•      Chirurgicaux :
-      Notion de fractures multiples costales avec pneumothorax d'après son épouse.
Cure de hernies inguinales bilatérales.

•      Allergie :
rien de signaler

•      Traitement habituel :

1. PREVISCAN
2. SERETIDE 500 1 dose matin et soir SPIRIVA 1 gélule inhalée le matin
3. + introduction récente de CLINUTREN, VOGALENE, EFFERALGAN CODEINE, traitement local par Bicar-Fungizone oro-pharyngée (mucite post-radique à priori).

HISTOIRE DE LA MALADIE :

Patient bronchiteux chronique post tabac + ATCD de volet costal avec pneumothorax (dernière gazométrie ? - suivi Dr C - Lisieux), traité depuis trois mois pour lésion ORL = épidermoïde de l'hypopharynx classé T3 N3 MO (Dr B - CHU CAEN) par chimiothérapie et radiothérapie. Notion de perte de poids de 6 kg en 1 an. Notion de mucite actuelle, prise de CODEINE, trouble de mobilité laryngée : le tout favorisant une inhalation potentielle. Biologie récente marquée par : INR très fluctuant entre le 2 et le 24 décembre 2008 (entre 1,3 et 5,3), neutropénie à 1500 (pour 3000 blancs), hémoglobinémie à 8,6 g et thrombopénie à 35 000 en novembre.

Son épouse signale des douleurs pharyngées et une gêne importante depuis le lundi 29 décembre (signalée lors d'une séance de radiothérapie) : dans la nuit du 31 décembre au 1 janvier, détresse respiratoire aiguë déclenchant le SMUR.

A la prise en charge : trouble de vigilance (Glasgow à 7), polypnée, encombrement et cyanose (pH 7.12. PO2 32,5 mmHg. PCO2 65 mmHg, RA à 18 sous fi02 à 50%) ; syndrome septique gravissime avec neutropénie (sur 1900 blancs), CRP 260 et fibrine à 6 g, défaillance multi-viscérale (foie de choc avec 6000 SGOT et 4000 SGPT d'où, sous AVK, un TP à 7% - INR à 24 ; insuffisance rénale à 400 umol de créatininémie, sans anurie). Mr S est bien sûr admis en USI.

EVOLUTION DANS LE SERVICE :                                   SCORE IGSII 077

-   Le patient est dépendant des aminés pressives et d'une ventilation assistée contrôlée avec PEP à 8 et fi02 à 70% sous sédation pair
réanimation actuel pour motif infectieux sévère et un passage le 4 janvier en fibrillation auriculaire, réduite rapidement. Le relais par PREVISCAN est de nouveau institué ce jour.

-      Les apports parentéraux ont été exclusifs jusqu'à J5 (sur cathéter central) ; la sonde gastrique n'a pu être posée que le 5 janvier (avec l'aide du Dr H - ORL) : la mucite était importante, hémorragique au moindre soin les premiers jours. La sphère ORL, est actuellement en bonne voie d'amélioration, sous traitement local : le Dr H a renouvelé la nasofibroscopie le 16 janvier après une fausse route au liquide le matin (à J2 de l'extubation) = absence de trouble de déglutition, étage glottique et sous glottique peu inflammatoire, sans asymétrie à la contraction des cordes vocales. Cette fausse route n'a pas eu de conséquence grave sur le plan ventilatoire ou infectieux et ne révèle pas de lésion post intubation. L'état local est même tout à fait satisfaisant pour le Dr H qui nous a donc demandé de prendre contact avec le CHU pour une consultation de contrôle avec Pr B et Dr G (il pense que le traitement de la lésion ORL pourrait être suspendu...)
Les apports entéraux ont été débutés depuis le 5 janvier sur sonde initialement et per os depuis 5 jours : le transit est effectif depuis 4 à 5 jours.

BILAN CLINIQUE DE SORTIE :

Mutation le 19 janvier 2009 en Médecine C.

Choc septique avec défaillance multiviscérale : hépatique, avec surdosage en AVK (chez un patient présentant des signes d'hépatopathie chronique exogène) ; rénal aiguë sur néphropathie chronique, d'évolution favorable.
-      Hémoculture à Pneumocoque Béta lactamino Résistant : pneumopathie droite probable sur pancytopénie post chimiothérapique et Inhalation bronchique certaine initiale (néoplasie ORL avec trouble de mobilité locale, prise de Codéine pour mucite post radiothérapie).
Néoplasie ORL avec mucite sévère initiale : état local bien amélioré d'après la nasofibroscopie du 16 janvier ; le Dr H discute la suspension du traitement radiothérapique = une consultation est prévue le lundi 26 janvier 2009 à 1 Oh 15 au CHU (consultation ORL au 14 40) avec les avis conjoints des Pr B et Dr G en ce sens.

1. Episode de fibrillation auriculaire, réduite par CORDARONE en moins de 48h, sans cardiopathie gauche ni signe embole pulmonaire, dans un contexte d'hypoxémie et choc septique. Le rythme est resté sinusal, avec un BBD ancien, depuis plus de 15 jours. Les AVK au long cours sont de toute façon indiqués par les ATCD multiples de thromboses veineuses.
2. Le patient a nécessité une ventilation assistée de 10 jours. Il existe une bronchopathie sous jacente, post tabagique et Mr S reste encore dépendant de l'02thérapie. Il n'y a pas d'HTAP en écho ( PAPS à-37 mmHg).

HYPNOVEL- SUFENTANYL. Il reçoit : une tri-antibiothérapie par ROCEPHINE - OFLOCET - FLAGYL ; un remplissage adapté ; de l'OCTAPLEX et de la vit Kl

Sur le plan hémodynamique : les aminés ont dût être conservées jusqu'à J6 ; la diurèse a toujours été maintenue au delà d'un litre par jour mais la créatininémie a stagné à entre 350 et 380 umol jusqu'au 10 janvier avant d'amorcer une normalisation : 160 umol à J12 (le 13 janvier) et actuellement entre 110 et 130 (chiffres habituels). Dans ce contexte infectieux et hémodynamiquement instable, Mr S a présenté un passage en fibrillation auriculaire les 3 et 4 janvier : il a reçu une dose de charge de CORDARONE et un traitement d'entretien pendant 15 jours. Il est redevenu sinusal en moins de 48 heures, n'a pas récidivé et n'a pas de cardiopathie gauche (confirmée sur une échocardiographie du 16 janvier - Dr EA : FE 65%, absence de dilatation VG ou HVG, ni dilatation de l'OG). La CORDARONE n'a donc pas été conservée. Le dernier ECG s'inscrit en sinusal avec un BBD (connu) et un axe droit un peu plus marqué 100° au lieu de 80° mais sans HTAP à l'échocardiographie.

Sur le plan infectieux : seule une HC (n°l du 1er janvier = date d'entrée) est revenue, le 8 janvier, positive à Pneumocoque Résistant aux béta lactamines L'antibiothérapie a alors été modifiée pour VANCOCINE et OFLOCET. Il n'y a jamais eu de pic fébrile, sous réserve d'une insuffisance rénale. La CRP est passée progressivement à 215 le 4 janvier puis 32 le 8 janvier (J7). Les sérologies pulmonaires sont négatives. Deux ECBU sont restés stériles. La sonde urinaire est ôtée depuis une semaine.

La ventilation assistée sous sédation, avec PEP et fi02 supérieure à 50% a été nécessaire jusqu'à J9 (10 janvier) ; puis le sevrage s'est effectué sans souci jusqu'à une extubation effectuée le 14 janvier. Mr S a présenté un encombrement de quelques jours, qui est maintenant bien contrôlé. Le cliché pulmonaire ne montre plus de foyer (poumon « blanc » à droite à l'entrée). Mr S reste encore dépendant de l'Chthérapie nasale entre 5 et 61/min. Cf. l'échocardiographie du 16 janvier ne montrant pas de signe de cœur droit.

La pancytopénie a commencé à se corriger à partir du 3 janvier (J2) avec 9 000 neutrophiles (2 200 la veille), un taux plaquettaire restant fluctuant mais entre 50 000 et 90 000 à partir de J3, une hémoglobinémie stable à 9 grammes = le patient n'a pas été transfusé. Actuellement, on retrouve 5 000 blancs dont 4 000 neutrophiles, une hémoglobinémie à 11g (VGM 100), des plaquettes entre 100 et 110 000.

A partir de J4, la cytolyse hépatique s'est amendée progressivement, l'INR a été maintenu entre 2 et 3. Un relais par CALCIPARINE en 3 injections à été instauré à J8 (INR inférieur à 2 à partir du 9 janvier) puis héparine IVSE : le maintien d'une héparinothérapie est justifié parles ATCD (thromboses itératives, néoplasie), le séjour en