Falaise le jeudi 18 septembre 2008
Cher Ami,
Je viens de voir la jeune née le 18/10/1990, opérée d'un reflux vésico-urétéral droit et gauche par le Dr SLEIMAN.
Cette jeune patiente présente depuis un peu plus de 3 semaines des douleurs abdominales aux caractéristiques sémiologiques très précises survenant dans la face post-prandiale durant environ 5 mn et siégeant en fosse iliaque droite.
Le transit est marqué plutôt par une selle tous les deux à trois jours avec des matières relativement dures.
A l'examen clinique, on remarque une certaine maigreur la jeune fille pesant 36 kilos pour lm50. Le poids est habituellement fluctuent. Il n'y a pas d'amaigrissement significatif.
L'échographie et le scanner demandés lors du passage aux urgences ont révélés tous les deux un aspect épaissi de la dernière anse iléale tout à fait compatible avec une maladie de Crohn. Je n'ai pas sous les yeux la biologie de cette patiente mais j'ai le souvenir que le Dr RODRIGUEZ m'a laissé voir un bilan où il existait un syndrome inflammatoire d'une part et une augmentation des plaquettes à prés de 650 000 ce qui est assez évocateur d'une maladie de Crohn. Il convient de faire une coloscopie et une fibroscopie aidées d'une diazanalgésie.
ECHOGRAPHIE ABDOMINO PELVIENNE
ECHOGRAPHE GE LOGIC 7 Indication :
Traumatisme de l'hypochondre et fosse iliaque droits. Résultat :
Pas de lésion parenchymateuse post-traumatique rénale, hépatique, pancréatique ou splénique. Pas d'épanchement liquidien intra-péritonéal décelable. Pas d'hématome des psoas à droite.
L'étude de la fosse iliaque droite montre par contre l'existence d'une anse digestive à paroi épaissie présentant en transversal un diamètre d'environ 18,5 mm, anse digestive qui est continuée en haut par le caecum qui est d'aspect tout à fait normal et on n'arrive pas à suivre en bas, au niveau du pelvis.
On note qu'il n'existe pas de péristaltisme à ce niveau et qu'on retrouve un petit élément ganglionnaire d'environ 8,5 mm à proximité.
Pas d'épanchement liquidien autour de l'anse retrouvée.
AU TOTAL :
Pas de lésion parenchymateuse hépatique ou rénale au niveau du flanc droit. Pas d'épanchement liquidien intra-péritonéal.
Anse digestive épaissie, sans péristaltisme, qui se continue avec le caecum et qui présente à proximité un élément ganglionnaire augmenté de volume : iléite terminale d'origine traumatique, maladie de Crohn de l'iléon terminal réveillée par le traumatisme, appendicite causée ou réveillée par le traumatisme ? Intérêt de l'avis d'un chirurgien et peut-être d'une coelio.
SCAN NER ABDOMIN OPEL VI EN
SCANNER PHILIPS MX 8000 INDICATION:
Douleur de la fosse iliaque droite dans un contexte de traumatisme. TECHNIQUE :
Exploration réalisée avec injection d'emblée du produit de contraste.
RESULTAT:
L'examen TDM réalisé aujourd'hui retrouve un aspect tout à fait comparable avec ce qui a été constaté récemment en échographie.
Il s'agit, uniquement, d'un épaississement global de la dernière anse iléale. Chaque versant de sa paroi est d'environ 9 mm à 10 mm d'épaisseur. Cette dernière anse présente, également, un rehaussement plus intense que le reste du grêle. Il s'agit d'un segment intestinal d'environ 15 cm que l'on arrive à suivre jusqu'à la valvule. Il n'existe pas d'épanchement liquidien intra-péritonéal. L'appendice n'est pas repéré. Il ne semble pas épaissi.
Par ailleurs, le foie semble modérément augmenté de dimensions d'une manière homogène avec des contours réguliers.
Le reste des viscères pleins de l'abdomen et du pelvis paraît normal.
AU TOTAL:
Aspect pathologique de la dernière anse iléale qui semble, à priori, inflammatoire, sans autre anomalie intra-abdominale ou pelvienne.
Compte-rendu de la coloscopie de Mademoiselle Jnée le /10/1990
Examen du 23/09/2008
Indication : Patiente aux antécédents de reflux vésico-latéral droit et gauche opérés.
Depuis 3 semaines, douleurs abdominales en phase post-prandiale durant 5 mn en fosse iliaque droite assez typique d'un KOENIG. A l'examen clinique, 36 kilos pour lm50.
Echographie et scanner montrent un épaississement de la dernière anse iléale.
Il existait un syndrome inflammatoire marqué avec en particulier 712 000 plaquettes, CRP à 42. L'ensemble étant assez évocateur là aussi d'une maladie de Crohn.
Coloscopie-iléoscopie et fibroscopie oeso-gastro-duodénale.
Examen effectué sous diazanalgésie.
La préparation est de très mauvaise qualité, il persiste un liquide abondant, pâteux, contenant de nombreux résidus stercoraux. La progression se fait jusqu'au bas fond caecal. La valvule est méconnaissable, béante, figée, congestive, ulcérée. On progresse tant bien que mal sur 5 à 6 cm dans l'iléon qui est remanié par des éléments fibrineux, des ulcérations, là aussi aspect totalement figé. Biopsies (pot N°l) dans l'iléon et sur la valvule. Au retrait de l'appareil, l'analyse de la muqueuse colique est gênée par le défaut de préparation. Il existe de nombreux résidus millimétriques blanchâtres qui en fait ne cachent aucune ulcération sous jacente mais de façon certaine on isole au moins une demi douzaine d'ulcérations aphtoïdes typiques dont une dans le colon droit fait l'objet de biopsies. Biopsies également sur la muqueuse de façon aléatoire (pot N°2).
Au total:
Aspect d'iléite terminale et de lésions coliques minimes tout à fait évocatrices d'une maladie de Crohn.
anapath
HISTOLOGIE :
1°) Certains fragments sont entièrement ulcérés, recouvert par des dépôts épais fïbrino-leucocytaires. La morphologie habituelle est entièrement effacée, remplacée par des remaniements inflammatoires et par un processus régénératif assez intense. L'infiltrat est diffus, lympho-plasmocytaire et avec des polynucléaires neutrophiles associés à une intense congestion.
D'autres fragments intéressent une muqueuse valvulaire partiellement abrasée ou exulcérée. Les cryptes apparaissent régulières, d'aspect régénératif. Le chorion est inflammatoire, avec un infiltrât d'intensité modérée, polymorphe. Quelques follicules lymphoïdes hyperplasiques sont visibles en profondeur. On note la présence de rares granulomes épithélioïdes au contact de la muscularis mucosae. Absence de signe histologique de malignité.
2°) La muqueuse colique est modestement inflammatoire, plutôt d'une manière focale, avec un renforcement de cellules mononucléées autour de certaines cryptes. Sur certains fragments, il existe des discrets remaniements fibreux.
Il n'a pas été retrouvé de lésion ulcérée ni de granulome giganto-cellulaire et épithélioïde. Absence de signe histologique de malignité.
CONCLUSION :
1 °) Iléon terminal et valvule iléo-CEecale - Biopsies multiples - Inflammation aiguë ulcérée associée à une réaction granulomateuse. L'aspect est compatible avec une maladie de Crohn tuberculoïde. Ce résultat est à corréler avec l'ensemble des données cliniques et biologiques.
2°) Colon - Biopsies multiples - Remaniements fibreux et inflammatoires d'intensité modérée, sans élément de spécificité. Absence de dysplasie.