Falaise le jeudi 22 janvier 2009
Votre patient Monsieur Claude B , né le /1936, a été hospitalisé du 4 au 21 janvier 2009, pour des troubles de la marche.
On rappelle que le patient est sous Solian 150 mg le soir et Lepticur 1 cp le soir dans le cadre du suivi de sa psychose. Madame Le Dr Z qui suit le patient est passé rencontrer son malade, elle a constaté une humeur stable sans syndrome délirant et a maintenu le même traitement.
La marche est progressivement améliorée avec la kinésithérapie marche.
D'autre part Monsieur B présentait des lésions squameuses de psoriasis au niveau des genoux, des cuisses et du dos, le Dr DE P a instauré un traitement par Diprosalic 2 fois par jour pendant 5 jours puis de la Diprosone 1 fois par jour pendant 10 jours. Les lésions se sont bien améliorées.
Le patient a également présenté une diarrhée, des coprocultures réalisées sont revenues positives pour la salmonellose. Le transit s'étant corrigé et le patient étant apyrétique, il n'y a pas eu de traitement de mis en route.
Traitement de sortie :
- Solian 150 mg : 1 le soir ;
- Artane 5 mg : 2 cp le soir ;
- Diprosone : 1 application par jour pendant 4 jours.
Falaise, le vendredi 29 mai 2009,
Monsieur Claude B , né le /1936, a été hospitalisé du 26 au 29 mai 2009 dans notre service pour diarrhée.
Son traitement à l'entrée dans le service comportait : Solian 200 mg x 3A - artane 5 mg x l/a.
Pour une créatinine de nmol/1, par application de la formule MDRD, sa clairance de la créatinine vaut ml/min/1.73 m2.
A son admission, le patient présentait une diarrhée importante avec une déshydratation avec une créatinine à 115 |nmol/l.
Depuis 48 heures, il n'y a plus de diarrhée. La recherche de toxine de Clostridium difficile est négative ainsi que la coproculture et 1TSCBU.
Une réhydratation intraveineuse a permis la normalisation de la créatininémie à 55 nmol/1.
Compte-rendu de la coloscopie de Monsieur B Claude né le 1936
Examen du 03/06/2009
Indication : Patient adressé par le Dr L , pour une diarrhée cyclique ayant déjà justifié des hospitalisations en médecine, il n'y a pas eu d'exploration complémentaire. Le patient a été hospitalisé du 26 au 29 mai 2009, il était manifestement déshydraté à l'admission mais la diarrhée n'a pas été constatée dans le service et la recherche de clostridium difficile s'est avérée négative.
Lors d'une précédente hospitalisation en janvier 2009, les cultures
étaient revenues positives pour une salmonellose.
Le ionogramme du 29/05/2009 est normal.
Dans le dossier de soins, on note effectivement une diarrhée souvent
mentionnée, le Dr L ayant signalé qu'il y avait pu y avoir
aussi un état de bactériémie avec peut-être de la fièvre.
Coloscopie en sachant que la préparation a été de mauvaise qualité et
qu'elle a été complétée par des lavements dans le service.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie.
La préparation n'autorise aucune exploration de la muqueuse colique.
Les matières sont abondantes, épaisses.
La progression même à l'aveugle est impossible.
L'examen est stoppé alors qu'il n'a même pas été possible de franchir
la jonction recto-sigmoïdienne.
Une telle stase stercorale après la préparation menée, n'évoque pas vraiment une diarrhée mais plutôt bien une constipation... Il sera quand même utile de profiter des efforts réalisés-pour peut-être essayer d'obtenir un coloscanner.
COLOSCANNER
INDICATION: Diarrhée chronique.
TECHNIQUE:
Remplissage hydrique du côlon par voie basse, injection du produit de contraste, et réalisation d'une spire de coupes axiales sur l'abdomen et sur le pelvis.
RESULTAT:
Le cadre colique est suivi sur sa totalité. A ce niveau, on constate, uniquement, au niveau du sigmoïde moyen,
l'existence d'une sténose assez brutale, circonférencielle, étendue sur une longueur de 3 cm.
Le reste du côlon gauche est sans particularité. Le côlon droit comporte encore une stase stercorale.
Le pancréas est globalement grêle, ne comportant pas d'anomalie particulière. Aspect homogène et normal du parenchyme hépatique. Absence d'anomalie splénique ou rénale.
AU TOTAL:
Lésion sténosante au niveau du sigmoïde méritant, à mon sens, un complément dccoloscopie.
Compte-rendu de la recto-sigmoïdoscopie de Monsieur B Claude né le /1936
Examen du 18/06/2009
Indication :Patient inexplorable depuis plusieurs semaines en raison d'une diarrhée.
Une tentative de coloscopie avait échoué en raison d'un échec de préparation.
Depuis, un coloscanner complémentaire évoque fortement la possibilité d'une lésion sténosante au niveau du sigmoïde moyen. Tentative de coloscopie courte.
Examen :
Il persiste de très nombreuses matières. Aujourd'hui un peu plus liquides, un peu moins nombreuses que l'on parvient à aspirer par endroits ce qui permet finalement de progresser aujourd'hui jusqu'à la région suspecte où l'on découvre effectivement une sténose mais qui n'est pas du tout d'aspect classique. Il s'agit d'une sténose bien centrée, régulière, non bourgeonnante. Seule la muqueuse dans les trois centimètres avant cette sténose est un peu irrégulière, fragile et hémorragique mais pas typiquement néoplasique. Deux biopsies.
La sténose est infranchissable, on parvient à y introduire la pince à biopsies assez longuement.
Au total :
Sténose d'origine diverticulaire ? ischémique à distance d'une colite ischémique passée inaperçue ? De toutes façons, il convient maintenant d'envisager une résection segmentaire et de soumettre le dossier aux chirurgiens.
MACROSCOPIE :
2 fragments de 0,3 et 0,4 cm de grand axe.
HISTOLOGIE :
Le revêtement de surface et les glandes sont assez bien différenciés et conservés.
L'épithélium cylindrique est de type muco-sécrétant, riche en cellules caliciformes reposant sur une membrane basale régulière, parfois atteinte par une minime fibrose débutant dans la profondeur du chorion et épaississant parfois la muscularis mucosae.
On retrouve un infiltrat diffus et modéré d'éléments inflammatoires essentiellement mononucléés. Absence de signe histologique de malignité dans ce matériel.
CONCLUSION :
Colon sigmoïde - Biopsies multiples - Remaniement fibreux et inflammatoire sans élément de spécificité. Absence de dysplasie.
Falaise, le vendredi 10 juillet 2009
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : B CLAUDE
D.N. : /1936
INTERVENTION :Sténose sigmoïdienne diagnostiquée lors d'une coloscopie d'origine X confirmée par un coloscanner.
Décision pour colectomie segmentaire sous laparoscopie.
Protocole opératoire : sous anesthésie générale. Incision première à mi-distance entre l'ombilic et le grand costal droit. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité de routine. Pneumopéritoine de 2,8 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Adhérences entre le grand épiploon et l'ensemble du colon gauche sur un cadre colique dilaté jusqu'à la fin du colon descendant.
Voie d'abord de 12 en avant de l'épine iliaque antéro-supérieure droite. Voie d'abord de 10 à mi-distance entre les deux premières incisions Voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc gauche.
Adhésiolyse première de l'ensemble du grand épiploon, suivie d'un décollement colo-épiploïde partant du tiers moyen, tiers gauche du colon transverse vers l'angle colique gauche avec libération de l'angle colique gauche de dehors en dedans. On repart vers le bas, incision du péritoine en regard de la partie supérieure du rectum, incision prolongée sur le méso, le long de l'axe iliaque gauche, ensuite le long du flanc gauche, de l'aorte. On trouve sans aucune difficulté le plan avasculaire au contact du fascia de Toldt. On repère l'uretère gauche, ainsi que les vaisseaux spermatiques. On fait rapidement le tour de l'artère mésentérique inférieure dont on fait l'hémostase autour de son départ au niveau de l'aorte par un coup d'endo GIA vasculaire. La dissection se poursuit vers le haut. On trouve la veine mésentérique inférieure qu'on coagule à la bi-polaire et que l'on sectionne jusqu'à son entrée derrière le pancréas. Ensuite, décollement de droite vers la gauche, de dedans en dehors jusqu'à la gouttière pariéto-colique.
Ouverture de la gouttière pariéto-colique avec complément de libération de l'angle colique gauche. On repart vers le bas. On fait le tour du rectum par des petites touches aux ciseaux coagulateurs. Les deux hémorroïdales supérieures sont coagulées à la bi-polaire et sectionnées. Fermeture du moignon rectal par deux coups d'endo GIA bleu. On agrandit l'incision de 12 de droite en véritable Mac Burney. On la protège avec un champ parachute et on extrait le colon à ce niveau. Résection emportant le haut du rectum, ainsi que le colon sigmoïde. Hémostase du méso par des ligatures au Vicryl 0/0. Mise en place de l'enclume d'une PCEA 31 qui est fixée par une bourse totale au Prolène 0/0 et réintégrée dans la cavité abdominale. Fermeture du Mac Burney en trois plans par deux surjets au Vicryl 0, Vicryl 3/0 en sous cutané et agrafes métalliques sur la peau.. On repasse sous ccelioscopie. On effectue une anastomose recto-colique termino-terminale par un coup de PCEA 31. Vérification des collerettes qui sont correctes. Lavage au sérum chaud. Vérification de l'absence d'incarcération d'anse derrière le méso colon gauche. Drainage du Douglas par une lame ondulée extraite par la fosse iliaque gauche. Fermeture des différentes incisions plan par plan.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Résection colique gauche et mésocolique :
Pièce mesurant 20 cm de longueur après fixation en formol.
A l'ouverture, présence d'une sténose sur 3 cm de hauteur située à 5 cm de la limite la plus proche. La muqueuse est irrégulière au niveau de la sténose sans véritable tumeur. La musculeuse est épaissie en regard diverticule.
Le reste de la paroi est amincie, la muqueuse irrégulière avec épaississement des musculeuses. 8 ganglions ont été trouvés dans l'atmosphère adipeuse de voisinage Collerettes :
Le prélèvement comporte 2 fragments mesurant 3 et 5 cm de hauteur, inclus en totalité.
Histologiquement, l'examen montre une muqueuse d'épaisseur conservée, sans altération du revêtement de surface, sans modification des cryptes de Lieberkhun : celles-ci apparaissent nombreuses, bien alignées de calibre régulier et bordées par un épithélium différencié, riche en cellules caliciformes à mucus.
Au niveau de la zone de sténose, on note l'existence d'une hyperplasie de la musculeuse. Une fibrose
irrégulière de la sous muqueuse qui montre des vaisseaux ectasiques.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
COLON GAUCHE ET SIGMOIDE : Muqueuse colique proche de la normale. Hyperplasie focale de la musculaire muqueuse et de la musculeuse.
Comme convenu téléphoniquement je vous envoie quelques photos concernant la pièce de sténose sigmoidienne de Monsieur B
Je crois que les étages que j'ai du faire pour les photos dans la zone que je croyais macroscopiquement correspondre à un diverticule confirme l'hypothèse d'une origine diverticulaire et en particulier cette coulée fibreuse s'étendant de la sous muqueuse à la séreuse avec quelques aspects de cellules mucophages dans la sous séreuse.
je reste à votre disposition si vous souhaitez d'autre photos ou d'autres explications
Coulée fibreuse traversant la musculeuse
debris pouvant evoquer du mucus dans la séreuse
fibrose traversant la musculeuse
mucus dans la séreuse résiduels d'un diverticule
remaniements fibreux et congestif sous séreuse- possible fib
vue macroscopique