Gastro Vidéo Web

Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur B Antoine né le 1939 (MedA)
Examen du 06/07/2009

Indication : Patient présentant le 03/07/2009 une anémie à 9,8 g et le 06/07/2009 une anémie à 7,9 g de type microcytaire, hypochrome avec des plaquettes augmentées qui peuvent témoigner du caractère ancien de cette anémie.
Toutefois, la VS est accélérée à 74 , l'albumine est basse témoignant d'un probable défaut de synthèse ou d'une perte digestive. Il s'agit enfin d'une anémie hypochrome, les autres éléments biologiques confirmant la présence d'un syndrome inflammatoire marqué avec une CRP à 87.
L'abdomen est impossible à apprécier, le patient est tendu.
Le toucher rectal montre des matières un petit peu fragmentées, pas de lésion perceptible.
Fibroscopie oeso-gastro-duodénale.

Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 42 cm des arcades dentaires.
Lors de la progression oesophagienne, on aspire déjà un liquide foncé.
La cavité gastrique est malheureusement encore occupée par les aliments du petit déjeuner qui tapissent plus ou moins la muqueuse.
On essaie d'aspirer au mieux.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision.
En rétro-vision, dans la région cardiale, il existe une tumeur tout à fait inhabituelle, nécrosée en son centre, se présentant sous forme d'une
lésion arrondie excavée en son milieu.
Cette lésion n'est pas spontanément hémorragique. Le diagnostic est très difficile à apporter d'un point de vue strictement endoscopique. Il pourrait s'agir d'une GIST nécrosée ou d'une métastase cardiale d'autre nature. L'aspect n'est pas typique d'un adénocarcinome primitif. Le reste du fundus sous réserves des conditions d'examen est normal, de même que l'antre.

Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
A l'exception de l'ampoule de Vater qui est hypertrophiée.
S sera donc nécessaire de compléter par une coloscopie et une nouvelle fibroscopie bien à jeun aidées d'une diazanalgésie
D'ici là, il serait bon d'obtenir un scanner.

Compte-rendu de la coloscopie de Monsieur B A /1939
Examen du 08/07/2009

Indication : Anémie.
La fibroscopie réalisée il y a 48 heures montrait un aspect de métastases cardiales et peut-être duodénales.
Le scanner complémentaire montre une atteinte de tous les organes hépatiques, vertèbres, pulmonaires.
Coloscopie et fibroscopie.

Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie.
La préparation est de très mauvaise qualité.
Il n'est pas possible de progresser au-delà de 60 cm et au travers de matières qui rendent la muqueuse inanalysable.
L'examen est stoppé.
Il n'a pas été vu de lésion suspecte sur le segment examiné.

Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale/NL de Monsieur B né le /1939
Examen du 08/07/2009

Œsophage normal.
La cavité gastrique est pleine d'un liquide verdâtre probablement en rapport avec la prise de la purge et de nouveau témoin d'une éventuelle sténose incomplète en aval.
Les conditions d'examen sont quand même toutefois meilleures qu'il y a 48 heures.
On retrouve facilement dans la région sous cardiale, la tumeur déjà décrite 2 cm de grand axe, nécrosée en son centre avec une fibrine un
peu verdâtre. Mais on décèle aujourd'hui en regard une seconde formation plus petite 10 mm ayant exactement le même aspect.
En fait, quand on s'attarde sur la grande courbure gastrique, il est possible de déceler deux lésions de 3 à 4 mm sous muqueuse.
Biopsies (pot N°2) sur la grosse lésion.
Biopsies (pot N°3) sur la plus petite. L'antre est à priori normal. Le pylore est souple. Le bulbe est' sans particularité. Dl est normal.
D2, on s'attarde sur l'image précédemment décrite qui a exactement le même aspect que celle décrite dans l'estomac si ce n'est qu'elle est de plus petite taille.
Elle est également ombiliquée en son centre. Biopsies (pot N° 1 ).

AU TOTAL :

Aspect donc assez évocateur de métastases nécrosées.

Monsieur B Né le /1939
Demandé par : Docteur Denis MAUGER, FALAISE

MACROSCOPIE :
1°) 4 fragments de 0,2 à 0,3 cm de grand axe.
2°) 3 fragments de 0,2 et 0,3 cm de grand axe.
3°) 3 fragments de 0,3 cm.
L'intégralité de ces prises biopsiques a été incluse en paraffine. Des plans de coupe étages ont été réalisés.
HISTOLOGIE :
1°) La totalité des fragments de muqueuse duodénale examinée montre un chorion irrégulièrement infiltré par un contingent néoplasique malin constitué de cellules d'assez grande taille, plus ou moins globuleuses à cytoplasme tantôt faiblement éosinophiles, tantôt mal colorées mais jamais polarisées. Les noyaux sont arrondis ou ovalaires, hyperchromatiques, fortement atypiques et quelquefois en mitose.
Ce contingent tumoral infiltre le chorion tantôt de manière massive, tantôt de manière diffuse et micro-nodulaire. Les franges muqueuse duodénale étant parfois épaissies par cette infiltration du chorion.
Le revêtement cylindrique de surface n'est qu'assez rarement modifié par cette dissémination néoplasique maligne.

2° & 3°) Sur ces différentes biopsies gastriques, on retrouve les stigmates d'une ulcération plus ou moins étendue, détruisant assez brutalement une muqueuse gastrique très fortement modifiée par une infiltration néoplasique . - maligne du chorion identique à celle précédemment décrite.

Une étude immuno-histochimique complémentaire est en cours et donnera lieu à un complément de réponse ultérieur.

CONCLUSION :
1°) Duodénum (Dl) - Biopsies -- ' Infiltration inégale du chorion par un contingent néoplasique malin en cours d'exploration immuno-histochimique.
2° & 3°) Estomac (grande courbure) - Biopsies multiples -
Ulcération tumorale et dense infiltrat néoplasique malin du chorion muqueux sans participation épithéliale identifiable. Exploration immuno-histochimique en cours.

COMPLEMENT DE REPONSE APRES EXAMEN IMMUNO-HTSTOCHIMIOUE

Une étude immuno^ustcrchimique à l'aide des anticorps anti-CD3, anti-CD20, anti-AEl/AE3 et anti-ACE a été réalisée aussi bien sur les prélèvements biopsiques gastriques que duodénaux.

Les immuno-marquages sont sensiblement comparables sur chacune des localisations lésionnelles.
L'AE1/AE3 et l'ACE marquent régulièrement est constamment un revêtement cylindrique préservé. Il n'existe
aucune réactivité au sein des infiltrats denses du chorion précédemment décrit.
Le CD20 ne retrouve que d'assez rares petites cellules lymphoïdes B.
Par contre, le CD3 réagit fortement et constamment au sein des denses infiltrats tumoraux déjà signalés.
Un tel aspect irnmuno-rùstochimique doit faire suspecter, en première hypothèse, un lymphome T périphérique dont l'exploration complète doit intéresser les chaînes ganglionnaires, le foie et la rate ainsi que la moelle osseuse.

MARQUEURS CD3

MARQUEUR CD20

MARQUEUR HES1

MARQUEUR HES2

MARQUEUR KERATINE

Caen, le 10/07/2009

TDM THORACO ABDOMINO PELVIENNE
SCANNER PHILIPS MX 8000 Indication :
Suspicion de lésion primitive métastasante (métastases vertébrales, forte suspicion de métastases digestives au niveau du cardia).

Technique :

Foie sans contraste (hélice).
Thorax, abdomen, pelvis, après bolus iodé I.V.

Résultat :

1) Thorax:
Epanchement pleural bilatéral, de faible abondance.
Médiastin pathologique : présence d'images tissulaires pré-trachéales, latérotrachéales droites, inter-aortico-pulmonaires et sous-carénales, se prolongeant en pré-vertébral jusqu'au contact du bord droit de l'œsophage qui est refoulé vers la gauche. Il s'agit d'images tissulaires probablement évolutives (adénopathies ou envahissement tissulaire).
On observe également quelques adénopathies latéro-aortiques externes gauches, de 15 à 25 mm de grand diamètre. Aspect enraidi et infiltré de l'artère pulmonaire droite au niveau du hile. Epaississement pathologique des tissus péri-vertébraux.
Au plan parenchymateux : syndrome interstitiel diffus avec signes de BPCO, bulles d'emphysème notamment au niveau du sommet gauche.
Présence de plusieurs nodules parenchymateux d'aspect suspect, 3 ou 4 au niveau du poumon droit, dont le plus large (image 97 24-83) mesure 11 mm de diamètre, 1 ou 2 nodules de petite taille sont peut-être également présents à gauche, moins certains.
Présence de nombreux éléments ganglionnaires d'aspect évolutif au niveau axillaire bilatéral (les plus larges mesurant 20 mm de diamètre).
N.B. la glande thyroïde est un peu large, de forme globalement normale et de structure relativement homogène sur les coupes scanner.

2) Abdomen, pelvis :
Présence de nombreux nodules hépatiques, tissulaires, occupant les deux lobes, dont les plus larges mesurent 30 mm de diamètre. Le foie est à peine hypertrophié, non déformé, les voies biliaires intra-hépatiques ne sont pas dilatées, la rate est normale.
Aspect pathologique de l'estomac, qui présente une paroi globalement très épaissie, de façon diffuse, mais surtout visible au niveau de la portion verticale.
Adénopathies coelio-mésentériques multiples, volumineuses (jusqu'à 60 mm de diamètre), le pancréas apparaît normal, mais il est déformé, le cholédoque est un peu élargi. La vésicule biliaire est vide.
Les glandes surrénales sont normales, les reins sont normaux, en dehors de la présence d'un kyste polaire inférieur
droit banal, de 35 mm de diamètre. Les cavités pyélocalicielles des reins ne sont pas distendues.
Dans le pelvis : présence d'un peu de liquide dans le Douglas. Vessie déformée, prostate aplatie d'avant en arrière,
large (66 mm), hétérogène. La vessie paraît normale par ailleurs.
Aérocolie. Nombreuses matières dans le côlon transverse et le côlon droit.
Le grêle est collabé. La graisse intra-péritonéale semble globalement infiltrée : en effet, on observe de multiples éléments ganglionnaires lombo-aortiques et le long des axes vasculaires pelviens. On retrouve également des adénopathies inguinales de taille moyenne (15 mm).
Au plan squelettique, pas d'altération vraiment significative de la structure osseuse au niveau du squelette pelvien (les berges iliaques sont un peu déminéralisées et hétérogènes cependant).
Au niveau vertébral, en revanche, pathologie quasi-certaine : aspect « mité », parfois lysé, des corps vertébraux. Cet aspect pathologique est typique en Ll, Dl 1, mais plusieurs corps vertébraux sont suspects. (Cf. scanner lombaire récent).

AU TOTAL :
Dans le cadre oncologique, atteintes multi-loculaires :
- présence de quelques nodules pulmonaires droits,
-. épanchement pleural bilatéral de faible abondance,
adénopathies axillaires, médiastinales, coelio-mésentériques, lombo-aortiques, inguinales, multiples lacunes hépatiques,
- ostéolyses squelettiques, notamment vertébrales, dorsales et lombaires.
Pas de lésion primitive manifestement visible au niveau de la thyroïde, des poumons, des reins. On évoque plutôt un lymphome.

Le mardi 7 juillet 2009

RACHIS LOMBAIRE

TDM DU RACHIS LOMBAIRE + BASSIN
Indication : Altération de l'état général, dans le contexte d'une douleur lombaire basse inflammatoire et adénopathies périphériques. Recherche de lésion primitive ou secondaire osseuse.

Technique :
Acquisition hélicoïdale sur le rachis lombaire et le bassin, suivie de reconstructions MPR dans les trois plans de l'espace.

Résultat :
L'analyse de la statique vertébrale montre la présence d'un alignement normal des corps vertébraux au plan coronal, mais la présence d'un aspect enraidi au plan sagittal.
Il existe un léger antélisthésis de L5 par rapport au plateau inférieur de L4 et du plateau supérieur de SI, qui s'associe avec une lyse isthmique bilatérale.
Une dégénérescence arthrosique est retrouvée en intra-apophysaire postérieure et somatique. Réaction ostéophytique marginale des plateaux articulaires vertébraux.
L'analyse des rapports disco-radiculaires montre la présence des légers bombements discaux postérieurs au niveau des étages L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1, qui associés aux remaniements ostéophytiques des bords postérieurs des corps vertébraux engendrent des légères sténoses étagées du fourreau durai.
Par contre, l'aspect qui attire l'attention au niveau du rachis lombaire est la présence d'un léger tassement du corps vertébral Ll, d'aspect légèrement cunéiforme, plateau supérieur, auquel se rajoute la présence de 3 solutions de continuité qui se réunissent au centre du corps vertébral, qui pourraient bien correspondre à des fractures, aspect qui s'associe d'ailleurs à une trame osseuse hétérogène, diffuse.
On rajoute également la présence d'un aspect soufflé de la corticale osseuse du mur postérieur, qui remplacé par une structure isodense, prend un aspect bombé posté postérieur, comprimant le fourreau durai. Aspect globalement suspect du corps vertébral Ll, qui pourrait correspondre à une fracture-tassement sur os pathologique, voire possible lésion secondaire ou lymphome.
L'analyse réalisée au niveau du bassin montre la présence d'une lésion ostéolytique mal définie, au niveau de la partie antérieure de la branche ischio-pubienne droite, sans infiltration évidente des parties molles visibles sur l'acquisition réalisée, lésion également d'allure suspecte.
Dégénérescence arthrosique coxo-fémorale et sacro-iliaque bilatérale. , * L- -
AU TOTAL: / 1
Léger tassement cunéiforme du corps vertébral Ll, siège de 3 solutions de continuité/réunies au centre de la vertèbre. La structure du corps vertébral est hétérogène, d'allure «mitée» présentant un aspect soufflé de la corticale osseuse du mur postérieur, qui est d'allure bombée de façon globale, aspect œ/i pourrait bien correspondre à une fracture sur os pathologique, voire origine tumorale (lésion secondaire ou •lyaapnome.), associée probablement à une épidurite, vu l'aspect de la partie antérieure du canal lombaire, correspondant à l'étage Ll. A noter également la présence d'une ostéolyse mal limitée de la partie antérieure de la branche ischio-pubienne droite, d'allure également suspecte, sans remaniement évident des parties molles à proximité.

Falaise le jeudi 23 juillet 2009

Votre patient Monsieur Antoine B né le /1939, a séjourné dans notre service du 3 au 11 juillet 2009 suite à une altération de l'état général, lombalgies et dyspnée.

Traitement habituel : PLAVIX : 1/j, TAHOR 20 : 1 le matin, 1 le soir.

Le patient décrit des douleurs lombaires évoluant depuis trois semaines, de rythme inflammatoire, dans un contexte d'altération de l'état général avec amaigrissement, anorexie, sans notion de fièvre. Le patient n'est pas soulagé par les antalgiques usuels.

Cliniquement il existe une volumineuse hépatomégalie. Pas de dyspnée ni de dysphagie. Bruits du cœur réguliers sans souffle audible. Pas de trouble digestif mentionné. L'examen des aires ganglionnaires retrouve des adénopathies axillaires bilatérales et inguinales volumineuses bilatérales. Pas de notion d'hémorragie extériorisée.

Biologie : NFS, leucocytes : 11 400/mm ; hémoglobine plaquettes : 518 000/mm3 ; fibrinogène : 5,38 g/L. Ionogràmr sanguin normal. Créatininémie : 76 umol/L ; urée augmentée : 17,6 mmol/L ; clairance de la créatinine : 93 ml/min selon la formule MDRD. Albuminémie abaissée : 26 g/L. Bilan hépatique normal. CRP augmentée : 87 mg/L. TSH : 0,64 mUI/L. Concernant son bilan d'anémie, il est en faveur d'une origine inflammatoire avec une ferritinémie élevée à 2 225 ug/L, le fer sérique est abaissé à 5,9 umol/L ; transferrine à 1,3 g/L ; coefficient de saturation à 18% ; haptoglobine augmentée à 4,7 g/L.

Le 6 juillet l'hémoglobine est à 7,9 g/dl sans hémorragie extériorisée, hémodynamiques stables. Le patient reçoit trois culots globulaires. L'hémoglobine remonte à 9,5 g/dl.

Réalisation d'un scanner du rachis lombaire et du bassin : léger tassement cunéiforme du corps vertébral Ll, siège de trois solutions de continuité réunies au centre de la vertèbre. La structure du corps vertébral est hétérogène, d'allure « mitée » présentant un aspect soufflé de la corticale osseuse du mur postérieur, qui est d'allure bombée de façon globale, aspect qui pourrait bien correspondre à une fracture sur os pathologique voire origine tumorale (lésion secondaire au lymphome), associé probablement à une épidurite, vu l'aspect de la partie antérieure du canal lombaire, correspondant à l'étage Ll. A noter également la présence d'une ostéolyse mal limitée de la partie antérieure de la branche ischio-pubienne droite, d'allure également suspecte, sans remaniement évident des parties molles à proximité.

Le patient ne présente pas de signe d'atteinte neurologique. Il est bien soulagé après l'instauration d'un traitement par morphiniques.

Réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien : atteintes multiloculaires avec présence de quelques nodules pulmonaires droits, épanchement pleural bilatéral de faible abondance, adénopathies axillaires, médiastinales, coelio-mésentériques, lombo-aortiques, inguinales, multiples lacunes hépatiques, ostéolyse squelettique, notamment vertébrale, dorsale et lombaire. Pas de lésion primitive manifestement visible au niveau de la thyroïde, des poumons et des reins, un lymphome est évoqué.

Dosage des PSA normal. EPP : pic monoclonal au niveau des gammaglobulines (immunofixation en cours).

FOGD : découverte d'une tumeur cardiale inhabituelle, nécrosée en son centre. Il existe trois autres lésions du même aspect au niveau gastrique. Des biopsies sont réalisées le 8 juillet.

Coloscopie : préparation de très mauvaise qualité, il n'est pas possible de progresser au-delà de 60 cm. La muqueuse n'est pas analysable. Il n'a pas été vu de lésion suspecte sur le segment examiné.

L'hypothèse d'un lymphome étant évoquée, l'exérèse d'une adénopathie inguinale est programmée pour le 13 juillet. A noter que le PLAVIX a été arrêté le 7 juillet. Le patient étant cliniquement stable et soulagé après la mise sous SKENAN, il part en permission au week-end. Malheureusement il a chuté au domicile et survenue d'une hémorragie digestive ayant nécessité la transfusion en urgence de quatre culots globulaires. L'hémoglobine à l'admission était à 5,5 g/dl. Après transfusion, l'hémoglobine remonte à 8,6 g/dl. Par contre le TP s'est abaissé à 52%. Le patient est muté en urgence au CHU de Caen dans le service de gastro-entérologie pour poursuite de sa prise en charge.

Lors de sa mutation, son traitement comportait : VAV périphérique,
- IONO K : 1 L / 24h,
Seconde voie d'abord veineuse avec sérum physiologie en garde veine,
- MOPRAL 40 : 2/j,

Morphine IVSE : 30 mg / 24h,
Bolus de morphine 5 mg : toutes les 4 heures si besoin.

Nous avons reçu les résultats des biopsies réalisées lors de la fibroscopie qui évoquent en première hypothèse un lymphome T périphérique.

Merci d'accueillir Monsieur B , né le /1939, transféré de Falaise à l'unité 19.30 du CHU de Caen pour poursuite de la prise en charge d'une hématémèse et d'un méléna dons le cadre de la découverte d'un lymphome.

Antécédents :

scorbut (Algérie)
AOMI stade III traitée par PLAVIX
hernie inguinale gauche
père décédé d'un cancer généralisé il y a environ 30 ans
pas d'autres antécédents notables.

Il prend comme traitement habituel :
PLAVIX

Mode de vie :
Il s'agit d'un ancien ouvrier du bâtiment, retraité depuis l'âge de 60 ans, marié avec un enfant. Il boit environ un à deux verres de vin par jour et un apéritif de temps en temps. Tabagisme actif à 75 paquets/année.

Histoire de la maladie :
Monsieur B présente depuis début juillet 2009 des douleurs lombaires ainsi qu'une altération de l'état général. Le 6 juillet 2009, il a présenté un épisode de déglobulisation à 7,9 g/dl pour lequel il a été transfusé de trois culots globulaires.

La première f ibroscopie réalisée le 6 juillet 2009 montrait au niveau du cardia une tumeur nécrosée arrondie, excavée, non hémorragique, une ampoule de vater hypertrophiée. Le contrôle f ibroscopique deux jours plus tard retrouve la même lésion du cardia mais associée à d'autres lésions diffuses au niveau de la grande courbure et au niveau de D2. Des biopsies ont été faites dans un contexte de prise de PLAVIX. Il est marqué sur le compte-rendu que j'ai du médecin qui a transféré Monsieur B de Falaise que Monsieur B serait porteur d'un lymphome, le patient en a été informé mais les compte-rendus et l'anatomopathologie que j'ai pu récupérer au niveau du laboratoire de Carmes de Caen ne font pas part de ce diagnostic. J'ai juste une notion d'un contingent néoplasique malin au niveau de Dl ainsi qu'une ulcération tumorale avec un dense infiltrat néoplasique malin du chorion muqueux sans participation épithéliale identifiable.

Une analyse immuno-histochique est en cours. Pour l'instant je n'ai toujours pas réussi à obtenir les résultats de cette analyse, le laboratoire ayant été fermé sur le plan du 14 juillet 2009.

Le patient a bénéficié d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien à Falaise qui montre un épanchement pleural bilatéral de faible abondance, des images d'adénopathies au niveau médiastinal latéro-aortiques, un .syndrome interstitiel avec BPCO, plusieurs nodules parenchymateux d'allure suspecte prédominant au niveau du poumon droit ainsi que des adénopathies axillaires. A l'étage abdominal, on note la présence de
nombreux nodules hépatiques disséminés sur les deux lobes, les plus larges mesurant 30 mm. La paroi gastrique est très épaissie. On note également de nombreuses adénopathies coelio-mésentériques, une infiltration de Ja graisse péritonéale. Il a également bénéficié d'un scanner du rachis lombaire faisant état d'un tassement du corps vertébral Ll avec un aspect suspect.

L'examen clinique d'entrée retrouve sur le plan neurologique un déficit du membre inférieur gauche, une abolition du réflexe ostéotendineux nous amenant à réaliser en urgence une IRM lombaire jointe au dossier, elle montre une atteinte lymphomateuse diffuse C3, C4, C5, C6, D4, D9, DU, Ll, L4, L5 avec une épidurite diffuse surtout marquée au niveau de D9 et DU sans compression médullaire. L'examen clinique le 13 juillet 2009 ne montre qu'un déficit du releveur du pied gauche, il n'y a pas d'autre anomalie en particulier pas d'autres troubles sensitivo-moteurs. Les réflexes sont tous retrouvés. L'examen abdominal est sans particularité hormis du méléna. L'examen cardiopulmonaire est sans particularité.

Sur le plan biologique, ionogramme sanguin normal, créatinine à 74 pmol/l, albumine 20 g/1, bilan hépatique normal, CRP à 71 mg/l, hémoglobine le 13 juillet 2009 à 10,4 g/dl, Monsieur B n'a été transfusé que de deux culots globulaires, plaquettes 311000, leucocytes 12000, polynucléaires 9,6, éosinophiles 0,02, basophiles 0,02, lymphocytes 1,22, monocytes 1,35, érythroblastes 0,2, réticulocytes 1,3, TP 79 % avec un facteur V normal, LDH à 793, haptoglobine à 3,36, acide urique 230.

Monsieur B est stable au niveau de l'hémoglobine, nous n'avons réitéré la fibroscopie et nous l'avons laissé manger. Sur le plan des douleurs, nous sommes actuellement à 40 mg de Morphine/24 heures avec des bolus de 5 mg toutes les 4 heures et 1 g de PERFAL6AN x 4 en systématique.

Monsieur B ainsi que toute sa famille est bien au courant qu'il existe un cancer avec métastases hépatiques et vertébrales.

Je reste à votre disposition pour toutes informations complémentaires. -

Devant un délai d'échographie cardiaque tardif, j'ai obtenu un rendez-vous à la Clinique St Martin pour le vendredi 17 juillet 2009 vers
10 heures afin d'obtenir une fraction d'éjection pour le bilan pré- chimiothérapie. . .

Bien confraternel lement.

RESUME D'HOSPITALISATION :
Hospitalisation dans notre service du 15 juillet au 29 juillet pour la prise en charge d'un lymphome non hodgkinien
Patient muté du service de gastroentérologie du CHU le 15 juillet pour découvertes de lésions gastriques à la fibroscopie réalisée en urgence à FALAISE à la suite d'une hémorragie digestive.
La biopsie est en faveur d'une tumeur indifférenciée, immunologie en cours
A l'entrée dans notre service :
Patient apyrétique, fatigué, OMS à 3 Poids =70 kg
Présente une douleur lombaire violente . EVA à 4.
Au niveau cutané : RA.S
Abdomen souple, on palpe pas d'hépatomégalie, ni de splénomégalie Auscultation cardio pulmonaire : normale
L'examen physique : sur le plan neurologique on trouve un déficit du membre inférieur gauche, un déficit du releveur du pied gauche.
On note la présence des adénopathies cervicales , axillaires à droite (mesurant à 4 cm en grande axe), masse tumorale inguinale bilatéral e, plus nette à droite (mesurant à 10 cm en grande axe ).
La biologie montre : une hyperleucocytose à 10 900, hémoglobine à 10,4 g/dl , PNN à 9 000 et Plaquettes 457 000, CRP à 133, fibrinogène à 7 g/dl, b2m sérique à 3 mg/l, électrophorèse sérique de protéine ne montre pas un pic monoclonal et dosage d'immunoglobuline dans les limites, protéine à 58, fonction rénale correcte, créatinine à 66, bilan hépatique normal et LDH à 633.

Monsieur B a bénéficié d'une ponction ganglionnaire au niveau inguinal gauche Présence de cellules néoplasiques en faveur de cellules lymphomateuses.

Le scanner TAP à FALAISE a montré un épanchement pleural bilatéral, adénopathies au niveau médiastin, axillaire, coelio-mésentrique et de la présence de nombreux nodules hépatiques.
Une IRM rachidienne a mis en évidence la présence des atteintes diffuses au niveau : 01,04,05,06,06, D9, D11, L1, L4 , L5 .
Les conclusions de l'examen histologique et immunohistochimique sont en faveur d'un lymphome T périphérique et le bilan d'extension permet de conclure à un stade IV avec atteintes gastriques, osseuses et vertébrales, hépatiques, état général altéré avec un OMS à 3.
Décision thérapeutique par 8 cures de chimiothérapie de type CHOP espacées de 21 jours avec 4 injections intra-thécales de METHOTREXATE pendant les 4 premières cures.
Le 17 juillet, Mr B a bénéficié d'un examen cardiaque à St Martin qui a montré une bonne fonction cardiaque et fraction d'éjection à 72 %.
EVOLUTION DANS LE SERVICE :
Reçoit le 20 juillet la 1ère cure de chimiothérapie de type CHOP : -DOXORUBICINE86mgàJ1

CYCLOPHOSPHAMIDE 1440 mg à J1 -VINCRISTINE 2mgàJ1
CORTANCYL 80 mg de J1 à J5.
sous couvert de l'hyperhydratation et traitement par Fasturtec
injection intra-thécale de 15 mg de METHOTREXATE

ce prélèvement rachidien a mis en évidence une atteinte neuro-méningé . Décision thérapeutique par une injection intra-thécale hébomadairde 15 METHOTREXATE
Le 23 juillet, Mr B a présenté un méléna sans déglobulisation , hémoglobine stable à 10 g/dl, a été mis à jeun 48 H avec un traitement par alimentation parentérale Kabiven 1200 ml/jour.
Le 27 juillet, Mr a bénéficié d'une 2ème injection intra-thécale de METHOTREXATE avec un prélèvement de liquide rachidien qui est stérile. Coprocultures : présence d'une pseudomonas sans syndrome inflammatoire , sans hyperthermie.
Traitement par Ciflox 500 mg matin et soir.

Mr B quitte le service le 29 juillet et reviendra en hôpital de jour le 3 août 2009 pour la 3ème injection de METHOTREXATE intra-thécale et reviendra le 10 août pour la 2ème cure de chimiothérapie de type CHOP et la 4ème injection de MTX intra-thécal.

Traitement de sortie :
NEULASTA à 6 mg le 30 juillet.

Gaviscon 3 sachets 3 fois par jour
Zélitrex 500 mg matin et soir
Zyloric 300 mg midi
Ciflox 500 mg matin et soir 10 jours
Mopral 40 mg le soir

10/11/2009 - Mme Anne-Claire GAC - HOSP 2EME - CHIMIOTHERAPIE
CHOP
Nous avons vu en hospitalisation le 10.11.09 votre patient, Mr B A , suivi dans le service pour un lymphome T périphérique de stade IV.

Mr B est hospitalisé pour une 7e cure de CHOP.

Au niveau clinique : OMS 2.
Apyrétique. Pas de plainte fonctionnelle. Pas de douleur.
L'examen physique retrouve un déficit moteur du membre inférieur gauche présent depuis l'ischémie aiguë en septembre 2009 qui s'améliore progressivement.
Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

Au niveau biologique :
L'hémogramme retrouve une hémoglobine à 9.9 g/dl, 4700 leucocytes dont 2700 neutrophiles, 366.000 plaquettes. Coagulation normale. Ionogramme sanguin normal avec créatinine à 63 /jmol/L.

Mr B a reçu une 7e cure de CHOP avec les mêmes que la précédente.
La tolérance immédiate a été satisfaisante.

Nous reverrons Mr B dans 3 semaines soit le 10.12.09 pour une nouvelle cure de chimiothérapie.

Son traitement de sortie comprend :

CORTANCYL 75 mg le matin (11 au 14.11.09)
NEULA5TA 6 mg une injection le 15.11.09
OMEPRAZOLE 20 mg 1/j
ZELITREX 500 x 2/j
si douleurs IXPRIM 1 cp x 3/j
ordonnance de kinésithérapie motrice x 3/semaine
contrôle de numération à faire une fois par semaine
LOVENOX 0.4/j pendant un mois.

Caen, le 15/04/2010

Revu pour la poursuite du traitement de seconde ligne d'un lymphome T de stade IV.
L'intercure a été marquée par la nécessité d'un support transfusionnel plaquettaire et par une somnolence en fin de semaine dernière attribuable à un surdosage en HALDOL.
Actuellement, son état général est assez satisfaisant avec un OMS à 2. Il a perdu du poids et pèse 66 kg pour un poids habituel à 73. Il se plaint d'une sensation de plénitude de l'oreille droite.
L'examen physique ne montre pas d'adénopathie périphérique, pas d'organomégalie palpable, pas de déficit sensitivo-moteur périphérique. L'auscultation cardio-respiratoire est correcte.
Au niveau biologique, à l'entrée, l'hémogramme montre 12,3 giga/l leucocytes, 9,6 giga/l polynucléaires neutrophiies, 1,3 giga/l lymphocytes, 597 giga/l plaquettes. Il existe un syndrome inflammatoire avec une CRP à 42 mg/l, une fibrinémie à 7 g/l, une alpha2globulinémie à 8,9 g/l. Le bilan hépatique est normal.
La fonction rénale est toujours altérée avec un léger mieux, la créatininémie étant à 166 umol/l. Les LDH sont à 242 Ul/I par une N < à 225.
Du fait de la survenue d'une insuffisance rénale secondaire à l'utilisation du METHOTREXATE il y a trois semaines, ce traitement est définitivement interrompu. Le patient reçoit donc à J1 et J2, sous couvert d'une hyperhydratation et d'un traitement anti-émétique 3720 mg par jour d'ARACYTINEpar voie IV.
La tolérance digestive est satisfaisante.
Il bénéficie également de la transfusion de deux culots érythrocytaires. A noter que le jour de la sortie, la créatininémie est à 143 umol/l.
// quitte le service avec un traitement qui comporte : INEXIUM 20 mg par jour, PLAVIX 75 mg par jour, HALDOL FORT 15 gouttes au coucher, IMOVANE 1 cp au coucher, TOPALGIC LP 150 mg 2 par jour.
Il aura une injection de NEULASTA 6 mg en sous-cutané le 1er avril. La surveillance biologique sera réalisée deux fois par semaine.

Il est prévu qu'il revienne le 19 avril pour une 3ème cure de chimiothérapie. Une évaluation sera ensuite réalisée avec un scanner thoraco-abdomino-pelvien, une IRM cérébrale. Il sera peut-être nécessaire de le revoir entre temps pour un support transfusionnel.