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19/03/2005

COMPTE RENDU OPERATOIRE
PATIENT VU DANS LE SERVICE DE PNEUMOLOGIE POUR UNE PLEURESIE PURULENTE GAUCHE, EN RELATION AVEC UNE FISTULE GAS TRO-PLEURALE, BIEN MISE EN EVIDENCE PAR FIBROSCOPIE DIGESTIVE HAUTE (Dr FAVRIEL). LE PATIENT QUI EST OCTOGENAIRE EST EN BON ETAT GENERAL SANS ANTECEDENTS CHIRURGIAUX. L'INDICATION D'UN TRAITEMENT CHIRURGICAL DE CETTE PATHOLOGIE EST POSEE.
DIAGNOSTIC OPERATOIRE : CONFIRMATION DE LA FISTULE GAS TRO-PLEURALE, SANS QU'IL SOIT POSSIBLE DE DIRE S'IL S'AGIT D'UN ULCERE OU D'UN CANCER GASTRIQUE.
TRAITEMENT : GASTRECTOMIE TOTALE, AVEC RETABLISSEMENT DE LA CONTINUITE PAR ANASTOMOSE OESO-JE JÚNALE SUR ANSE EN Y. CREATION D'UNE JEJUNOSTOMIE A L'AIGUILLE. LEGER AGRANDISSEMENT DE LA BRECHE DIAPHRAGMATIQUE GAUCHE EN VUE D'UNE TOILETTE DE LA CAVITE PLEURALE ET DE SON DRAINAGE. DRAINAGE PLEURAL.   FERMETURE DE LA PHRENOTOMIE.
Patient installé en décubitus dorsal simple,  sonde vésicale en place. On trace une incision bisouscostale.
L'abdomen est propre. La morphologie du patient permet une excellente exposition de l'étage sus-mésocolique. Le lobe gauche du foie est recliné après division des ligaments triangulaire et coronaire gauches. On note au passage qu'il n'y a pas d'ascite ni de métastases hépatiques, ni de paquets ganglionnaires suspects que ce soit au niveau hépatique ou coronaire stomachique ou encore au niveau du pédicule gastro-épiploïque droit.
La grosse tubérosité adhère à la coupole diaphragmâtique. On va progressivement libérer la région hiatale, et constater que l'œsophage est tout à fait indemne et peut être mis sur un drain de Penrose pour une traction élastique. La progression à gauche, en sous-phrénique permet de bien visualiser le pilier gauche, puis de circonscrire entre deux doigts par un passage postérieur la zone d'adhérence de la grosse tubérosité au diaphragme.
Un lacs en double est passé autour de cette zone pour permettre une traction vers le bas. Dès lors, au bistouri électrique de façon progressive, on sectionne la zone d'adhérence au diaphragme et l'on ne tarde pas à parvenir sur la brèche gastro-phréno-pleurale gauche. Dans un premier temps, on ne s'intéresse pas à l'étage thoracique, et l'on va réaliser une gastrectomie totale.

La brèche gastrique est située finalement sur la grosse tubérosité, à quelques centimètres à gauche du cardia. De même la brèche diaphragmatique est située à 5 cm environ de l'orifice hiatal. Un décollement colo-épiploique est réalisé, et le grand épiploon qui est un peu redondant est réséqué. Cette dissection est faite à la LDS et à la pince Ligasure. Le ligament gastro-colique va partir avec la pièce opératoire dès lors que l'on aura terminé le décollement colo-épiploique. Vers la gauche, la progression conduit à diviser le ligament gastro-colique et à monter vers le ligament gastro-splénique. On aura cependant terminé auparavant la préparation de la section duodénale à 1 cm à droite du pylore. Le pédicule gastro-épiploïque droit d'une part et le pédicule pylorique ont été sectionnés. Division duodénale par une application de pince GIA verte. Il n'est pas nécessaire de mettre de surjet complémentaire à ce niveau. L'estomac est progressivement relevé. Division des adhérences postérieures gastro-pancréatiques en restant à distance du pancréas. On va à gauche diviser progressivement le ligament gastro-splénique, et les vaisseaux courts sont divisés au Ligasure et à la LDS. Le pédicule coronaire stomachique est disséqué jusqu'à sa partie proximale. Il est traité également à la pince Ligasure. Un petit ganglion au pied du pédicule coronaire stomatique sera retiré en fin d'intervention.
Progressivement,   l'ensemble   de   l'estomac   est   libéré,   et   l'on  parvient sur     le      cardia.      L'œsophage     abdominal      a     été     disséqué     et     le pneumogastrique    antérieur    a    été    divisé.    Une    pince    Pursestring   est appliquée sur l'œsophage à 3 cm environ au-dessus du cardia. Division au bistouri de l'œsophage en ménageant suffisamment d'étoffe. Ablation de la pièce de résection gastrique.
C'est alors que l'on va se porter au niveau de la brèche diaphragmatique, qui mesure 4 cm de diamètre. Cette brèche a des bords très épaissis,   inflammatoires.
On décide d'élargir la brèche par une phrénotomie radiée se dirigeant vers la gauche. Cela permet de passer trois doigts et de nettoyer toute la partie inférieure de la cavité pleurale. Une sonde de type aspiration trachéale est montée dans la cavité pleurale, et va permettre un abondant lavage jusqu'à ce que celui-ci revienne clair. Or va ensuite mettre en place au niveau de la partie basse de la cavité pleurale un drain siliconé Vygon n° 30 sortant au niveau du 6e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure.
La phrénotomie et la brèche phrénique sont fermées par des points séparés de Vicryl 1.
Il n'y aura pas d'autre geste thoracique au cours de cette intervention, afin de ne pas alourdir la procédure. En cas de persistance d'une zone sale, pleurale supérieure, un geste complémentaire sera effectué à court terme.
On va alors s'occuper du rétablissement de la continuité digestive.
Pour cela, la 2e anse jéjunale est divisée au niveau des arcades vasculaires entre ligatures de Dexon 2/0.
Application d'une pince GIA sur le jéjunum. Le bout jéjunal distal est ascensionné en transmésocolique.
Une jéjunotomie longitudinale est faite à une dizaine de centimètres environ de l'extrémité de cette anse.
L'extrémité oesophagienne est récupérée et maintenue par 3 pinces de Leriche. Une dilatation jusqu'au calibre 28 est réalisée. La paroi gastrique se présente bien, d'une bonne épaisseur, avec une bonne élasticité. L'enclume d'une pince PCEEA n° 28 peut être mise dans l'œsophage, et la bourse de la Pursestring est serrée sur la base de le tige de l'enclume
Dès lors, la pince PCEEA est introduite par la jéjunotomie faite sui l'anse montée et qui a été également dilatée jusqu'au calibre 28. Le perforateur est amené au milieu de la zone de la ligne d'agrafage, puis les deux parties de la pince sont coaptées et serrées. L'agrafage-section est réalisé dans de bonnes conditions, avec obtention de deu> excellentes collerettes.
Fermeture par un surjet de Prolène 4/0 18 mm de la jéjunotomie. Il  reste  à   faire  le  rétablissement  de  la  continuité  au pied de  l'anse en Y.   Cela est  réalisé à l'aide des pinces GIA et TA 60 chargeur bleu è 50  cm environ  en  aval  de  l'anastomose  oeso-j é j unale.   Un point  de  Dexor 2/0 au niveau de l'entrejambe anastomotique.
Une toilette péritonéale abondante a été faite et en plusieurs étapes d'ailleurs.

On décide, dans ce contexte, de mettre en place un cathéter de j é j unostomie. Celui-ci est mis en place à 7-8 cm en aval de l'anastomose au pied de l'anse. Le cathéter est glissé dans un trajet intra-pariétal de 12 cm environ et s'étend sur 20 cm au-delà dans le jéjunum. Fixation par une petite bourse de Vicryl rapide 3/0 au niveai de l'orifice de ponction et de passage du cathéter de jéjunostomie. Serrage de la bourse et laçage sur le cathéter. Celui-ci traverse la paroi sous la berge inférieure dans sa partie gauche. Une fixation à la paroi sera faite en deux points au Crinercé 2/0, en laissant une zone de cathéter libre dans la cavité abdominale.
On revoit le foie qui n'est pas porteur de métastases hépatiques, et il n'y a pas non plus de lithiase vésiculaire.
Le drainage abdominal est assuré par deux lames multitubulaires siliconées, placées en sous-hépatique et sortant par une contre-incision du flanc droit pour l'une, placée dans 1'hypochondre gauche, et la région hiatale pour sortir au niveau du flanc gauche pour 1'autre.
Fermeture pariétale sur une plaque de Vicryl simple.
Suture pariétale par plans superposés en surjet de Vicryl 1.
Agrafage cutané.

Date Intervention : 21.03.05

BIOPSIE D'UNE TUMEUR DU CARDIA FISTULISEE

Cette biopsie comporte deux petits fragments.
L'examen histologique montre une muqueuse de type fundique à relief irrégulier, à revêtemei hypercrinique. Le chorion est très œdémateux et congestif, parsemé de quelques polynucléaires. L< glandes sont hypercriniques. Il n'y a pas d'élément suspect.

CONCLUSION

Deux petits fragments provenant d'une muqueuse fundique siège d'une gastrite catarrhal! Absence d'élément suspect

A-GASTRECTOMIE TOTALE

Cette pièce de gastrectomie totale mesure 29 cm le long de la grande courbure après fixation.
L'examen macroscopique montre une large perforation située au niveau de la face antérieure près de la petite courbure. Elle mesure 5 cm de diamètre et est située à environ 2 cm du cardia.
L'examen histologique des nombreux prélèvements effectués sur les berges de cette perforation ne montre pas de prolifération tumorale.
La muqueuse de type fundique est le siège d'une gastrite chronique, atrophique légère, faiblement active, avec larges plages de métaplasie intestinale. Il n'y a pas de dysplasie et pas d'élément suspect.
La partie superficielle du chorion est très congestive. En profondeur, on retrouve un infiltrât inflammatoire assez dense, essentiellement constitué de lymphocytes et comportant également des plasmocytes et de rares polynucléaires. Sur les berges de la perte de substance, il existe une zone de sclérose qui intéresse presque toute l'épaisseur de la paroi. Cette sclérose qui prédomine au niveau de la sous-séreuse est assez dense, richement vascularisé par de nombreux vaisseaux très dilatés et congestifs mais sans thrombose reconnaissable.
Les artérioles sont le siège d'une endartérite fibreuse marquée, et l'on retrouve de très nombreux filets nerveux hyperplasiques en faveur d'un processus ulcéreux chronique préexistant.
Au sein du granulome, on identifie quelques cellules géantes multinucléées disposées autour de corps étrangers biréfringents d'origine alimentaire. Il n'y a aucun élément suspect.
A distance de la perte de substance, on retrouve les mêmes lésions de gastrite chronique atrophique légère, intéressant le fundus et l'antre, avec des plages de métaplasie intestinale, sans caractère suspect.
La sous-muqueuse est très oedémateuse.
Trois ganglions ont été retrouvés le long de la grande courbure. Ils montrent des lésions d'adénite réactionnelle. Les limites de résection sont saines.
Les prélèvements effectués au niveau de l'épiploon, qui pèse 645 g ne montrent que des lésions de congestion diffuse. Il n'y a pas d'élément suspect.

B - GANGLION CORONAIRE STOMACHIQUE

Ce ganglion adressé à part a une architecture conservée. Les follicules lymphoïdes sont hyperplasiques et il existe une histiocytose sinusale. Il n'y a pas d'élément suspect.

CONCLUSION

Très volumineuse perte de substance siégeant au niveau de la face antérieure gastrique près de la grande courbure et du cardia en faveur de la perforation d'un ulcère chronique ancien.
Présence de lésions assez marquées d'endartérite fibreuse mais absence de thrombose reconnaissable.
Gastrite atrophique chronique légère avec métaplasie intestinale par ailleurs. Trois ganglions réactionnels le long de la grande courbure. Remaniements congestifs de l'épiploon.
Ganglion coronaire stomachique également réactionnel. Absence d'élément suspect sur tous les fragments examinés.

 

J'ai le plaisir de vous adresser ce courrier de sortie concernant Monsieur R J, 82 ans, que j'ai pris en charge le 19 mars, après qu'il m'ait été confié par ma collègue Madame le Docteur L, Pneumologue.
Mr J. avait été admis pour un pneumothorax gauche, et l'aspect bilieux du liquide de drainage, avait alerté mes collègues. Unefïïbroscopie faite par le Docteur Favriel permettait de découvrir une fistule gastro-pleurale, qui faisait suspecter dans un premier temps une tumeur cardiale ou de la grosse tubérosité fistulisée dans la plèvre.
Je suis intervenu tout d'abord le 19 mars, par voie abdominale, et compte-tenu de l'importance de la lésion gastrique et de l'arrière-pensée de cancer, j'ai fait une gastrectomie totale et par la brèche pleurale légèrement agrandie, j'avais nettoyé toute la partie inférieure de la cavité pleurale mais il est vrai que je ne m'étais pas volontairement donné les moyens d'accéder par cette voie à l'ensemble de la cavité pleurale.

Je comptais sur le drainage supérieur déjà en place, mais la persistance d'un écoulement sale par le drain supérieur, m'a conduit a poser l'indication d'une intervention par thoracotomie antéro-latérale gauche 48 heures plus tard, le 21 mars.
J'ai pu par une thoracotomie antérieure et donc une installation du patient peu agressive, compléter la toilette de la cavité pleurale, avec mise en place de drains en bonne place et d'un système d'irrigation.
La robustesse du patient, sa bonne prise en charge en Réanimation et sûrement un peu de chance, nous ont permis de le tirer d'affaire.
Il a été admis dans mon service le 1er avril et alors qu'il s'était montré très tonique lors de notre premier contact, je l'ai trouvé un peu dépressif dans le service. Son état psychologique a paru s'améliorer lorsqu'il a compris qu'il faisait des progrès et que notre intention était bel et bien de lui permettre de revenir dans son village d'E.
Parallèlement, nous recevions le résultat anatomo-pathologique de la pièce opératoire qui concluait à un gros ulcère non néoplasique.
Tout ceci est donc tout à fait satisfaisant. L'étiologie de cette importante ulcération reste un peu mystérieuse, d'autant qu'il s'agit d'une localisation assez inhabituelle.

Le 28.04.2005

Monsieur J, né le .1922, a été hospitalisé dans notre service du 14 au 19.03.2005 pour une dyspnée.

Antécédents :

angine de poitrine stable
hypertension artérielle
pas d'allergie médicamenteuse connue

Habitus : cultivateur en retraite.
Tabagisme estimé à 16 paquets/année sevré depuis 1975

Histoire de la maladie : Mr J avait consulté à   l'UAU pour une dyspnée d'intensité croissante dans un contexte de douleur de l'épaule gauche d'apparition brutale.
La radiographie pulmonaire avait confirmé la présence d'un pneumothorax complet à gauche pour lequel le patient avait bénéficié de la mise en place d'un drainage pleural.

Mr J a donc été transféré dans notre service pour suite de prise en charge.
Le scanner thoracique a confirmé la présence d'un volumineux hydropneumothorax gauche pour lequel nous avions mis en place un 2è drain plus haut situé.
Cependant l'analyse du liquide pleural confirmait la nature purulente du liquide avec protides à 46 g/l , formule retrouvant 99 polynucléaires neutrophiles altérés et un examen direct mettant en évidence un diplocoque G + .
Devant ce tableau de pyopneurnothorax gauche, nous avions réalisé une fibroscopie bronchique qui avait montré de nombreuses sécrétions épaisses , sales, collantes, sans anomalie endobronchique décelable. L'analyse anatomopathologique du liquide pleural n'avait pas retrouvé de cellule suspecte, cependant la gastroscopie réalisée par le DR FAVRIEL mettait en évidence une fistule gastropleurale faisant suspecte dans un premier temps une tumeur cardiale de la grosse tubérosité fistulisée dans la plèvre.
Nous avions donc transféré le patient le 19.3 dans le service de réanimation pour une prise en charge chirurgicale par les soins du DR SOLOVEI :
1è intervention le 19.03 par voie abdominale consistant en une gastrectomie totale et un nettoyage incomplet de la cavité pleurale compte-tenu d'un abord difficile
drainage chirurgical par thoracotomie antérolatérale le 21.03.2005. L'évolution dans le service de réanimation a été favorable.
L'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu en un gros ulcère non néoplasique et nous apprenons à cette heure que le patient a pu regagner son domicile.

 

Au total, pyopneurnothorax gauche secondaire à une fistule gastropleurale sur ulcère gastrique perforé non néoplasique.