Compte-rendu de la coloscopie de Madame G Jeanine née le /1940
Examen du 01/09/2009
Indication : En novembre 2007, anémie explorée par fibroscopie
normale et coloscopie faite dans de mauvaises conditions jusqu'au
transverse, examen complété par un lavement baryte normal.
Depuis cette époque, on s'aperçoit que la patiente a un taux
d'hémoglobine aux alentours de 11,5 g avec toutefois en mars 2009 un
nouvel épisode d'anémie à 9,1 g microcytaire et hypochrome et
sidéropénique mais dans un contexte de syndrome inflammatoire avec
VS accélérée.
Pas de plainte digestive.
Une recherche de sang s'est avérée positive pour les trois plages.
Il est donc proposé une coloscopie avec fibroscopie et en cas de
normalité une exploration par vidéo-capsule.
La patiente est suivie par ailleurs par le Dr SCHANEN.
Il est prévu une analyse du LCR, sérologie de la maladie de Lyme...
EXAMEN :
Examen réalisé sous diazanalgésie.
Préparation de bonne qualité sur tout le sigmoïde sur la moitié distale du cadre colique.
Ensuite, le liquide est un peu épais mais facile à aspirer.
La progression au bas fond caecal est effectivement un petit peu difficile
probablement du fait d'un colon un peu long moyennant une
compression en fosse iliaque droite en fin d'examen.
On parvient à totaliser l'examen.
On découvre une lésion qui après repérage anatomique siège dans l'extrême bas fond caecal probablement sur l'orifice appendiculaire qui n'est pas identifié.
La valvule est formellement repérée et franchie. L'iléon terminal est normal.
En regard de la valvule, il existe un lipome de petite taille de 15 mm de grand axe.
Cette tumeur est assez infiltrante, ulcérée, contient des matières. Trois biopsies sur ce qui est probablement un adénocarcinome. Toutefois, le siège inhabituel de la lésion doit faire évoquer une tumeur carcinoïde.
MACROSCOPIE :
3 fragments de 0,3 et 0,4 cm de grand axe ont été examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
Deux de ces fragments sont recouverts par des dépôts épais fibrinoleucocytaires. Très peu de cellules atypiques sont visibles parfois en bordure de ces amas.
Le troisième fragment est entièrement occupé par une prolifération à différenciation glandulaire, organisée en massif creusé par des petites lumières. Les cellules néoplasiques sont munies par des noyaux volumineux, avec une anisocaryose variable, parfois marquée. La chromatine est inhomogène. L'activité mitotique est faible. Le cytoplasme est faiblement éosinophile, plus rarement clarifié. La coloration de PAS a mis en évidence une sécrétion de mucus.
Un examen immuno-histochimique est en cours à la recherche d'une éventuelle composante endocrine et fera l'objet d'un complément de réponse. La muscularis mucosae n'est pas visible.
CONCLUSION :
Lésion du bas fond caxal - Biopsies multiples - Adénocarcinome peu différencié ulcéré et infiltrant le chorion.
Caen, le 04/09/2009
TUMEUR DU CAECUM CHEZ UNE PATIENTE QUI PRESENTE EGALEMENT DES SIGNES DE POLYNEVRITE.
Décision pour hémi-colectomie droite associée à une biopsie neuromusculaire au niveau du membre inférieur gauche.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale.
Incision première en para-ombilical gauche. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Pneumopéritoine de 2,9 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Adhérences entre caecum, colon droit ainsi que la paroi antérieure mais également adhérences entre le caecum et la vessie en bas. Vers le haut, il ne semble pas y avoir de lésion secondaire au niveau du foie.
Une voie d'abord de 5/5 en sous-costal gauche, une voie d'abord de 10 au niveau du creux épigastrique, une voie d'abord de 5/5 en sous-ombilical sur la ligne médiane.
On démarre la dissection par une libération du caecum de la vessie. On incise le péritoine en regard de la vessie autour de la zone adhérente et on résèque une partie de la paroi vésicale pour libérer le caecum. La fermeture de la vessie à cet endroit est faite par un surjet au Vicryl 0/0. On libère ensuite quelques adhérences entre le caecum et la paroi antérieure ainsi que l'axe iliaque droit après avoir repéré l'uretère droit. On coagule à la bi-polaire le lombo-ovarien droit qui adhère d'une manière très intime à la tumeur caecale et on le sectionne. Ensuite, on effectue une libération pariéto-colique droite de bas vers le haut jusqu'à l'angle droit. Une partie du grand épiploon colle à la partie tumorale, on décide également de la réséquer en monobloc avec le colon. On choisit une zone saine au niveau de l'épiploon et on coagule à la bi-polaire selon un tracé allant jusqu'au tiers moyen, tiers droit du colon transverse. Le grand épiploon est donc libéré, il reste collé à la tumeur caecale.
On effectue un supplément de libération de l'angle colique droit ainsi qu'une libération de la dernière anse iléale qui colle au plan postérieur. Une laparotomie de 5-6 cm transversale en latéro-ombilical droit est faite, protégée par un champ parachute qui permet d'extraire l'ensemble du colon droit et la fin de grêle. Présence de grosses adénopathies suspectes le long de l'axe iléo-caeco appendiculaire. On dissèque cet axe le plus loin possible vers l'axe mésentérique supérieur, on le lie au Vicryl 0/0 et on le sectionne.
Ensuite, on lie la colique supérieure droite et on la sectionne. On fait l'hémostase du mésentère de la dernière anse iléale par des ligatures étagées au Vicryl 0/0 et on fait l'hémostase également du méso correspondant au tiers droit du colon transverse par des ligatures étagées au Vicryl 0/0.
Résection donc emportant la dernière anse iléale ainsi que l'ensemble du colon droit + une partie de la vessie, une partie du grand épiploon. Anastomose iléo-colique transverse en termino-latéraî par un coup de PCEA 25 terminalisée par un coup de TA 60.
Enfouissement de la suture latérale par un surjet au Vicryl 3/0 pour obtenir une hémostase correcte. Enfouissement de la suture iléo-colique également par 2 hémi-surjets au Vicryl 3/0. Fermeture de la brèche mésentérique par 2 hémi-surjets au Vicryl 3/0.
On réintègre les anses ainsi que le colon transverse dans la cavité abdominale.
On ferme l'incision plan par plan au Vicryl n°l en surjet, Vicryl 3/0 en
points séparés en sous-cutané et agrafes métalliques sur la peau.
On passe sous coelio. On effectue une toilette péritonéale complète. On
libère les lésions de péri-hépatite sur l'ensemble du foie droit, ce qui
permet de l'explorer complètement sans trouver de lésion secondaire
associée.
Lors de la laparotomie, on découvre également un diverticule de Meckel situé à une quinzaine de centimètre de l'anastomose iléo-colique que l'on ne touche pas et après l'intervention lors de l'exploration on trouve une hernie crurale gauche. Une fois la toilette effectuée et l'exploration complétée, on ferme les différentes incisions plan par plan.
2W"L' temps : Biopsie neuromusculaire.
La patiente est mise en décubitus latéral droit.
Incision postéro-externe qui permet de disséquer le nerf saphène externe sur 2 à 3 cm et d'effectuer une biopsie musculaire et une biopsie de ce nerf. Fermeture en 2 plans sans drainage.
PS : Meckel à 20 cm de la zone iléo-colique. Hernie crurale gauche.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Pièce d'hémicolectomie droite : Comportant 15 cm d'iléon terminal et 26 cm de colon. L'appendice mesure 8 cm de longueur et de 0.5 à 2 cm de diamètre.
A l'ouverture présence au niveau du bas-fond caecal d'une formation ulcéro-végétante nécrosée circonférentielle mesurant 6.5 x 6 cm. A la coupe, elle atteint 3 cm d'épaisseur, infiltrant la séreuse, englobant le tissu adipeux péri appendiculaire. 13 ganglions ont été trouvés dans le tissu adipeux. Collerettes : Le prélèvement comporte 2 fragments inclus en totalité.
Histologiquement, la lésion observée est constituée d'une prolifération lobulo-trabéculaire de cellules ."<ssées les unes contre les autres, cylindriques ou polygonales, à cytoplasme basophile peu abondant, à î :>yaux irréguliers, hyperchromatiques avec assez fréquentes mitoses. Au sein de ces amas tutTK raux, il existe parfois des différenciations glanduliformes, parfois polyadénoïdes avec des zones de différenciation colloïde.. Stroma réaction fibreuse d'abondance modérée avec infiltrat inflammatoire à prédominance lympho-histiocytaire et plasmocytaire. La tumeur infiltre le chorion et les tuniq les musculaires de la paroi ainsi que la graisse périe colique et la séreuse pariétale. Elle englobe 1 appendice qui est partiellement détruit. Présence d'emboles vasculaires. Présence d'engaienements périnerveux. Les sections chirurgicales et les collerettes parvenues séparément sont en zone saine.
4 des 13 ganglions disséqués dans la graisse périphérique sont le siège de foyer métastatique avec effraction capsulaire pour les 4.
Biopsie-Exérèse : Péritoine : Le prélèvement comporte 1 fragment mesurant 4 x 3.7 cm.
Le matériel examiné est constitué par du tissu adipeux bien différencié traversé par d'épaisses bandes fibreuses contenant quelques vaisseaux parfois entourés d'un infiltrat mononucléé modéré.
Biopsie neuro musculaire : Le prélèvement comporte 1 fragment de muscle mesurant 1 cm de plus grande dimension et 2 fragments blancs mesurant 0.5 et 0.8 cm de plus grande dimension, inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Histologiquement, le matériel examiné est constitué par du tissu musculaire strié ne montrant pas d'image de nécrose .11 n'a pas été vu d'infiltrat inflammatoire spécifique. Les vaisseaux ont une structure normale. Pas de pathologie de surcharge.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE OU D'INFLAMMATION SPECIFIQUE DANS LES LIMITES DU MATERIEL EXAMINE.
Conclusion :
PIECE D'HEMICOLECTOMIE DROITE : Adénocarcinome moyennement différencié de 6.5 cm. 4 ganglions métastatiques. Stade pT4N2Mx.
PERITOINE : Tissu adipeux et fibrose.
MUSCLE STRIE : Aspect sub-normal dans les limites du matériel examiné.