Le 18.07.2006
CLINIQUE :
Hémorragie digestive par méléna avec déglobulisation.
GASTROSCOPIE :
Appareil vidéo-endoscope GIF V2 N°2. Désinfection conformément à la circulaire N° 96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH à l'acide peracétique pendant 10 minutes. Double nettoyage (prise en compte du risque prion). Pas de prémédication per os. Passage à la gorge facile. Œsophage normal. Estomac rapidement exploré, normal. Pylore franchi. Bulbe, fin du 1er et début du 2eme duodénum normaux. On constate la présence d'un peu de sang noir dans le 2eme duodénum avec probablement visibilité d'un diverticule. Un peu en aval, dans le 3eme duodénum, on repère des formations serpigineuses, sous muqueuses, évoquant des varices localisées avec une petite zone saignotante au sommet de la plus volumineuse. Le simple contact avec une pince à biopsie fermée montre qu'il s'agit bien de formations dépressibles et déclenche une petite hémorragie qui se tarie en cours d'examen. On décide de ne pas pratiquer de sclérose étant donné la localisation des varices et de revoir éventuellement ultérieurement avec de la colle.
CONCLUSION :
L'hémorragie provient de très vraisemblables varices du 3eme duodénum. Iconographie.
Durée de l'examen : 5 minutes
Le 19.07.2006
CLINIQUE :
Hémorragie digestive récidivante. Une précédente gastroscopie a montré la présence de varices du 3eme duodénum.
GASTROSCOPIE d'urgence :
Appareil vidéo-endoscope GIF V2 N°2. Désinfection conformément à la circulaire N° 96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH à l'acide peracétique pendant 10 minutes. Double nettoyage (prise en compte du risque prion). Prémédication per os : MIDAZOLAM 5 mg et sédation intraveineuse progressivement MIDAZOLAM 3 mg. Progression rapide jusqu'au 3ème duodénum. On retrouve, à ce niveau, des formations sous muqueuses. Il y a d'une part des formations serpigineuses évoquant effectivement des varices, d'autre part une formation plus dure, d'allure sous muqueuse, exulcérée à son sommet et c'était là que le saignement avait eu lieu il y a 24h. On décide donc de pratiquer une sclérose à ce niveau par injection d'AÉTOXISCLEROL 12cc à ce niveau. Un traitement chirurgical complémentaire sera probablement à envisager. On évoque l'hypothèse d'une tumeur sous muqueuse type GIST.
CONCLUSION :
Confirmation de la présence de varices du 3eme duodénum au contact d'une formation tumorale sous muqueuse type GIST avec ulcération à son sommet et saignement. Injection sclérosante. Envisager un traitement complémentaire chirurgical.
Durée de l'examen : 5 minutes
D C née le .1948
19.07.2006
COMPTE RENDU OPERATOIRE
DOULEURS ABDOMINALES ASSOCIEES A DES MALAISES EN RAPPORT AVEC UN MELENA IMPORTANT CHEZ UNE PATIENTE DE 57 ANS. RECIDIVE DE MELENA AVEC EMISSION DE SELLES SANGUINOLANTES. LA FIBROSCOPIE OESOGASTRIQUE RETROUVE UNE LESION HEMORRAGIQUE APPAREMMENT SOUS-MUQUEUSE, SANGLANTE, SITUEE AU NIVEAU DU TROISIEME DUODENUM. ON REALISE ALORS UN SCANNER QUI RETROUVE UNE MASSE D'ENVIRON 7X6 CM, HYPERVASCULARISEE, AUX DEPENS DE LA PARTIE INFERIEURE DU TROISIEME DUODENUM AVEC APPAREMMENT UNE DERIVATION IMPORTANTE VERS LE SYSTEME PORTE. INDICATION OPERATOIRE.
DIAGNOSTIC PER-OPERATOIRE : TUMEUR VASCULARISEE INTERESSANT LE TROISIEME DUODENUM.
INTERVENTION : RESECTION DES TROISIEME ET QUATRIEME DUODENUM AVEC ANASTOMOSE DUODENO-JEJUNALE. CHOLECYSTECTOMIE.
Laparotomie médiane à cheval sur l'ombilic. On commence par explorer la région duodénale.
Décollement duodéno-pancréatique permettant de libérer complètement le deuxième duodénum.
Libération ensuite de la grande courbure. On arrive au niveau de l'arrière-cavité des épiploons.
Dissection de la région du troisième duodénum permettant de retrouver cette volumineuse tumeur hypervascularisée aux dépens de la partie inférieure du troisième duodénum.
On retrouve une deuxième tumeur plus petite d'environ 2 cm, accolée à cette tumeur.
Libération complète du troisième duodénum.
On libère ensuite le quatrième duodénum et de l'angle de Treitz. Section grêlique au niveau de la première anse, permettant d'emporter le quatrième et le troisième duodénum. On arrive au niveau du deuxième duodénum. Section duodénale à environ 2 cm du sphincter. Ablation de la pièce.
On arrive à amener facilement les première et deuxième anses grêliques jusqu'à la région duodénale, sans tension.
Anastomose duodéno-jéjunale termino-terminale au Dexon 3/0. On note d'autre part une vésicule distendue et on décide de réaliser une cholécystectomie afin d'éviter une éventuelle cholécystite postopératoire .
Dissection de l'artère et du canal cystique. Section ligature.
Cholécystectomie et ablation de la vésicule.
On complète par une épiplooplastie permettant de couvrir l'anastomose duodéno-j éj unale.
La sonde gastrique est poussée jusqu'au niveau de la région duodénale Lavage large de la cavité abdominale au sérum physiologique et à 1'Hibitane.
Drainage par une lame multi-tubulaire en Silastic qui sort par une contre-incision au niveau du flanc droit. Fermeture de la paroi plan par plan au Dexon 4. Agrafage cutané.
RESECTION DUODENALE D3 - D4
La pièce pèse 165 g et mesure 13 cm dans son grand axe. L'examen macroscopique montre à 2 cm de l'une des limites de résection une tumeur solide exophytique, qui mesure 7x5x6 cm, partiellement nécrosée et ulcérée dans D4. En regard, de cette tumeur existe au niveau de D4 un diverticule de 3,5 cm de diamètre.
A l'examen histologique, ce diverticule possède un revêtement muqueux de type duodenal bien différencié, et sa paroi ne comporte qu'une musculeuse très mince, remaniée par des phénomènes hémorragiques interstitiels. Il s'abouche dans la lumière de D4 au niveau d'une muqueuse également normale.
La tumeur en regard est ulcérée dans le duodénum. C'est une prolifération de cellules fusiformes d'assez grande taille, disposées en faisceaux entrecroisés de manière assez régulière avec une cellularité modérée. Les cytoplasmes sont faiblement éosinophiles et les noyaux sont allongés avec des extrémités effilées. La densité cellulaire est modérée. La tumeur se développe essentiellement au sein des musculeuses duodenales mais également dans la sous-muqueuse, et s'ulcère au niveau de la muqueuse. Elle est le siège de très importants remaniements hémorragiques et partiellement nécrotiques.
L'index mitotique est très faible (moins de une mitose pour 10 grands champs à l'objectif 40). Il existe un certain degré d'anisonucléose.
En immunohistochimie les cellules expriment fortement CD117, mais n'expriment pas CD34 qui marque les parois vasculaires, ni l'Actine ni la Desmine.
CONCLUSION
Aspect histologique de tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) de très faible potentiel de malignité.
Présence en regard d'un diverticule duodénal bénin. Limites de résection saines.