FICHE ANTÉCÉDENTS Madame Suzanne A née le 1922
HTA.
Rétrécissement aortique moyennement serré.
Insuffisance mitrale grade II.
Asthme.
Cancer du sein gauche. Cécité œil droit. 09/2009 Anémie par saignement digestif occulte probable, investigations endoscopiques en cours ; Hypovitaminose B12, contrôle à distance après recharge.
Madame Suzanne A , née le 1922, a été hospitalisée du 21 août au 4 septembre 2009 pour la prise en charge d'une altération de l'état général marquée par asthénie, anorexie et dyspnée, d'évolution progressive depuis plusieurs semaines en rapport avec un syndrome anémique.
Cliniquement, patiente apyrétique. TA : 13/7. Pouls : 68/min. On retrouve une patiente pâle sans ictère, sans autre anomalie de la coloration. L'examen est peu contributif par ailleurs, notamment pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. L'abdomen est souple et non douloureux. Pas d'organomégalie retrouvée. Aires ganglionnaires libres.
Biologiquement, on retrouve effectivement une anémie microcytaire avec une hémoglobine à 9,2 g/dl, un VGM à 7b u~. Anémie régénérative avec 183 000 réticulocytes/mm3. Haptoglobine normale à 1,6 g/L. Le bilan ferrique retrouve un fer sérique bas à 3,7 umol/L mais surtout un coefficient de saturation extrêmement bas à 4% avec une ferritinémie là encore diminuée à 12 |J.g/L. L'albuminémie est normale à 32 g/L. Normo-calcémie. Le profil est donc très évocateur d'une anémie ferriprive par saignement occulte.
Par ailleurs sur le plan biologique, pas de syndrome inflammatoire avec 6 000 leucocytes/mm3 et une CRP à 1,1 mg/L. Fonction rénale légèrement altérée avec une clairance estimée selon le MDRD à 55 ml/min, la créatininémie étant à 89 umol/L et l'urée à 11,6 mmol/L. A noter tout de même une certaine amélioration puisque initialement les chiffres étaient majorés avec une créatininémie à 115 umol/L et
une urée à 15,1 mmol/L en rapport avec une insuffisance rénale fonctionnelle.
Pas de trouble de l'hémostase. Plaquettes normales à 388 000/mm .
Le dosage de la vitamine B9 est normal mais celui de la vitamine B12 retrouve un déficit profond à 99 pmol/L pour une normale inférieure basse à 133 pmol/L.
TSH augmentée à 8,31 UI/L incitant à augmenter le LEVOTHYROX de 50 à 75 ug par jour.
Hyponatrémie secondaire à 127 mmol/L associée à une kaliémie limite à 3,4 mmol/L nous incitant à arrêter les diurétiques, ce d'autant que la patiente présente des tensions artérielles dans le service basses tournant entre 10 et 12 de systolique, nous incitant également à arrêter tout traitement anti-hypertenseur. Normalisation du sodium à 136 mmol/L et le potassium à 4,7 mmol/L. La fonction rénale s'est améliorée avec une clairance en fin d'hospitalisation à 89 ml/min.
Recherche de sang dans les selles positive. Coproculture normale.
Les explorations sont marquées tout d'abord par une fibroscopie gastro-oeso-duodénale qui ne retrouve rien de particulier. Biopsie : résultats en cours.
Le coloscanner retrouve essentiellement un épaississement suspect de la paroi sigmoïdienne complété par une colonoscopie courte. Cet examen endoscopique ne retrouve aucune anomalie notable si ce n'est une diverticulose importante avec plus ou moins signe de diverticulite ancienne. Par ailleurs, pas d'anomalie des organes profonds sur le scanner.
Sur le plan biologique, l'anémie est stable avec une hémoglobine à 9,7 g/dl en fin d'hospitalisation, la patiente étant sous FUMAFER.
En pratique, il convient de compléter l'exploration du tube digestif puisqu'on se retrouve devant un saignement digestif occulte prouvé (profil de l'anémie, sang dans les selles).
Il est donc prévu une coloscopie totale le 23 septembre 2009. La consultation anesthésie a déjà eu lieu. La patiente en est informée ainsi que sa famille.
Quant à la carence en vitamine B12, nous attendons les résultats immunologiques mais nous ne semblons pas nous orienter vers une origine immunologique. Nous attendons tout de même les biopsies et les résultats histologiques effectués durant la fibroscopie.
Je vous propose dans un premier temps une simple recherche vitaminique avec un contrôle du dosage à effectuer dans trois mois.
A noter que le CA15-3 est élevé à 57,5 U/ml pour une normale inférieure à 25. Cette augmentation est connue et semble stable. La patiente est toujours sous FEMARA actuellement.
A noter que nous arrêtons tout traitement anti-vertigineux puisque les vertiges sont très probablement liés au syndrome anémique plus ou moins associés à des hypotensions orthostatiques.
Enfin l'ECG s'inscrit en rythme sinusal régulier à 72/min sans trouble de conduction ou de repolarisation.
Par ailleurs la patiente n'a pas présenté de symptomatologie cardiologique.
Enfin elle n'a pas bénéficié de transfusion de sang étant donné la stabilisation de l'hémoglobine, seul un traitement par fer per os est proposé.
Au total :
Anémie par saignement digestif occulte très probable. Investigations endoscopiques en cours.
COLOSCANNER
SCANNER PHILIPS MX 8000 Indication :
Saignement digestif occulte avec méléna. Technique :
Acquisition abdomino-pelvienne réalisée après remplissage colique hydrique par voie basse et injection du produit de contraste par voie intraveineuse.
Résultat :
On retrouve un aspect pathologique uniquement du segment sigmoïdien du côlon. En effet, le 1/ 3 moyen du sigmoïde est le siège d'un épaississement global un peu irrégulier, étendu sur une longueur d'environ 6 cm. Il existe certainement une composante inflammatoire, mais on ne peut pas éliminer l'éventualité d'une lésion primitive à ce niveau, notamment au niveau de la portion proximale de la lésion. Diverticulose sigmoïdienne déjà connue.
Les autres segments du côlon paraissent normaux, sans lésion notable à leur niveau.
Par ailleurs, absence d'anomalie notable au niveau des viscères pleins de l'abdomen supérieur.
Utérus atrophique, partiellement calcifié et latéro-dévié à gauche.
AU TOTAL :
Epaississement suspect de la paroi sigmoïdienne, méritant probablement un complément de colonoscopie courte.
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Madame A Suzanne née le 1922 (Med B)
Examen du 01/09/2009
Indication : Patiente présentant une asthénie sans amaigrissement récent, sans autre point d'appel mais avec toutefois notion d'un méléna du moins de selles de consistance normale mais colorées en noir. Cette anémie est de type hypochrome, microcytaire, sidéropénique avec toutefois une vitamine B12 effondrée ce qui invite à des biopsies fundiques.
La palpation abdominale n'est pas informative, la patiente présente un teint un peu « cireux ».
La tolérance est bonne.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 31 cm des arcades dentaires. Présence d'une hernie hiatale estimée à 30 mm de Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, a un aspect normal. Le plissement y est normalement marqué.
L'insufflation totale efface partiellement ce plissement qui persiste. Trois biopsies.
L'aspect n'est pas très évocateur d'un Biermer.
L'antre est normal.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
Au total : Fibroscopie oeso-gastro-duodénale normale sous réserves des résultats histologiques.
Il convient de compléter par une exploration colique peut-être au travers d'un coloscanner en première intention ?
Compte-rendu de la recto-sigmoïdoscopie de Madame A Suzanne née le /1922 (Med B)
Examen du 03/09/2009
Indication : Patiente présentant une asthénie sans amaigrissement récent,
sans autre point d'appel mais avec toutefois notion d'un méléna du moins
de selles de consistance normale mais colorées en noir.
Cette anémie est de type hypochrome, microcytaire, sidéropénique avec
toutefois une vitamine B12 effondrée ce qui invite à des biopsies
fundiques.
La palpation abdominale n'est pas informative, la patiente présente un teint un peu « cireux ».
La fibroscopie oeso-gastro-duodénale normale. Coloscanner évoquant un épaississement sigmoïdien.
Examen :
Le franchissement de la jonction recto-sigmoïdienne et du sigmoïde distal est très délicat, douloureux, difficile en raison d'une diverticulose avec un colon fixé.
Pas de signe de congestion associée, de diverticulite actuelle mais probable antécédent de diverticulites.
Passé, le tiers moyen du sigmoïde, on retrouve une muqueuse beaucoup plus souple, la progression se fait plus facilement au-delà de la jonction sigmoïde colon gauche jusqu'à rencontrer des matières qui interdisent la progression.
Il n'y a pas de lésion en dehors d'une diverticulose ancienne.