus-ombilicale. On libère en 1er l'angle de Treitz afin d'explorer correctement D4 et le début du jéjunum. Une fois l'angle de Treitz libéré, on passe derrière l'axe mésentérique supérieur pour aboutir à la zone dilatée du duodénum sans sentir d'obstacle hormis la striction en rapport avec la hernie interne. La fermeture du collet de la hernie ne semble pas satisfaisante vu la maigreur de la patiente avec l'impression qu'il y a toujours un décollement rétro-pancréatique. On monte l'anastomose entre jéjunum et D3 pour éviter une fistule grave en raison d'une paroi duodénale très mince, dilatée. On se décide pour une gastro-jéjunostomie simple, quitte à effectuer ultérieuremenr^une vagotomie sous laparoscopie. On ouvre donc l'arrière-cavité des épiploons en passant à travers le méso-côlon transverse. On extériorise par cette brèche la face postérieure de l'antre et on effectue une anastomose gastro-jéjunale latéro-latérale par 2 hémisurjets au Vicryl 3/0. Fixation de l'anastomose en sous-méso-colique par un surjet au Vicryl 3/0. Section des 2 brides au niveau du grêle terminal et du caecum. Lavage soigneux de l'ensemble de la cavité abdominale au sérum chaud. Fermeture des différentes incisions plan par plan.
Excision chez cette patiente d'un naevus tubéreux situé en zone de frottement au niveau de la fosse iliaque gauche
Ce dossier a été discuté sur Gastroliste : forum de discussion en gastroentérologie
exactement à cet endroit : http://www.gastroliste.com/ModuleForumWebWiz/forum_posts.asp?TID=1432
c'est celui d'une hernie interne à la base du mésentère .... L'origine en est indéterminée...Mon collègue chirurgien est tenté par l'origine congénitale (mais alors pourquoi des symptomes si tard dans la vie)... je m'interroge sur le rôle possible d'un AVP il ya plus de 15 ans avec trauma cranien mais peut être aussi un trauma abdominal sans conséquence .....sans conséquence immédiate (création d'une hernie traumatique??)
http://www.santetropicale.com/resume/6203.pdf
D'autres ont évoqué à juste titre une bride de Ladd .... mais il n'a pas été noté en peropératoire de malrotation... http://invision.online.fr/mesent/pages/patho_rot.htm