Compte-rendu de la fîbroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur né le 1926
Examen du 20/03/2008
Indication : Patient ayant bénéficié en 1986 d'une intervention de type Nissen. Depuis la fin du mois de décembre 2007, apparition d'une dysphagie vraie, très bas située, quotidienne mais qui semble épargner le petit déjeuner. Fibroscopie à but purement diagnostic sans arrêt du PREVISCAN.
La ligne en Z est difficile à déterminer. Toujours est-il que l'on passe d'une muqueuse de type blanc nacré à une muqueuse rosée à 35 cm des arcades dentaires.
Il est important de noter qu'en amont de cette zone, on trouve deux petits îlots de muqueuse rosacée qui correspondent certainement à des îlots d'endo-brachy-œsophage.
A 35 cm des arcades dentaires, à la jonction des deux muqueuses, on découvre un aspect tout à fait anormal d'une muqueuse un peu bourgeonnante qui ne s'expand pas du tout à l'insufflation qui est irrégulière, fragile, saignant spontanément (PREVISCAN). Cette lésion n'est pas du tout sténosante.
Il est difficile de savoir si elle est étroitement dépendante d'un endo-brachy-œsophage ou au sommet d'un cône herniaire. En outre, ce patient ayant été opéré (Nissen) il faut quand même évoquer une migration partielle de l'intervention anti-reflux en position thoracique. Malgré le traitement par PREVISCAN, on réalise deux petites biopsies sur cette image étendue sur 15 mm de haut et qui correspond vraisemblablement à une lésion néoplasique.
En rétro-vision dans le fundus, on ne voit aucun élément anormal, la
grosse tubérosité est complètement effacée du fait de la chirurgie.
L'antre est normal.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
Suspicion d'une lésion du bas œsophage dont il reste à déterminer la nature histologique.
On demande un scanner thoraco-abdominal et un TOGD.
TRANSIT OESOPHAGIEN
Le mardi 25 mars 2008
On retrouve, comme ce qui a été constaté par endoscopie, un rétrécissement sténotique du bas œsophage situé immédiatement au-dessus de la coupole diaphragmatique. Cette sténose oesophagienne est unique et intéresse, principalement, la paroi latérale droite de l'œsophage même si elle semble plus ou moins circonférencielle. Les limites de la lésion sont relativement brutales. La lésion s'étend en hauteur sur environ 3 cm.
HISTOLOGIE :
Ces fragments sont en partie tapissés par une muqueuse malpighienne, en partie par une muqueuse de type gastrique sans métaplasie intestinale .
Les trois fragments présentent, au niveau du chorion, une prolifération glandulaire néoplasique, constituée par des tubes de taille variés, tapissés par un épithélium qui comporte des atypies cytonucléaires et quelques mitoses. Certaines de ces glandes sont en contact avec quelques faisceaux musculaires lisses appartenant vraisemblablement à la muscularis mucosae.
CONCLUSION :
Œsophage (à 35 cm des arcades dentaires) - Biopsies multiples - Adénocarcinome bien à moyennement différencié infiltrant.
Cher(e) Confrère/Consoeur,
Nous vous prions de bien vouloir trouver ci-dessous la synthèse de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) du 29/04/2008 pour le(la) patient(e) suivant(e) : Monsieur 1926.
Compte rendu de la RCP
« Résumé : Patient de 82 ans, présentant une dysphagie vraie, haut située, quotidienne, essentiellement aux solides, depuis Dec 2007. FOGD : à 35 cm des arcades dentaires la muqueuse est bourgeonnante et ne s'expand pas à l'insufflation. La lésion est irrégulière saignant spontanémnt (AVK). Deux biopsies confirment la présence d'un adénocarcinome.
Au scanner : épaississement de la paroi oesophagienne au dessus de la jonction oeso-gastrique. Pas d'autre anomalie visible sur
environ trois cm.
Nécessité d'écho-endoscopie?
Scanner abdominal sans injection et thoraco-abdomino-pelvien avec injection au temps artério-portal (90 ml de XENETIX 350).
Indication :
Bilan d'extension d'une tumeur du bas-œsophage. Résultat :
l) ETAGE THORACIQUE:
On retrouve quelques adénopathies médiastinales dont la plus grosse est pré-trachéale et mesure environ 8 mm de diamètre.
Pas d'adénopathie axillaire suspecte.
Absence d'anomalie des vaisseaux de la base du cœur.
Pas d'anomalie non plus retrouvée au niveau de la trachée et des bronches souches.
On retrouve un épaississement de la paroi oesophagienne dans sa partie basse juste au-dessus de la jonction oesogastrique.
Les plèvres paraissent irrégulières et sont le siège de nombreux épaississements pleuraux. Présence d'un petit épanchement pleural à gauche.
Sur le plan parenchymateux, on ne retrouve pas de masse pulmonaire suspecte. On visualise cependant un nodule calcifié lobaire supérieur droit de 7,6 mm, ainsi qu'un aspect en « verre dépoli » postérieur bilatéral probablement gravi-dépendant. Pas de bronchectasie, ni d'emphysème visualisé.
Nombreuses opacités en « verre dépoli » périphériques, étagées sur l'ensemble des deux lobes pulmonaires, faisant évoquer un syndrome interstitiel .
ETAGE ABDOMINAL :
On ne retrouve pas de lésion suspecte au niveau du foie.
La vésicule biliaire est alithiasique et à paroi fine.
Le tronc porte est bien perméable.
Pas d'anomalie au niveau du pancréas et des surrénales.
Les reins sont de taille dans les limites inférieures de la normale avec des corticales un peu fines.
On retrouve également quelques encoches au niveau des corticales rénales, pouvant être séquellaires de
pyélonéphrite.
Absence d'épanchement intra-péritonéal. Pas de lésion digestive suspecte.
Absence de lésion osseuse suspecte, mais présence de lésions dégénératives sur l'ensemble du rachis. AU TOTAL :
Présence d'un épaississement de la paroi du bas-œsophage, sans adénopathie médiastinale suspecte. Plèvres présentant de nombreux épaississements avec présence d'un petit épanchement pleural à gauche.
Cher confrère,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
16/05/2008 - Dr Jacques-Henri JACOB - C. DIGESTIF - CONSULTATION MEDICALE D'ANNONCE
PPS REMIS
82 ans, patient du Docteur DE VANDIERE E., nous est adressée par le Docteur F. SLEIMAN pour la réalisation d'une écho endoscopie oesophagienne dans le cadre du bilan d'extension d'un ADENOCARCINOME du bas oesophage surendo brachy-oesophage.
ANTECEDENTS :
Chirurgicaux :
- Nissen en 1986.
Médicaux :
- 1996 : infarctus du myocarde justifiant d'une angiopiastie et d'un traitement associant : ATENOLOL, NITRIDERM, AMODIARONE, PREVISCAN dirigé par le Dr ROUSSEAU, son cardiologue.
HISTOIRE DE LA MALADIE :
C'est une dysphagie intermittente avec blocage alimentaire après expulsion par des manoeuvres du patient, évoluant depuis 4-5 mois qui ont conduit à la réalisation d'une fibroscopie le 20 mars 2008 (Dr D. MAUGER) qui décrit à 35 cm des arcades dentaires, à la jonction des 2 muqueuses un aspect tout à fait anormal d'une muqueuse un peu bourgeonnante qui ne s'expend pas du tout à l'insufflation, qui est irrégulière, fragile, saignant spontanément et en regard de cette anomalie de muqueuse très suspecte le Dr MAUGER décrit également 2 petits îlots de muqueuse rosacée correspondant certainement à des îlots d'endo brachy-oesophage.
CRH n°H0800975 répondu le 25/03/2008-Dr SCRUMEDA : ADENOCARCINOME BIEN A MOYENNEMENT DIFFERENCIE INFILTRANT.
Le bilan d'extension s'est limité à :
- un scanner thoraco-abdominal qui conclut à un épaississement de la paroi du bas oesophage, sans adénopathie médiastinale suspecte avec présence d'un petit épanchement pleural à gauche.
- un transit oesophagien qui décrit une sténose de 3 cm du bas oesophage (à noter que nous ne disposons pas au moment de la consultation de l'iconographie proprement dite, simplement des compte rendus).
La consultation nous met en présence d'un patient en bon état général, qui n'a pas maigri, poids : 86 kg pour 1m63, peu symptomatique.
On informe le patient de la nature réelle de son affection (consultation d'annonce) et on lui remet son PPS. Au Total :
ADENOCARCINOME limité du bas oesophage probablement sur E.B.O. chez un homme de 83 ans pléthorique, peu symptomatique en dehors d'une cardiopathie ischémique bien contrôlée connue depuis 10 ans. Patient en bon état général.
L'âge et cette cardiopathie qui justifient, je le rappelle, d'un traitement par PREVISCAN constituent une contre indication formelle à l'exérèse chirurgicale. Je pense que l'on peut dispenser le patient d'une exploration écho endoscopique et l'orienter vers une radio-chimiothérapie exclusive dont on définira les modalités au prochain Comité.
Cher confrère,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente : 20/05/2008 - Dr Marie-Pierre GALAIS - COMITE RCP - COMPTE RENDU RCP
Compte-Rendu de la RCP
Résumé : ADENOCARCINOME limité du bas oesophage probablement sur E.B.O. chez un homme de 83 ans pléthorique, peu symptomatique en dehors d"une cardiopathie ischémique bien contrôlée connue depuis 10 ans. Patient en bon état général.
L"âge et cette cardiopathie justifie, je le rappelle, d"un traitement par PREVISCAN qui constitue une contre indication formelle à T'exérèse chirurgicale. Je pense que Ton peut dispenser le patient d"une exploration écho endoscopique de ce fait et T'orienter vers une radio chimiothérapie exclusive dont on définira les modalités au prochain Comité.
CR de Proposition : Accord pour radio-chimiothérapie exclusive. Accord sur le principe de ne pas réaliser d"écho endoscopie dans la mesure où il n"y aura pas de sanction chirurgicale. Comme modalités de chimiothérapie, on propose 5 Fu-CDDP sous réserve d"une clairance à la créatinine normale, sinon 5 Fu-MITOMYCINE.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
23/06/2008 - Dr Laurent PLARD - HOSP 6EME ONCOLOGIE - CHIMIOTHERAPIE
5 FU MITOMYCINE
Patient hospitalisé pour sa semaine 1 de radio-chimiothérapie concomitante d'un adénocarcinome du cardia.
Le patient est récusé pour la chirurgie au vue de ses antécédents cardiaques.
Décision en RCP de radio-chimiothérapie exclusive par 5 FU, MITOMYCINE en raison de l'âge et de la clearance de la créatinine qui est ce jour à 52 ml/mn. L'OMS est à 1.
Il existe une dysphagie nécessitant parfois de mouliner les aliments. Le patient pèse 84 kg pour un poids de référence à 86, il mesure 1,63 m.
Nous réexpliquons à Mr que la chirurgie au vue de ses antécédents est trop risquée. Je lui réexplique les effets secondaires des chimiothérapies à savoir les nausées, les vomissements, l'asthénie et la possibilité d'une toxicité hématologie.
Je lui rappelle qu'il devra prendre sa température au cas où il se sentirait fiévreux ou aurait des frissons, appeler son médecin traitant et réaliser une N.F.S. qui lui sera prescrite.
La biologie nous autorise ce jour à prescrire sa chimiothérapie à savoir :
Ce traitement est réalisé sous couvert d'anti-émétique à savoir Méthylprednisolone 120 mg, Zophren 8 mg à J1, relayé dès J2 par Méthylprednisolone 30 mg et Primpéran 2 ampoules x 3 par jour.
Nous reverrons donc Mr à sa semaine 5 de radio-chimio concomitante
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
28/07/2008 - Dr Floriane TOUDIC-EMILY - RADIOTHERAPIE - CONSULTATION
-FIN DE TRAITEMENT
Début le 23/06/2008. Dose : 48 Gy. Poids : 81 Kg.
Dysphagie de grade II. Dysgueusie et éructations. Poids stable.
Expectorations muqueuses.
OMS = 1, avec asthénie de grade 2.
Fin de traitement ce jour, à la dose de 50 Gy en 25 séances, sur le 1/3 inférieur de l'oesophage et le creux coeliaque, par 4 faisceaux de photons de 18 MV, en association à une chimiothérapie concomitante par 5 FU - CDDP semaines 1 et 5.
Monsieur a rendez-vous le 25/08/2008 avec le Dr JACOB en consultation.
Ordonnance :
Cher confrère,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
21/07/2008 - Dr Anne-Laure BRETAGNE - CHIMIOTHERAPIE
Mr a été hospitalisé dans notre service pour la chimiothérapie concomitante à la radiothérapie semaine 5 par 5 FU dans le cadre de la prise en charge d'un adénocarcinome du cardia.
Ce jour, l'OMS est à 1.
Le patient n'a pas présenté d'épisode infectieux récent.
La dernière chimiothérapie s'est déroulée sans problème particulier.
On note actuellement une mucite grade 1.
Au niveau poids, on note une perte de 3 kg due à une anorexie, en effet la dysphagie est moins importante, actuellement Mr prend 3 compléments alimentaires par jour.
La biologie le permettant ce jour avec une hémoglobine 13,9 g/d, des neutrophiles à 3388, les plaquettes à 204 000, la créatininémie à 100 umol/l, nous prescrivons donc :
- 5 FU 1000 mg/m2 soit 1900 mg à J29 J30 J31 J32.
On associe un traitement anti-émétique par Méthylprednisolone et Zophren à J1 relayé par Solumédrol et Primpéran de J30 à J32 relayé par Médrol et Vogalène.
Le patient sera revu en consultation par le DR JACOB le 25 août 2008. Nous prévoyons avec cela un transit oeso-gastro-duodénal d'évaluation.
Cher confrère,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
25/08/2008 - Dr Jacques-Henri JACOB - C. DIGESTIF - CONSULTATION
SURVEILLANCE
On revoit donc comme prévu M. un mois après la fin du traitement radio-chimiothérapique qui a donc été mené jusqu'au bout du programme.
Le patient est en bon état général avec un poids qui se maintient à 79 Kg grâce bien sur à la sonde naso-gastrique qui a beaucoup aidé à préserver le patient d'un trop grand amaigrissement. On met à profit sa présence pour enlever la sonde d'autant que le transit oesophagien objective un passage satisfaisant de la baryte.
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur
Examen du 22/09/2008
Indication : Patient ayant bénéficié d'un traitement d'une lésion du tiers inférieur de l'œsophage 50 GY en 25 séances avec chimiothérapie 5 FU-CDDP. Il s'agissait d'un adénocarcinome bien à moyennement différencié.
La tolérance est bonne.
L'œsophage est normal jusque vers 35 cm des arcades dentaires où l'on découvre une zone pathologique étendue sur 10 mm environ. Cette image est représentée par :
-sur une hémi-circonférence une zone blanchâtre fïbrineuse, plane de forme grossièrement rectangulaire cachant certainement une perte de substance très superficielle
-sur l'autre hémi-circonférence par une muqueuse rosacée en relief dont l'analyse en RVS et CV laisse penser qu'il existe un tissu au moins dysplasique peut-être néoplasique. L'architecture est en effet contournée.
L'ensemble de la coloration et de la zone étudiée évoquant un endo-brachy-œsophage avec des éléments peut-être suspects. Biopsies (pot N°2)
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal. L'antre est normal.
Juste dans la région pré-pylorique sur une hémi-circonférence pylorique, il existe un tissu assez proche de celui décrit dans l'œsophage dont l'analyse en RVS* et CV* évoque là aussi une métaplasie intestinale avec probablement dysplasie. Deux biopsies (pot N°l). Le bulbe est sans particularité. Dl et D2 sont normaux.
AU TOTAL :
Persistance d'un tissu suspect sur le bas de l'œsophage et dans la région pré-pylorique.
*RVS : renforcement vasculaire de surfaces *CV : coloration virtuelle
Dr MAUGER Denis
HISTOLOGIE :
1°) Il s'agit d'une muqueuse gastrique dont Lépithélium est bien différencié, présentant de la métaplasie intestinale associée à des modifications réactionnelles, indemne de dyspjasie.
Les cryptes sont allongées et contournées, présentant une accentuation de la régénération.
Dans le chorion, existent des remaniements fibreux de faible intensité, ponctués par des éléments inflammatoires mononucléés.
On repère des fibres musculaires lisses en surface et entre les glandes. Les glandes sont de type antraf dissociées par la fibrose. Il n'a pas été retrouvé d'Helicobacter Pylon.
Absence de signe histologique de malignité et d'inflammation spécifique.
2°) Les fragments intéressent une muqueuse d'aspect pseudo-villositaire, tapissés par un épithélium de type gastrique, réactionnef avec des foyers de métaplasie intestinale incomplète. Quelques îlots de tissu malpighien sont observés au sein de cet épithélium. Un de ces fragments est ulcéré et recouvert par des dépôts épais fibrino-leucocytaires. En proximité de cette ulcération, Lépithélium présente des irrégularités cytonucléaires d'intensité variable. Le chorion en regard montre des remaniements conjonctivo-vasculaires et inflammatoires, plus fibreux en profondeur, au contact de la musculans mucosae.
Ces aspects doivent être interprétés par rapport au processus inflammatoire car les atypies décrites peuvent être en rapport avec celui-ci ou majorées. Une surveillance est souhaitable.
CONCLUSION :
1°) Estomac (Pylore) - Biopsies multiples - Muqueuse gastrique réactionnelle avec minimes foyers de métaplasie intestinale, sans dysplasie. Absence d'Helicobacter Pylori.
2°) Œsophage - Biopsies multiples - Muqueuse spécialisée de Barrett ulcérée avec modifications épithéliales réactionnelles d'intensité variable (voir ci-dessus).
Caen, le 09/10/2008