Compte-rendu de la recto-sigmoïdoscopie de Madame M Geneviève née le 1955
(MedB)
Examen du 18/06/2009
Indication : Patiente traitée pour un myélome, présentant depuis hier matin douleurs de la fosse iliaque gauche, fièvre, rectorragies à priori sans caillot.
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire marqué avec une CRP à 140, des globules blancs à 11 700 et une hémoglobine à 9,4 g probablement liée au myélome.
L'abdomen est curieusement parfaitement souple, en particulier en fosse iliaque gauche ce qui rend le diagnostic de diverticulite peu probable. Le scanner non vu ne montrait rien de particulier. Indication à une coloscopie courte.
Examen :
La préparation est assez correcte mais la progression est malheureusement très rapidement mal supporté par la patiente.
Il est possible toutefois d'examiner la quasi totalité du recto-sigmoïde en notant que la muqueuse rectale est parfaitement normale mais la muqueuse sigmoïdienne est pathologique.
Sur le tiers distal, on y trouve un aspect de suffisions hémorragiques sous muqueux très discret puis ensuite ce sont des lésions plus marquées avec „ un enduit pultacé, blanchâtre. Les images semblant quand même siéger sur un tiers de la circonférence en épargnant les deux autres tiers ce qui pourrait être évocateur d'un processus ischémique. Il n'a pas été possible de savoir jusqu'où sont étendues les lésions en raison des douleurs.
Cet aspect doit inviter à :
-réaliser des coprocultures avec recherche de clostridium difficile
-compléter par une coloscopie totale et fibroscopie avec diazanalgésie (mercredi 24 juin
2009)
-évoquer la responsabilité du REVLIMID qui est à même de donner des colites.
-arrêter l'AUGMENTIN donné dans le doute sur une diverticulite
-demander une sérologie cyto-mégalo-virus
MACROSCOPIE :
3 fragments de 0,2 à 0,3 cm de grand axe examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
Les fragments comportent des ulcérations ponctiformes, souvent en « éruption volcanique », en continuité avec des . dépôts fibrino-leucocytaires plus larges, qui recouvrent une muqueuse colique remaniée. Les cryptes sont régulières, de petite taille et avec une accentuation de la régénération. Elles sont entourées par un chorion tantôt fibreux, tantôt très congestif, avec une hyperplasie de capillaires et des micro-suffiisions hémorragiques surtout en regard des
foyers ulcérés. A ce niveau, il existe quelques microthromboses.
De rares micro-abcès cryptiques sont observés. Il n'a pas été retrouvé de lésion granulomateuse.
La muscularis mucosae, peu visible, est fine, ponctuée par des éléments inflammatoires.
Les aspects décrits ne sont pas entièrement spécifiques. Ils évoqueraient une colite de type pseudo-membraneux avec lésions ischémiques associées, sans qu'on puisse formellement écarter une pathologie ischémique primitive, débutante. Ces résultats sont à corréler avec l'ensemble des données cliniques et biologiques. Absence de signe histologique de malignité.
CONCLUSION ;
Colon sigmoïde - Biopsies multiples - Aspect ischémique avec multiples foyers ulcérés, sans élément de spécificité sur le matériel examiné (voir ci-dessus). Absence de dysplasie.
Madame M Geneviève, née le /1955, a été hospitalisée du 17 au 24 juin 2009.
Madame M, âgée de 54 ans, suivie actuellement pour un myélome de type IgG à chaîne légère Lambda connue depuis janvier 2005 et suivie par le ÇHU de Caen, est donc hospitalisée à la suite de douleurs abdominales hypogastriques et de la fosse iliaque gauche d'apparition brutale, post-prandiales dans un contexte fébrile initialement à 38°4C associé à des frissons et des rectorragies importantes. Episode de vomissement quelques heures auparavant. Premier épisode de ce type.
La patiente ne présente pas de facteur de risque cardio-vasculaire particulier.
Aux urgence la patiente est donc fébrile à 38°4C. La tension est à 9/5, le pouls à 88/mn.
L'abdomen est souple dans son ensemble, sans défense ni contracture avec une sensibilité retrouvée effectivement en fosse iliaque gauche et en hypogastre à la palpation sans autre anomalie notable par ailleurs. L'examen cardio-vasculaire et pulmonaire est sans anomalie notable initialement.
Il est effectivement constaté des rectorragies d'abondance significative aux urgences.
A noter par ailleurs que la patiente ne présente pas de signe clinique de choc hémodynamique. Pas de trouble de conscience. Pas de facteur de gravité lié à ses rectorragies.
Pas d'autre symptomatologie retrouvée notamment patiente non algique.
Sur le plan biologique, une NFS objective essentiellement une déglobulisation avec une Hémriglobine à 7,6 g/dl, le VGM étant à 93 u3. 6 500 globules blancs/mm3.
La lignée leucocytaire est sensiblement normale. Les plaquettes sont à 138 000/mm3. Pas de trouble de l'hémostase. Ionogramme sanguin normal. Créatininémie : 104 umol/1, urée : 6,8 mmol/1. Calcémie : 2,41 mmol/1. Protides ; totan* : 107 g/L Le bilan hépatique retrouve essentielteaieni une augmentation modérée des JG0I à 76 UM et desSGPT à91UI/l.
A noter une CRP initialement élevée à 140 mg/1, recontrôlée à 128 mg/1.
Copnoculture négative. Recherche de Clostridium difficile négative.
ECBU normal.
Le scanner abdomino-pelvien est sensiblement normal si ce n'est effectivement des lésions de myélome multiple de l'os à type de lésions « à l'emporte-pièce » disséminées au niveau du rachis lombaire et du bassin.
Une coloscopiè courte effectuée dans les 24 heures retrouve essentiellement un aspect de suffisions hémorragiques sous-muqueux très discret associées à des lésions plus marquées avec enduit pultacé, blanchâtre, ce qui pourrait être évocateur selon le Docteur MAUGER d'un processus ischémique.
Dans le service, nous avons interrompu le traitement par REVLIMID que la patiente prenait depuis 5 jours en rapport avec sa pathologie hématologique. Cet arrêt est motivé par la consultation de la Banque Claude Bernard dans laquelle sont objectivés dans les effets indésirables notamment des épisodes de colite.
La patiente a bénéficié dans un second temps d'une flbroscopie oeso-gastro-duodénale normale et d'une coloscopiè totale durant laquelle est retrouvé essentiellement un aspect de colite ischémique quasiment cicatrisée.
Dans le service la patiente a bénéficié de la transfusion de 3 culots globulaires avec une réponse-favorable puisque l'hémcglobine estremontée à. 11,9 gr/dl.pas de complication transfusionnelle. Amendement complet des douleurs abdominale* et des rectorragies sans récidive.
Nous avons réintroduit le KARDEGIC au long cours.
Après en avoir rediscuté avec le Docteur MACRO, il est convenu de ne pas reprendre le REVLIMID pour l'instant, de faire un signalement de pharmaco-vigilance. Lé Docteur MACRO reverra Madame M en consultation comme prévu initialement mi-juillet 2009 et pourra réévaluer à distance l''intérêt ou non de reprendre ce type de traitement en fonction des données de pharmaco-vigilance.
AU TOTAL :
Colite ischémique premier épisode. Suspicion épisode iatrogénique (REVLIMID).
Le traitement de sortie est :