Monsieur M né en 1954

11 janvier 2003

LIGATURE DE L'AORTE + SPLÉNECTOMIE + EPIPLOOPLASTIE

Il s'agit d'un patient polyvasculaire sévère, chez qui a été effectué, depuis 1992 plusieurs revascularisations du membre inférieur droit, dont, en particulier, un pontage aorto fémoral profond en 1995. Ce patient a été hospitalisé en Mai 2002 dans un tableau d'ischémie sur-aigùe du membre inférieur droit. L'artériographie montrait une thrombose de la totalité des axes artériels à destinée des membres inférieurs, avec : Thrombose aortique juxta et sous rénale, intéressant la totalité des axes iliaques, y compris les hypogastriques, et la totalité des axes fémoraux et poplités, y compris la fémorale profonde. Cette ischémie ayant un retentissement sur l'état général, et en particulier rénal, une amputation de cuisse avait été réalisée en urgence le 4 Mai 2002. il faut signaler que ce patient était déjà amputé de cuisse gauche depuis une quinzaine d'année. La nécrose était très importante et remontait très haut. Il a été nécessaire de pratiquer une nouvelle amputation plus haut une dizaine de jours après cette première amputation. Il a secondairement présenté plusieurs infections de son moignon , avec finalement, évacuation spontanée du matériel prothétique (Gore Tex), en particulier lors d'un pansement réalisé le 24 Décembre dernier, évacuation du pontage branché sur l'aorte.
On doit signaler récemment deux éléments. D'une part, des douleurs de l'hypocondre gauche irradiant vers le haut, avec à l'Echographie et au Scanner, présence d'un abcès intra-splénique, et d'autre part, îa survenue de deux épisodes d'hémorragies artérielles spontanément régressives et extériosées par une fistule du moignon d'amputation de cuisse droite. Ce tableau fait évoquer un sepsis aortique et associé au problème splénique, fait poser l'indication d'une nouvelle laparotomie.

-   Sous anesthésie générale - En décubitus dorsal :

• Incision xypho-pubienne. Il existe de nombreuses adhérences qui sont défaites pas à pas.
• On se porte dans un premier temps au niveau de l'aorte abdominale sous-rénale. La dissection est très difficile, avec de nombreuses adhérences. Aucun élément particulier n'est à signaler au niveau de l'aorte abdominale sous-rénale, en particulier, pa? de collection ou d'hémorragie visibles sur le trajet de l'ancien pontage aorto-fémoral droit. La dissection tsst poursuivie après avoir abordé l'aorte abdominale sous-rénale dans son tiers supérieur. On en fait le tour, et elle est mise sur lac. La dissection est alors poursuivie vers le bas. Elle permet de mettre en évidence, un orifice d'environ 1 cm de diamètre au niveau du bord droit de l'aorte, correspondant vraissemblablement à l'implantation prothétique. Il faut signaler que la dissection de cette région est précédée de l'évacuation de 5 à 10 ce de pus franc, qui sont prélevés pour examen bactériologique. L'aorte est manifestement infectée. Elle déchire sous la pince.
• Aortotomie longitudinale. Evacuation du thrombus sous-rénal, et clampage de l'aorte. Ceci permet de découvrir un nouvel orifice à la face postérieure de l'aorte qui s'étend sur 2 cm environ. Il faut signaler qu'une fistulographie antérieurement pratiquée, retrouvait un décollement prothétique complet jusqu'à l'aorte, avec diffusion du produit de contraste le long du bord gauche de l'aorte, vraissemblablement par ce deuxième orifice. On décide donc de lier l'aorte au-dessus de cette lésion septique.
• Section complète transversale de l'aorte. Ligature à points séparés en U au PROLENE 3/0 en zone qui apparait saine macroscopiquement. Cette ligature à points séparés est complétée par une ligature circulaire de l'aorte menée par un VICRYL BOBINE n° 2, 1 à 2 cm au-dessus de la tranche de section qui vient d'être fermée à points séparés.
• Excision de tous les tissus nécrotiques en s'aidant d'une curette.
• On se porte dès lors au niveau de la rate. Celle-ci est masquée par de nombreuses adhérences. On tente de l'extérioriser pour en faire l'exérèse. Cette manoeuvre s'accompagne d'une vidange de l'abcès dans la cavité péritonéale. On aspire, ainsi, après prélèvement bactériologique, environ 300 à 400 ce d 'un liquide hémato-purulent fétide.
• Exérèse de la rate, avec ligature par des points en X appuyés au VICRYL du pédicule. Nettoyage de la cavité de l'abcès.
• Enfin on termine l'intervention par une Epiplooplastie. Celle-ci est réalisée par la découpe d'une languette d'Epiploon, à la pince PLDS. Ce fragment d'Epiploon est passé en trans-mésocolique transverse dans l'étage sous méso-colique, pour venir tapisser la zone de ligature aortique. Auparavant, un drain de redon N° 16 a été mis en place, et chemine en sous et retro-mésocolique et colique gauche, pour ressortir au niveau du flanc gauche. La loge splénique a été drainée, quant à elle, par deux gros drains de redon n° 16 qui ressortent en position déclive. La loge splénique est tapissée également, par le grand Epiploon. L'Epiploon est fixé dans la région pré-aortique par des points séparés au VICRYL 2/0.
• L'abdomen est fermé par 4/4 de surjet en un plan au PDS BOUCLE, après toilette péritonéale soigneuse.
• Agrafes sur la peau avant mise en place d'un contensor.

 

Le 22/04/03

Dossier de Gastroentérologie
CLINIQUE :
Hématémèse, déglobulisation, douleuis abdominales. Malade porteur de prothèse aorto-iliaque avec récemment ligature de l'aorte che:* un malade porteur d'une maladie de Buerger. Notion d'un ulcère découvert récemment ?
GASTROSCOPIE :
Appareil vidéo-endoscope GIF 160. Désinfection conformément à la circulaire n° 96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH. Exposition au GLUTARALDEHYDE à 2% pendant 20 minutes. Pas de prémédication. Passage à la gorge facile. Œsophage et estomac rapidement vus au passage, normaux. Bulbe normal. On se porte vers le troisième duodénum et à ce niveau, on découvre un orifice fistuleux avec un peu de sang qui correspond très certainement à une fistulisation sur la prothèse aortique. Iconographie.
CONCLUSION :
Présence d'un orifice fistuleux du troisième duodénum. Iconographie. Durée de l'examen : 5 minutes

 

Samedi 26 Avril 20

FISTULE AORTO-DUODÉNALE - EXCISION + SUTURE DE L'AORTE ET DU DUODENUM + GASTROENTÉROSTOMIE

 

Il s'agit d'un patient polyvasculaire sévère chez qui a été pratiqué le 13 Janvier dernier, une ligature de l'aorte pour sepsis avec hémorragies s'extériorisant de façon transitoire par un moignon d'amputation de cuisse droite à travers un trajet d'une ancienne prothèse aorto fémorale. Après des suites simples, il est hospitalisé, à nouveau, dans un tableau d'hématémèses ayant été précédées, il y a une quinzaine de jours, de douleurs abdominales avec à la fibroscopie, bombement de la face postérieure de l'estomac et du duodénum sans fistule visible. Une nouvelle fibroscopie a montré l'existence d'un orifice hémorragique au niveau de D3. On décide de réintervenir.

Sous anesthésie Générale - en décubitus dorsal :

1. Reprise de la médiane xyphopubienne. li existe de nombreuses adhérences que l'on défait pas à pas au niveau de l'étage sous mésocolique comme de l'étage sus-mésocolique.
2. On se porte d'emblée sur l'aorte coeliaque qui est abordée à travers le petit épiploon après section des fibres musculaires des piliers diaphragmatiquesfc/aorte coeliaque étant contrôlée. On se porte au niveau du 3e duodénum et de l'angle duodéno-jejunal. Il est quasiement impossible de disséquer cette région vu les abords itératifs.
3. On décide donc d'aborder l'aorte et la face postérieure du bloc duodéno-pancréatique par un décollement du colon et du mésocolon droit.
4. Ouverture de la goutière pariéto-colique.
5. Abaissement de l'angle colique droit. Décollement, de dehors en dedans, du mésocolon. Ceci permet, après avoir disséqué la veine cave inférieure, de repérer la veine rénale gauche. La dissection est poursuivie de droite à gauche. On trouve un trou à la f":ce postérieure du 2e duodénum qui est plaqué contre l'aorte. Le décollement de ces deux viscères, malgré la réalisation antérieure d'une épiplooplastie, entraine une hémorragie artérielle que l'on contrôle immédiatement au doigt.
6. On se porte dès lors au niveau de l'aorte coeliaque qui est clampée.

-   L'hémostase n'est pas complète du fait du reflux des artères viscérales.

• On pratique une hémostase par sonde endo-aortique que l'on gonfle avec 15 ce de sérum physiologique. Dès lors, l'hémostase est obtenue. On note un lâchage de plusieurs point antérieurement mis sur l'aorte vraissemblablement du fait de la persistence des phénomènes septiques. Il n'existe pas de pus ni de collection. Il existe un orifice de 2 cm environ à la face postérieure de D2.
• On commence par suturer l'aorte par des points séparés appuyés en prenant très profond, en espérant s'appuyer sur le ligament vertébral commun antérieur. L'aorte ne déchire pas. Au déclampage la suture est étanche.
• On se porte dès lors, au niveau de la face postérieure de D2 où par des points séparés extra-muqueux au VICRYL 2/0, on pratique une suture à points séparés de l'orifice.
• Une nouvelle épiplooplastie est réalisée. On décolle cette fois-ci la partie droite du grand épiploon. Une languette est confectionnée à la Pince PLDS. Cette languette va passer sous l'angle colique et le colon droit pour venir tapisser, en rétro-mésocolique la face antérieure de l'aorte qui est à nouveau séparée du duodénum. L'épiploon est fixé par des points séparés au VICRYL 2/0. Ceux-ci déchirent, dans la région latéro-aortique gauche, où manifestement il existe toujours des phénomènes infectieux. Un curage est effectué avec prélèvement bactériologique. Un lavage abondant au sérum bétadiné est ensuite réalisé avant de suturer l'épiploon en avant de l'aorte.
• On se porte dès lors au niveau de la grande cavité des épiloons que l'on ouvre par section du ligament gastro-colique. Une brèche est confectionnée dans le méso-colon transverse. La grande courbure de l'estomac est attirée dans l'étage sous mésocolique. Une gastroentérostomie est réalisée avec la deuxième anse duodénale. Cette anastomose est réalisée à la Pince automatique type GIA.
• L'ouverture nécessitée par cette technique au niveau de l'estomac comme au niveau du grêle est ensuite fermée à points séparés au VIRCYL 2/0. Toilette péritonéale soigneuse.
• Fermeture sur 2 drains de redon qui ont été mis en contact avec le moignon aortique sous l'épiplooplastie et qui ressortent en rétro mésocolique et colique droit par le flanc droit. Deux autres redon vont venir drainer la région coeliaque, l'un cheminant en sous hépatique droit pour venir ressortir par le flanc droit, l'autre cheminant dans la goutière pariétocolique gauche et en sous diaphragmatique gauche.
• La paroi est refaire à points séparés au VICRYL. Agrafes sur la peau.

 

Evolution

Les suites seront marquées par la survenue d’une thrombose de l’artère rénale gauche en juillet 2004 qui pourra être contrôlée par la pose d’un stent. En 2007 thrombose de l’artère rénale droite. Le patient sera ensuite victime d’une atteinte de artères coronaires puis en mars 2009 d’une thrombose de la veine cave supérieure (assez en faveur du diagnostic de maladie de Buerger) qui justifiera un traitement par HBPM. Lors de la dernière évaluation clinique en avril 2010 le syndrome cave apparait modéré, l’artère rénale gauche perméable, mais l’apparition d’une insuffisance rénale oblige à l’arrêt des HBPM au profit d’une association aspririne-clopidogrel.