05/03/07
COMPTE RENDU OPERATOIRE
DOULEURS ABDOMINALES LOCALISEES SURTOUT AU NIVEAU DE L'HYPOCHONDRE DROIT ET EGALEMENT AU NIVEAU DU FLANC DROIT ASSOCIEES A UNE ALTERATION DE L'ETAT GENERAL, DENUTRITION ET ANEMIE. CE PATIENT AVAIT BENEFICIE D'UNE CHOLECYSTECTOMIE COELIOSCOPIQUE IL Y A ENVIRON UN MOIS ET DEMI EN RASION DE LA DECOUVERTE D'UNE LITHIASE VESICULAIRE. UNE COLOSCOPIE AVAIT ETE REALISEE RETROUVANT UNE GROSSE TUMEUR AU NIVEAU DE LA VALVULE ILEO-CAECALE. LA BIOPSIE N'ETAIT PAS CONTRIBUTIVE. INDICATION OPERATOIRE.
DIAGNOSTIC PER-OPERATOIRE : VOLUMINEUSE MASSE INTERESSANT LE CAECUM ET LA REGION ILEO-CAECALE ADHRENTE AU DUODENUM EVOQUANT UN LYMPHOME.
INTERVENTION : HEMICOLECTOMIE DROITE AVEC ANASTOMOSE ILEO-TRANSVERSE. MISE EN PLACE D'UNE CHAMBRE IMPLANTABLE PAR VOIE SOUS CLAVIERE DROITE.
Laparotomie médiane à cheval sur l'ombilic.
A l'exploration, on découvre une volumineuse masse intéressant le caecum et la région iléo-caecale très adhérente à la paroi postérieure et notamment au duodénum. Il n'y a pas de métastases hépatiques ou péritonéales, visibles ou palpables.
Ouverture du péritoine de la gouttière pariéto-colique droite et de la partie distale de la racine du mésentère.
Division du ligament gastro-colique et du grand épiploon jusqu'au
1/3 droit du colon transverse.
Décollement large du fascia de Toldt droit.
La tumeur adhère fortement au duodénum et on arrive à libérer cette tumeur difficilement. Compte tenu de ce caractère très infiltrant oedémacié, cet aspect de la tumeur évoque plutôt un lymphome. On continue la libération du méso.
Le point de section sur l'iléon distal est choisi à 20 cm environ de la valvule de Bauhin, en tenant compte des piliers artériels du mésentère.
Section entre ligatures au Dexon 2/0, aussi proximale que possible des pédicules principaux : colique supérieur et inférieur droits. Ligatures au Dexon et à la LDS des autres vaisseaux. Section iléale et colique transverse à la pince GIA.
Ablation de la pièce.
Rétablissement de la continuité digestive par uen anastomose iléo-colique transverse latéro-latérale terminalisée, avec les pinces GIA et TA 60 chargeur vert.
Fermeture de la brèche mésentéro-mésocolique au Dexon 2/0. Toilette péritonéale au sérum et à l'Hibitane.
Drainage par une lame multitubulaire en Silastic qui sort par une contre incision au niveau du flanc. Paroi plan par plan au Dexon 4. Agrafage cutané.
Mise en place ensuite d'une chambre implantable par voie sous clavière droite :
Décollement sous-cutané sous la berge supérieure de l'incision, de façon à créer la logette qui accueillera la chambre implantable de type Celsite.
Ponction de la veine sous-clavière. Introduction du guide métallique.
Dilatation ensuite de la veine et mise en place de la gaine.
Héparinisation de la chambre et du cathéter.
Tunnellisation du cathéter en direction de la gaine.
Introduction du cathéter dans la gaine sans problème.
Fermeture de l'abord en deux plans au Dexon 2/0 et au Crinercé 3/0.
Le contrôle radiographique réalisé en post-opératoire est
sati sfaisant.
HEMICOLECTOMIE DROITE : EXAMEN EXTEMPORANE DES RECOUPES
A- Examen extemporané
Il a porté sur une pièce d'hémicolectomie droite qui mesure 19 cm dans son grand axe et qui comporte une volumineuse tumeur.
L'examen des coupes à congélation a montré des limites de résection saines.
B- Examen après inclusion
Il confirme l'extemporané. Les limites de résection sont saines. La résection colique mesure 20 cm et le grêle 12 cm.
L'examen macroscopique montre une très volumineuse tumeur blanchâtre infiltrante qui occupe le bas-fond cascal et englobe la valvule. Elle mesure 10 cm de hauteur et est situé à 10 cm de la limite de résection supérieure. L'appendice n'a pas été vu. De très nombreux ganglions tuméfiés occupent le méso.
A l'examen histologique, la tumeur est un lymphome. Il est fait de grandes cellules, de morphologie souvent centroblastique, parfois immunoblastique, parfois fait de cellules encore plus volumineuses, réalisant des aspects de pseudo-cellules de Sternberg. Cette prolifération réalise une nappe dense, diffuse, soutenue par un abondant stroma fibreux.
On identifie également, mêlée à la population cellulaire tumorale, une très abondante population de morphologie histiocytaire, faite de cellules volumineuses à cytoplasme éosinophile, un peu granuleux et à limites floues dont les noyaux sont ovoïdes, assez clairs et d'aspect non tumoral. Il existe également une population de petits lymphocytes T réactionnels. Au plan topographique, la tumeur obstrue presque totalement la lumière colique, englobe la valvule, intéresse environ le dernier centimètre de l'iléon. En profondeur, elle infiltre toute l'épaisseur de la paroi dont ne persistent par places que des fragments de musculeuses reconnaissables, infiltre massivement le méso, atteint le revêtement séreux péritonéal et infiltre de nombreux ganglions. Les mitoses sont fréquentes.
En immunohistochimie, les grandes cellules tumorales expriment CD20, CD79a, le plus souvent bcl2 et bcl6. Elles sont négatives pour CD30, KL1, EMA, CD10 et CD15. Le population histiocytaire. très abondante exprime CD68. Il existe une population peu abondante de petits lymphocytes T réactionnels qui expriment CD3, CD5 et CD45 Ro.
Les limites de résection sont saines.
CONCLUSION
Lymphome malin diffus à grandes cellules B riches en histiocytes du bas-fond caecal, réalisant une tumeur d'au moins 10 cm de diamètre associée à de très nombreux ganglions également néoplasiques au niveau du méso. Limites de résection saines.
janvier 2008
J'ai le regret de vous faire part du décès de votre patient MonsieurX, né le .1924.
Mr était porteur d'un lymphome B diffus à grandes cellules de localisation initiale iléo-caecale qui était en rémission après 8 cure de chimiothérapie selon le protocole R-CHOP lors du dernier bilan de contrôle effectué en octobre 2007.
Il a été admis dans notre service en urgence le 9 décembre en raison d'une altération brutale de l'état général avec syndrome confusionnel et fébricule.
L'examen clinique retrouvait des signes de déshydratation, pas de syndrome tumoral ganglionnaire ou abdominal, par contre la réapparition d'une anarchie du transit.
Le bilan biologique a mis en évidence une hypercalcémie majeure à 3,67 mmol, une réaugmentation des LDH et une pancytopénie progressive. La ponction lombaire était normale.
3 hémocultures étaient positives à staphylocoque haemolyticus.
Le scanner cérébral était normal ; il n'a pas été réalisé de scanner thoraco-abdominal.
Nous avons mis en route un traitement symptomatique de l'hypercalcémie associant hyperhydratation corticoïdes et PAMIDRONATE, ainsi qu'un traitement antibiotique associant VANCOMYCINE et GENTALLINE.
Malheureusement aucune amélioration décisive de l'état général de Mr X n'a été observée et Mr x est décédé le 17 décembre.
AU TOTAL : hypercalcémie majeure avec suspicion de rechute de lymphome mais sans documentation radiologique.
Septicémie à staphylococcus haemolyticus.