28.02.02
COMPTE RENDU OPERATOIRE
PATIENTE AYANT PRESENTE UNE POUSSEE DE SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE, AVE( ARGUMENTS CLINIQUES ET SCANOGRAPHIQUES. PERSISTANCE D'UNE DOULEUR El FOSSE ILIAQUE GAUCHE. ANTECEDENT D'HYSTERECTOMIE TOTALE PA] PFANNENSTIEL. INDICATION D'UNE SIGMOIDECTOMIE.
TRAITEMENT : RESECTION RECTO-SIGMOIDIENNE COELIO-ASSISTEE.
Patiente sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, en position double équipe, sonde vésicale en place.
Création du pneumo-péritoine par' ponction sous-costale gauche l'aiguille de Véress.
Le premier trocart pour l'optique est de 10 mm en sus et para-ombilica droit.
Introduction de l'optique 0° et branchement de la caméra Storz tri CCD. Il existe manifestement des adhérences importantes, et l'on va mettr d'emblée en place un trocart de 12 mm Versaport iliaque droit haut L'optique est transférée à ce niveau. Un trocart de 5 mm est placé e iliaque droit bas. Par là, une adhésiolyse peut être conduite. Deux trocarts de 5 mm supplémentaires sont mis en place, l'un en para ombilical gauche, l'autre en sus-pubien.
L'exploration permet de découvrir un sigmoïde modérément inflammatoire. Il n'y a pas d'adhérences des anses grêles entre elles ni entre celles ci et le grand épiploon.
Néanmoins, malgré une position en Trendelenbourg et en décubiti. latéral droit important, il n'est pas possible de libérer totalement ] pelvis des dernières anses iléales qui retombent à ce niveau. La solution est apportée par le remplacement du trocart de 5 mm iliaqi droit bas par un trocart Versaport de 12 mm qui permet 1 ' introductic d'un Endoretract. Celui-ci permettra d'écarter efficacement les anse grêles et d'avoir une exposition tout à fait correcte sur le pelvis. I même, cet écarteur va aider d'emblée pour l'exposition de l'origine c la mésentérique inférieure. Ce vaisseau est aisément abordé, pu: sectionné par une application de pince endo GIA.
Le mésosigmoïde est franchi, et l'on trouve très facilement l'uretè: gauche.
Division progressive du mésosigmoïde jusqu'au promontoire, pu: découverte du plan situé en arrière du mésorectum.
On va alors progressivement diviser le mésorectum en arrière et sur s< versant droit.
La libération à gauche est plus difficile, car il existe des adhérence: entre le rectum et la face gauche du pelvis, et également entre 1< charnière recto-sigmoïdienne et le rectum immédiatement sus-péritonéal Ces différentes adhérences sont découvertes et libérées et le péritoin< de la gouttière latéro-rectale gauche est divisé, en contrôlai constamment le siège de l'uretère.
Il est ainsi progressivement possible de terminer la division di mésorectum et de parvenir sur le tube rectal.
Section de celui-ci par plusieurs applications de pince endo GL chargeur standard.
On va alors compléter la dissection haute en terminant de diviser L mésocolon gauche, en allant du moignon de l'artère mésentériqu< inférieure vers la veine mésentérique inférieure, qui va être égalemen' divisée par une application de pince endo GIA.
Décollement postérieur en arrière du mésocolon gauche, puis 1, libération va se faire de dehors en dedans en ouvrant complètement 1, gouttière pariéto-colique gauche, et en allant décrocher l'angL gauche. Cette libération est large, mais non maximale, car elle parai suffisante.
On passe alors au temps de petite laparotomie sus-pubienne transversale, en reprenant l'ancienne cicatrice de Pfannenstiel. Pénétration aisée dans l'abdomen, et extériorisation de la continuité recto-sigmoidienne. Cette extrémité sort facilement, et l'on peu choisir le plan de section proximale qui se situera au niveau du 1/ proximal du sigmoïde. A ce niveau, il n'y a pas de diverticule. La division se fait au-delà d'une application de pince Pursestring L'enclume d'une pince PCEEA 28 est mise en place dans l'extrémit colique, et la bourse est serrée. Elle est complétée par un surjet d' Prolène 2/0.
Réintégration de l'extrémité colique et fermeture du Pfannenstiel pa plans superposés de Dexon 0 et 1. Agrafage cutané.
Vient ensuite le 2e temps coelioscopique de rétablissement de 1 continuité colo-rectale.
La pince PCEEA est introduite en transanal, après toilette du moigno rectal à l'Hibitane.
La transfixion du moignon rectal se fait légèrement en arrière de L 1'agrafage.
La Coàp talion de l'enclume et du chargeur se fait aisément san traction.
L'agrafage-section se fait de façon satisfaisante, avec obtention d deux collerettes complètes. L'hémostase est satisfaisante. Toilette péritonéale au sérum.
Injection De 20 ml d'Hibitane, puis mise en place d'une lame multi tubulaire siliconée, sortant par l'orifice de trocart iliaque gauch agrandi.
Fermeture au niveau musculo-aponévrotique des orifices de trocar iliaque droit.
Agrafage cutané des différents orifices.
Le 11 mars 2002
EXAMEN EXTEMPORANE D'UNE RESECTION SIGMOIDIENNE
A - EXAMEN EXTEMPORANE
Il a montré des lésions de sigmoïdite. Il n'y a pas de tumeur (Dr Hibon).
B - EXAMEN APRES INCLUSION
La résection mesure 24 cm dans son grand axe.
L'examen macroscopique montre une zone diverticulaire étendue sur environ 10 cm. presque au contact de l'une des limites de résection.
A l'examen histologique, ces différents diverticules réalisent des invaginations en doigt de gant, dont le fond atteint la sous-séreuse. Ils possèdent une paroi musculaire assez, mince, souvent remaniée par de la fibrose et infiltrée de quelques lymphocytes. Elle est tapissée d'une muqueuse bien différenciée. Il n'y a pas de perforation.
Les limites de résection sont saines.
CONCLUSION :
Sigmoïdite diverticulaire. Absence de perforation. Absence d'élément suspect.
Le 21.05.2002
CLINIQUE :
Sténose anastomotique après intervention pour sigmoïdite diverticulaire. Etat sub-occlusif récent. Le lavement baryte montre une sténose très serrée de l'anastomose colo-rectale
COLOSCOPIE t
Dans un premier temps, on prend l'appareil pédiatrique XP160. Désinfection conformément à la circulaire n°96-236 du 2 avril 1996 de la DGS/DH. Exposition au GLUTARALDEHYDE à2% pendant 20 minutes. Préparation FORTRANS. Prémédication per os : HYPNOVEL 5 mg, MORPHINE buvable 2 ampoules de 10 mg, puis en cours d'examen sédation intraveineuse par HYPNOVEL 5 mg. Introduction en décubitus latéral gauche. Progression rapide jusqu'en haut du moignon rectal. 2 cm environ en aval, on trouve l'orifice anastomotique qui est petit et mesure 6 à 7 mm de diamètre non inflammatoire avec présence d'une petite agrafe. On franchit facilement avec cet appareil pédiatrique l'anastomose et on progresse rapidement jusqu'à 40 cm. On met en place un fil guide métallique puis on réintroduit l'appareil à canal opérateur normal Q140 et à l'intérieur du canal opérateur, on met en place un ballon de dilatation CRE de 18 mm de diamètre gonflé progressivement sous contrôle de la vue jusqu'à 7 atmosphères. Le passage de l'appareil est facile en fin de dilatation avec un orifice qui mesure environ 2 cm de diamètre. Iconographie vidéo pendant et après la dilatation.
CONCLUSION :
Franchissement de l'anastomose colo-rectale avec l'appareil pédiatrique et ensuite dilatation au ballonnet de 18 mm de diamètre. Orifice largement perméable en fin d'examen. Iconographie.
Durée de l'examen : 15 min