Falaise, le mercredi 8 juillet 2009
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : D ANNICK D.N. : 30.05.1947
INTERVENTION : Enorme paquet ganglionnaire sus-claviculaire gauche apparu il y a plusieurs semaines. Un bilan d'exploration est négatif.
Décision pour exérèse biopsique.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision transversale de la base du cou en regard. Ouverture du peaussier. Exérèse d'une grappe de ganglions indurés qui semble inflammatoire. Hémostase et lymphostase par des ligatures au Vicryl 3/0. L'exérèse s'arrête sur le bord supérieur de la veine axillaire gauche. Fermeture en 3 sur un Monovac.
Reçu le 13/07/2009 Répondu le 22/07/2009
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE Exérèse de ganglions sus-claviculaire gauche :
Le prélèvement comporte 4 fragments mesurant de 1.5 à 4.5 cm de grand axe comportant 8 ganglions de 0.5 à 1.5 cm de grand axe.
Histologiquement, tous les ganglions sont massivement envahis par une prolifération constituée de lobules ou de trabécules de cellules monomorphes de taille moyenne à large cytoplasme éosinophile dont les noyaux sont volumineux irréguliers entre eux à chromatine densifiée assez fortement nucléoles et riche en images de mitose. Il n'y a pas de nette différenciation dans le sens glandulaire. Il existe des ruptures capsulaires.
Un examen immunohistochimique sur coupe en paraffine montre que ces cellules sont positives pour AE1, AE3, CK7, CA15-3. Elles sont négatives pour CK20, les récepteurs oestro-progestatifs et TTF1. L'ensemble de ces données morphologiques et immunohistochimiques peuvent faire suspecter la métastase d'un adénocarcinome peu différencié devant faire rechercher en premier une origine mammaire.
Conclusion :
GANGLIONS SUS-CLAVICULAIRES GAUCHE : Métastases d'un adénocarcinome peu différencié pouvant être compatible avec une origine mammaire primitive.
TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
Indication:
Découverte d'une quinzaine d'adénopathies en amas comblant le creux sus claviculaire gauche, hypo-échogène hypervascularisées, enlevées chirurgicalement. Examen histo-pathologique en cours. Recherche d'autres localisations.
Technique
Acquisitions hélicoïdales hélicoïdales thoraco-abdomino-pelviennes avec injection d'emblée de produit de
contraste iodé.
Résultat
Etage thoracique et cervical inférieur : au niveau du creux sous claviculaire on retrouve la présence d'un aspect infiltré des structures tissulaires auquel s'associe la présence de plusieurs éléments ganglionnaires de structure hétérogène remaniée, de taille assez volumineuse dont le plus grand est retrouvé en amas à proximité du pôle supéreiur de la glande thyroïdienne, lobe gauche, mais également on retrouve un volumineux élément remanié en antérolatéral du muscle angulaire de l'omoplate du même côté, à ce niveau la structure est de forme arrondie, présentant un diamètre de 28mm.
Quelques petites adénopathies de taille infra-centimétrique sont retrouvées le long de l'axe vasculaire jugulo-carotidien bilatéral.
Pas d'adénopathie décelable au niveau du creux sus claviculaire à droite.
En descendant on retrouve un aspect tout à fait normal de l'espace médiastinal, il n'existe pas de syndrome de masse ou d'adénopathie décelable.
Aspect normal de l'arbre trachéo-bronchique ainsi que du trajet oesophagien.
Intégrité des gros vaisseaux médiastinaux. Pas d'adénopathie au niveau des creux axillaires.
Pas d'épanchement liquidien pleural ou péricardique.
Pas de plaque pleurale identifiable.
L'analyse du champ pulmonaire ne montre pas la présence d'images nodulaires, d'un syndrome de masse ou de foyer de comblement alvéolaire visible.
Etage abdominal :
Foie de taille normale de bords réguliers, de structure homogène à prise de contraste uniforme.
Pas d'anomalie de la vésicule biliaire et absence d'élargissement des voies biliaires intra-hépatiques ou de la voie
biliaire principale.
Pas d'anomalie du pancréas.
Pas d'anomalie de la rate.
Aspect normal des glandes surrénaliennes.
Les reins se retrouvent dans une situation lombaire habituelle, ils sont de taille normale, de bords réguliers avec une intégrité parenchymo-sinusale conservée.
Pas de syndrome de masse, d'adénopathie ou d'épanchement liquidien intra ou rétro-péritonéal.
Stase stercorale colique diffuse.
Diverticulose colo-sigmoïdienne non compliquée.
Petit remplissage vésical.
Pas d'anomalie ostéolytique ou ostéocondensante suspecte au niveau de la trame osseuse analysable, mais présence d'une dégénérescence arthrosique étagée dorsolombaire plus évoluée au niveau de l'étage L4-L5.
AU TOTAL
Pas d'anomalie décelable au niveau de l'étage abdomino-pelvien.
Il persiste encore un remaniement tissulaire d'allure infiltrative au niveau du lit chirurgical, creux sus claviculaire gauche où il existe une petite collection liquidienne associée à un amas d'adénopathies latéro-thyroïdiennes et un volumineux élément ganglionnaire remanié devant le muscle angulaire de l'omoplate
Le mercredi 29 juillet 2009
IRM MAMMAIRE
Indication
Adénopathies sus claviculaires gauches avec à l'anapath métastases d'un adénocarcinome indifférencié d'origine mammaire ?
Technique
Examen réalisé par des acquisitions axiales et sagittales en pondération Tl T2 FAT SAT complétées par des acquisitions dynamiques après injection de produit de contraste.
Résultat :
Architecture mammaire bien respectée sur les différentes acquisitions réalisées. Pas de masse focale individualisable.
Pas d'épaississement du revêtement cutané. Pas de collection. Rehaussement homogène des différentes structures glandulaires mammaires.
Quelques formations ganglionnaires axillaires bilatérales sans comportement hémodynamique suspect.
AU TOTAL : Absence de pathologie évolutive suspecte sur cet examen.
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale/NL de Madame D Annick née le /1947
Examen du 29/07/2009
Indication : Patiente ayant bénéficié de l'ablation d'un paquet ganglionnaire dont l'analyse montre qu'il s'agit malheureusement d'un adénocarcinome peu, différencié évoquant une origine mammaire. Toutefois, les collègues chirurgiens souhaitent une exploration de l'intégralité du tractus digestif.
Malgré la neurolepanalgésie la patiente supporte assez mal l'examen. On découvre entre 26 et 30 cm des arcades dentaires, une lésion tout à fait inhabituelle pour être un carcinome épidermoïde primitif. Il s'agit d'une tuméfaction qui occupe un tiers de la circonférence, globalement assez ronde et régulière sur son dôme où la muqueuse est d'ailleurs fragile non pulsatile sans élément vasculaire identifiable dont l'analyse avec le traitement de l'image n'est pas spécifique ni d'un adénocarcinome ni d'un carcinome épidermoïde. Biopsies.
Ligne en Z à 40 cm. Normale.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal.
L'antre est normal.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
AU TOTAL :
Lésion oesophagienne d'aspect tout à fait inhabituel.
Lames des prélèvements ganglionnaires
Compte-rendu de la coloscopie de Madame D Annick née le /1947
Examen du 29/07/2009
Indication : Patiente ayant bénéficié de l'ablation d'un paquet ganglionnaire dont l'analyse montre qu'il s'agit malheureusement d'un adénocarcinome peu différencié évoquant une origine mammaire. Toutefois, les collègues chirurgiens souhaitent une exploration de l'intégralité du tractus digestif.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie. Préparation de bonne qualité.
Progression au bas fond caecal puis dans l'iléon terminal. L'analyse de la muqueuse au retrait de l'appareil montre une impressionnante diverticulose colique étendue à tout le cadre avec des orifices parfois géants sans signe de complication, pas de lésion suspecte.
Au total:
Diverticulose colique.
MACROSCOPIE :
4 fragments de 0,2 à 0,3 cm de grand axe examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
On retrouve une muqueuse malpighienne dont l'épithélium est légèrement hyperplasique, réactionnel. Le chorion est envahi sur les quatre fragments par une prolifération carcinomateuse organisée en amas de taille variée fait par des cellules de taille moyenne et grande. Elles sont munies par des noyaux arrondis ou ovalaires, augmentés de volume et à cytoplasme inhomogène, parfois densifié. Le cytoplasme est légèrement vacuole. Certaines cellules montrent un cytoplasme faiblement éosinophile. L'activité mitotique est très faible. Quelques images d'embole lymphatique néoplasique sont observées.
L'examen immuno-histochimique avec l'anticorps anti-ACE est pratiquement négatif dans la plupart des cellules. La recherche avec les anticorps anti-récepteurs d'oestrogènes et de progestérone n'a mis en évidence aucune positivité.
L'étude avec l'anticorps avec l'anticorps anti-Chromogranine est également négative. La coloration de PAS n'a pas montré de sécrétion de mucus. Aucune différenciation nette n'est observée.
CONCLUSION :
Lésion oesophagienne entre 26 et 30 cm des arcades dentaires - Biopsies multiples - Aspect de carcinome indifférencié d'étiologie indéterminée infiltrant largement le chorion. Présence de quelques emboles lymphatiques néoplasiques.
Caen, le 21/08/2009
Je vous remercie de m'avoir adressé votre patiente Madame Annick D qui présente un carcinome indifférencié de l'oesophage avec ganglion sus-claviculaire gauche.
Il va donc être réalisé une association radio-chimiothérapie.
La radiothérapie délivrera une dose de 50,4 grays en 30 séances, six semaines au niveau de l'oesophage et des aires ganglionnaires sus-claviculaires.
Il sera réalisé, de façon concomitante, la semaine 1 et la semaine 5 de la radiothérapie, une chimiothérapie par association CISPLATYL - FLUORO URACILE.
J'explique à Madame D et à son époux les modalités du traitement ainsi que les effets secondaires.
Je lui ai remis son plan personnalisé de soins, le livret SFRO sur la radiothérapie et le livret explicatif sur les effets attendus de la chimiothérapie.
Je ne manquerai pas de vous tenir au courant lors de la première cure.
Caen, le 31/08/2009
J'ai revu votre patiente Madame Annick D pour sa première cure de chimiothérapie en association avec le début de sa radiothérapie.
On note depuis le repérage de la radiothérapie l'apparition d'une lymphangite cutanée sus-claviculaire gauche avec nette augmentation du ganglion sus-claviculaire.
La numération permet de réaliser la cure à dose complète soit :