Falaise, le 05 décembre 2005
Cher Ami,
Merci de m'avoir adressé Monsieur P,
âgé de 65 ans, ayant pour seul antécédent une hypertension artérielle et chez qui on vient de mettre en évidence un syndrome de masse de l'hypocondre gauche.
La symptomatologie clinique a débuté dans le courant du mois de septembre par une sensation de satiété précoce associée à une perte de poids de 6 kg (poids actuel de 62 kg). A la biologie il existe un syndrome inflammatoire important.
L'examen permet de palper une masse mal limitée de l'hypocondre gauche, peu mobile sans hépato-splénomégalie associée. Pas d'adénopathie périphérique palpable. Par ailleurs, pas de trouble du transit associé. Un scanner a été réalisé révélant une masse tissulaire de l'hypocondre gauche adhérente à la paroi gastrique dont il est difficile de dire si elle a une origine intestinale ou extra-intestinale. Une fibroscopie oeso-gastro-duodénale doit être réalisée demain par le Dr MAUGER. Je pense qu'il sera nécessaire de compléter l'exploration par une coloscopie totale. Je discuterai de tout cela avec le Dr MAUGER dès demain.
Je reverrai Monsieur P au décours de l'ensemble des investigations.
Falaise, le mardi 6 décembre 2005
Monsieur P, né le 11/03/1940.
FIBROSCOPIE OESO-GASTRO-DUODENALE
Indication :
Altération de l'état général, amaigrissement, syndrome inflammatoire, hyper-leucocytose, anémie. Au scanner, découverte d'une image tumorale dans l'hypochondre gauche, indépendante du colon, du pancréas, possiblement en rapport avec la cavité gastrique.
Appareil FIBRO PENTAX EG 2940 K (R)
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 39cm des arcades dentaires. Œsophage : RAS.
Le fundus est vu en vision directe et en rétrovision, il apparaît effectivement que la grande courbure fundique est déformée par une masse d'allure extrinsèque qui déforme les contours du fundus entre la jonction du tiers moyen-tiers supérieur et la jonction f undus-antre. Mais la partie centrale de cette déformation est revêtue d'une muqueuse tout à fait anormale, excubérante, d'allure tuméfiée, avec un aspect en mosaïque. Cet aspect peut être lié à la compression mais toutefois lorsqu'on décide de réaliser des biopsies, on s'aperçoit que le tissu est relativement dur, fragile et infiltré. Le reste de l'examen est normal.
AU TOTAL :
Confirmation d'une pathologie qui vient souffler et déformer la muqueuse fundique sur la grande courbure, il n'est pas possible endoscopiquement de savoir si cette image est primitivement gastrique ou non .
Diagnostic retenu :
Lésion gastrique ou exo-gastrique ? léiomyome, lymphome, tumeur néoplasique gastrique ?
Cher Confrère,
J'ai vu votre patient Monsieur P qui présente donc une altération de l'état général, asthénie, amaigrissement, forte hyper-leucocytose, syndrome inflammatoire, et au scanner une image tissulaire de l'hypochondre gauche. Je n'ai malheureusement pas eu le temps de visionner complètement le scanner mais il est vrai que sur les images qui sont fournies avec l'examen, l'impression est celle d'une lésion qui pourrait être étroitement liée à la grande courbure gastrique.
La fibroscopie confirme le diagnostic sans toutefois permettre de trancher, il pourrait tout à fait s'agir d'un léiomyome mais peut-être malin, il faut bien sur évoquer un lymphome. Ces 2 diagnostics me paraissent à privilégier par rapport à une tumeur primitivement gastrique mais nous savons combien les lésions infiltrantes peuvent avoir des formes surprenantes, je pense que l'histologie nous aidera, de toute façon il faut très vite avoir un avis chirurgical, j'essaie d'avoir les prélèvements rapidement.
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : M. P D.N. : 11/03/1940
INDICATION Patient présentant une volumineuse tumeur à point de départ
vraisemblablement gastrique mais extra-luminale révélée par une altération de l'état général avec amaigrissement de 6 kg en 2 mois et pesanteur gastrique.
Un scanner abdominal à mis en évidence une volumineuse tumeur de l'hypocondre gauche au contact de l'estomac Une endoscopie gastrique ne révèle aucune lésion muqueuse, des biopsies systématiques ont été réalisées révélant simplement une congestion oedémateuse. Une coloscopie courte a également été faite afin d'éliminer une processus colique mais la mauvaise préparation n'a pas permis de rendre l'examen probant. Après avis en concertation pluridisciplinaire, il est décidé d'une chirurgie première.
INTERVENTION VOLUMINEUSE TUMEUR DE LA GROSSE COURBURE GASTRIQUE ADHERENTE AU COLON TRANSVERSE ET A LA PREMIERE ANSE JEJUNALE. EXERESE EN BLOC: GASTRECTOMIE DES 4/5EME, COLECTOMIE TRANSVERSE ET RESECTION DE LA 1ERE ANSE.
CRO Anesthésie générale, laparotomie médiane sus-ombilicale avec
décrochage de l'ombilic.
A l'exploration, il n'existe pas de carcinose péritonéale, pas de métastases hépatiques palpables. Il existe une masse palpable et mobile adhérente à la grande courbure gastrique, au colon transverse et à la première anse jéjunale.On débute par l'ouverture de l'arrière cavité des épiploons par décollement colo-épiploïque. La tumeur à proprement parlé n'est pas visible du fait des multiples accolements décrits. On débute la mobilisation de la gauche vers la droite, la rate présente quelques adhérences au niveau du hile mais qui sont faciles à libérer. Il n'est pas nécessaire de sectionner les vaisseaux courts. Section péritonéale dans la gouttière périéto-colique gauche de façon à libérer l'angle colique gauche. La tumeur n'adhère pas au pancréas, néanmoins la veine splénique sera sectionnée au niveau de la queue du pancréas du fait d'un accolement tumoral. Section colique à la GIA 60 en aval de l'angle gauche. Section du méso-colon sur pince. Section de l'artère colique à média. On récline l'ensemble de la masse tumorale vers la droite qui permet de libérer la face antérieure du pancréas. L'adhérence sur la première anse concerne l'anse jéjunale immédiatement en aval de l'angle duodéno-jéjunal. On se porte ensuite vers la droite, décollement colo-épiploïque droit complet. Section colique transverse droite en aval de l'angle à la GIA 60. Section de l'artère colo-épiploïque droite ensaus-duodénal sur pince. Section de l'artère pylorique en sus-duodénal. Section duodénal en aval du pylore à la GIA 60. Ouverture du petit épiploon. On récline le duodénum vers la gauche permettant de sectionner à l'origine l'artère gastrique droite. Gastrectomie des 4/5eme réalisée de la gauche vers la droite à distance du pôle supérieur de la tumeur, la section débute immédiatement sous les vaisseaux courts de manière horizontale avec 3 recharges de GIA. La pièce n'est plus accolée que par la première anse jéjunale qui sera sectionnée en amont et en aval à la GIA 60. Section du mésentère après transillumination. L'exérèse de la tumeur est complète. Toilette au sérum du site opératoire. Surjet hémostatique sur l'ensemble des lignes d'agrafes excepté sur le moignon jéjunal proximal qui sera anastomosé en termino-latéral au jéjunum, 60 cm en aval d'une anastomose gastro-jéjunale selon une anse en «Y». Libération de l'ensemble du colon gauche de façon à réaliser une anastomose colo-colique latéro-latérale sans tension. L'ensemble des anastomoses est réalisé manuellement par deux hémisurjets de Vicryl 3/0.
Fermeture de la brèche méso-colique à points séparés de Vicryl. Mise en place d'une lame de Delbet au contact de l'anastomose du pied de l'anse en « Y ».
Fermeture pariétale par deux hémisurjets de Vicryl décimal 1 et agrafes sur la peau.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE Adénopathie de la région inter gastrique droite :
Il s'agit d'un amas ganglionnaire mesurant 1.2 cm de grand axe au sein duquel il est disséqué trois petits ganglions de 0.4 cm de plus grand axe.
L'examen histologique de cet amas ganglionnaire met en évidence trois ganglions d'histologie normale avec discrète hyperplasie sinusale réactionnelle mais sans foyer métastatique analysable. PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
COLECTOMIE TRANSVERSE GAUCHE AVEC GASTRECTOMIE DES 4/5èmc ET RESECTION GRELIQUE PARTIELLE :
Il s'agit de pièces opératoires complexes constituées d'un prélèvement colique mesurant 20 cm de long x 4 à 8 cm de diamètre centré par une très volumineuse tumeur ulcéro-végétante circonférentielle de 15 cm de grand axe presque entièrement nécrosée située à 11 cm de la section chirurgicale la plus proche.
Cette tumeur infiltre et détruit une grande partie du colon avec d'un côté extension jusqu'au niveau
de la séreuse pariétale grêlique et de l'autre côté extension jusqu'au niveau de l'estomac.
Le prélèvement grêlique accolé à la zone d'extension mesure 15 cm x 4 cm.
Il ne présente pas d'aspect macroscopique anormal à la coupe mais la séreuse est infiltrée par le
processus tumoral.
L'estomac, accolé à la tumeur colique au niveau de la grande courbure mesure 18 cm le long de la grande courbure et 14 cm le long de la petite courbure.
A l'ouverture il présente un aspect refoulé au niveau de la zone d'extension tumorale colique mais sans ulcération notable. Les tuniques de la paroi sont infiltrées par la tumeur.
15 structures ganglionnaires individualisâmes ont été disséquées dans la graisse péri colique et cinq dans la graisse périe astrique associées à des amalgames ganglionnaires nécrotiques inclus dans l'extension de la tumeur au niveau gastro-colique.
Histologiquement, les différents prélèvements réalisés sur cette volumineuse tumeur colique mettent en évidence un adénocarcinome d'origine intestinale colique constitué d'une prolifération d'architecture glanduliforme assez bien différenciée avec des atypies cytonucléaires marquées et un index mitotique élevé.
La composante la plus infiltrante apparaît un peu moins bien différenciée mais elle est remaniée par de multiples foyers de nécrose tumorale.
Les tuniques de la paroi sont détruites par la tumeur avec extension dans la graisse périe colique — jusqu'à la séreuse qui est franchie.
Elle s'accole aux organes adjacents (le grêle et l'estomac).
Au niveau de l'estomac, l'extension s'étend jusqu'au niveau de la séreuse pariétale gastrique ainsi que les tuniques musculaires gastriques mais respecte la muqueuse.
Les prélèvements réalisés au niveau de la muqueuse colique en amont et en aval de la tumeur ainsi qu'au niveau de l'estomac et du grêle sont d'aspect normal par ailleurs sauf au niveau colique où l'on retrouve un aspect sphacélé et distendu de la muqueuse et de la paroi. Toutes les limites chirurgicales grêliques, gastriques et coliques sont en zone saine.
Les 15 ganglions coliques et les 5 ganglions gastriques individualisâmes sont d'histologie normale sans foyer métastafique tandis qu'au niveau de la zone d'extension tumorale colo gastrique on retrouve des amalgames ganglionnaires en grande partie nécrotiques mais siège d'une extension néoplasique.
Conclusion :
ADENOPATHIE DE LA REGION INTER GASTRIQUE DROITE : 3 ganglions d'histologie normale.
COLECTOMIE TRANSVERSE GAUCHE AVEC GASTRECTOMIE DES 4/5è™ ET RESECTION GRELIQUE PARTIELLE : Volumineux adénocarcinome intestinal ulcéro nécrotique, circonférentiel, du colon s'étendant sur 15 cm de diamètre avec franchissement des tuniques de la paroi et extension aux parois grêlique et gastrique. 19 ganglions individualisables dans la graisse périe colique et périe gastrique sans foyer métastatique mais présence d'un amalgame ganglionnaire infiltré au niveau de l'extension néoplasique colo gastrique.
Cher confrère,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
08/02/2006 - Dr Marie-Pierre G AL Al S - C. DIGESTIF - CONSULTATION
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Patient âgé de 66 ans. Adressé par le Dr RODRIGUEZ pour le traitement adjuvant d'un adénocarcinome colique.
Ce patient instituteur retraité a pour antécédents une HTA.
Sur le plan familial, son père est décédé d'un cancer généralisé, une origine colique ne peut être exclue.
Il semble que depuis juillet-août 2005 le patient présentait une anorexie avec un amaigrissement de 5 Kg passant de 68 à 63 Kg.
Il a été réalisé une NFS en novembre 2005 révélant une anémie.
Le bilan avait mis en évidence lors de la fibroscopie gastrique : aucune anomalie muqueuse.
Le scanner mettait en évidence une volumineuse tumeur de l'hypocondre gauche au contact de l'estomac.
La coloscopie n'a pas pu être complète.
Il avait été décidé une chirurgie première.
Il a été réalisé le 12 janvier 2006 une laparotomie médiane sus ombilicale permettant de mettre en évidence une masse palpable adhérente à la grande courbure gastrique au colon transverse et à la première anse jéjunale.
Il n'existait pas de carcinose péritonéale, pas de métastase hépatique palpable.
Il a été réalisé une gastrectomie des 4/5ème, une colectomie transverse et une résection de la 1ère anse jéjunale.
L'adhérence sur la première anse concerne l'anse jéjunale immédiatement en aval de l'angle duodéno-jéjunal.
Les suites opératoires ont été marquées par une fistule gastro-jéjunale nécessitant une nutrition parentérale.
Actuellement le patient se réalimente depuis quelques jours.
A noter un amaigrissement important en post-opératoire puisque le patient pèse 50 Kg.
Pas de douleur abdominale actuellement.
Sur le plan anatomopathologique, au niveau du prélèvement colique mesurant 20 cm de long, il est retrouvé une très volumineuse tumeur ulcéo-végétante circonférentielle de 15 cm de grand axe presque entièrement nécrosée située à 11 cm de la section chirurgicale la plus proche.
Cette tumeur infiltre et détruit une grande partie du colon avec d'un côté extension jusqu'au de la séreuse
pariétale grêlique et de l'autre côté extension jusqu'au niveau de l'estomac.
Le prélèvement grêlique accolé à la zone d'extension mesure 15 cm x 4 cm.
L'estomac mesure 18 cm de long.
Il n'existe pas d'ulcération notable au niveau de l'estomac.
Les tuniques sont infiltrées.
Il a été individualisé 11 ganglions dans la graisse péri-colique et 5 dans la graisse péri-gastrique associé à
des amalgames ganglionnaires nécrotiques dans l'extension de la tumeur au niveau gastro-colique.
Il s'agit d'un ADENOCARCINOME BIEN DIFFERENCIE du colon s'étendant sur 15 cm de diamètre avec
franchissement des tuniques de la paroi et extension aux parois grêlique et gastrique.
Au niveau de l'estomac, l'extension s'étendu jusqu'au niveau de la séreuse pariétale gastrique ainsi que
les tuniques musculaires gastriques mais respecte la muqueuse.
Au niveau des 19 ganglions individualisables dans la graisse péri-colique et péri-gastrique, il n'existe pas de lésion maligne.
Par contre, l'amalgame ganglionnaire est marqué par une infiltration néoplasique.
Cette lésion peut donc être classée PT4N+ (C.R.H. répondu le 19/01/2006 - N°H06000711 - Dr
AUGUSTIN).
Il y a donc indication à une chimiothérapie adjuvante.
J'ai donc rencontré Mr P accompagné de son épouse pour présenter ce traitement adjuvant qui pourrait être du FOLFOX 4.
Je propose aussi l'inclusion dans l'étude PETACC 8 qui compare FOLFOX 4 versus FOLFOX 4 + CETUXIMAB.
J'ai donc présenté les effets secondaires possibles de ces traitements. Un site veineux est donc prévu pour débuter cette chimiothérapie.
Le traitement débutera d'ici une quinzaine de jours pour que le patient puisse améliorer son état général et reprendre un peu de poids puisque l'alimentation devient possible.
Cher confrère,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous le compte-rendu de notre consultation récente :
06/09/2006 - Dr Marie-Pierre GALAIS - C. DIGESTIF - CONSULTATION
SURVEILLANCE
Patient revu en consultation de surveillance après 12 cures de chimiothérapie par FOLFOX-ERBITUX dans le cadre d'un traitement adjuvant d'un Adénocarcinome colique pT4-N+.
L'ensemble du traitement a été bien toléré sur le plan digestif et hématologique avec simplement une neutropénie grade 2 lors de la dernière prise de sang avec des neutrophiles à 959. Par ailleurs, sur le bilan cutané, à noter une acné du visage modérée, bien contrôlée par le traitement antibiotique. Il n'y a pas eu de pupite fissuraire.
Le patient actuellement va bien, son poids est à 53 kg, il a repris 1 kg depuis la fin de la fin de la chimiothérapie.
Les dysesthésies ont nettement diminué depuis la fin de la chimiothérapie et ne persistent qu'au contact de la glace.
L'examen clinique est normal. Il n'y a pas d'adénopathie périphérique, pas d'hépatomégalie. Le pouls est régulier.
Il a été réalisé un scanner thoraco-abdomino-pelvien qui retrouve des bulles d'emphysème pulmonaire. Pas d'anomalie hépatique. Pas d'anomalie du parenchyme pulmonaire. Pas de ganglion.
Le résultat est donc satisfaisant à 6 mois de la fin de la chimiothérapie.
Nous allons poursuivre la surveillance avec un nouveau scanner thoraco-abdomino-pelvien dans 6 mois avec un dosage des ACE.
Monsieur P sera revu par le Dr RODRIGUEZ avec l'ensemble |Jes résultats qui nous seront communiqués.
La surveillance sera bi-annuelle.
PETACCM
T ait; r : m adjuvant du cancer du colon de stade HT après résection complète de h tumeur primitive par Folfox 4 versus Folfox 4 + Cétuximab
1) Objectif: Survie sans maladie
4) Critères d'exclusion :
5) Schéma thérapeutique :
* Bras A : Folfox 4 (12 cures)
• Bras B : Folfox 4 (12 cures) + Cétuximab toutes les semaines (24 administrations)
Folfox 4 toutes les 2 sem ;
-II: Oxaliplatine 85 mg/mJ, IV 2h00 avec
Leuco 200 mg/ma IV 2h00 suivi de
5Fu 400 mg/m* bolus suivi de
5Fu 600 mg/m1 perfusion continue de 22h00
- J2 : Leuco 200 mg/m2 IV 2h00 suivi de
5f'u 4;X, mg/m1 bolus suivi de
5Fu 600 mg/m2 perfusion continue de 22hQ0
- Cétuximab 400 mg/m' en 2h00 au II du Ier cycle (avant le Folfox) ; 250 mg/mJ sur IhOO lors < es prochaines administrations.
6) Examens et évaluations :
6.1) A l'inclusion :
" - Echantillons bio (tissus et sang) pour la recherche translationnelle et l'évaluation du s atut EGFR
6.2) Avant chaque cure de chimio :
6,3) A la Fin du traitement :
6.4) Suivi : Tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans :
Compte-rendu de la coloscopie de Mr P né le 11/03/1940 ( Ambulatoire ) ( Examen du 24 Mai 2006 )
Indication :
Patient opéré d'un cancer du côlon classé PT 4 N+ et qui a une chimiothérapie adjuvante. Examen :
L'examen a pu être complet malgré une préparation médiocre ( le patient n'avait pris que 2 litres V2 de PEG )
L'anastomose colo-colique est située environ à 60 cm de la marge anale ; elle a été un petit peu difficile à franchir en raison d'un phénomène de bouclage, on a du passer le patient en décubitus latéral gauche. Cette anastomose est un peu fragile, érythémateuse, inflammatoire. On a fait deux biopsies systématiques à cet endroit. Il n'y a pas de lésion évidente macroscopique de récidive.
On a constaté quelques orifices diverticulaires de part et d'autre de cette anastomose colo-colique. Aucune autre anomalie n'a pu être visualisée en dehors de veines hémorroïdaires un peu turgescenctes.
Très amicalement.
HISTOLOGIE :
Sur les plans de eoupe pratiqués, il existe une lésion villeuse constituée de végétations grêles ou massuées, recouvrant des tubes glandulaires qui sont souvent hypercrines à cytoplasme pâle et abondant. Les noyaux sont parfois irréguliers.
On repère quelques loyers superficiels dont l'épithélium est entièrement dédifférencié, avec une tendance à la
pseudo-stratification et associant davantage d'alypies cytonucléaires et quelques mitoses. Cependant, la membrane
basale reste intacte et le chorion est indemne d'envahissement. Il est congestif et inflammatoire.
La muscularis mucosae et l'axe sont également indemnes, ce dernier présentant une intense congestion.
La base d'implantation est difficilement analysable, semblant parfois économique.
CONCLUSION :
Polype du colon droit Exérèse Adénome tubulovilleux avec dysplasie modérée et foyers superficiels de dysplasie sévère (de haut grade).