Compte-rendu de la coloscopie de Monsieur f Marcel né le /1955
Examen du 27/05/2009
Indication : Antécédent de diverticulite aiguë confirmée par une endoscopie courte, un scanner. Initialement CRP à 48. Contrôle.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie. La préparation est d'excellente qualité.
La progression va aller jusqu'à hauteur de la valvule. Seul le bas fond caecal échappe à l'examen.
Il existe au retrait de l'appareil plusieurs anomalies :
-vers 90 cm de la marge (dans le transverse ? ) on découvre un polype
pédicule avoisinant les 10 mm de grand axe, qui est sectionné et qui
est ramené pour analyse histologique (pot N°l).
-quelques centimètres en aval : un polype beaucoup plus petit de
l'ordre de 4 mm sectionné et récupéré (pot N°2)
-à 25 cm : un polype de 3 mm sectionné et récupéré (pot N°4).
Par contre, les images décrites antérieurement ne se sont pas
beaucoup modifiées. Il persiste deux diverticules d'aspect congestif où
la muqueuse est irrégulière où l'on renouvelle des biopsies (pot N°3).
Cette muqueuse est irrégulière, fragile. On ne voit plus de pus au fond
du diverticule mais cette situation endoscopique n'est pas satisfaisante
compte-tenu du délai écoulé depuis la symptomatologie initiale et d'un
traitement antibiotique.
Le reste de l'examen est normal.
Au total:
Ablation de trois polypes.
Persistance d'une muqueuse anormale aux pourtours de deux diverticules à la partie médiane ou proximale du simgmoïde justifiant certainement un avis chirurgical complémentaire d'autant que le patient présente toujours quelques saignements.
MACROSCOPIE :
1°) 1 fragment de 1 x 0,8 x 0,7 cm.
2°) 16 fragments de 0,1 à 0,3 cm.
3°) 2 fragments de 0,3 cm.
4°) 1 fragment de 0,5 x 0,2 x 0,2 cm.
HISTOLOGIE :
1°) Sur les plans de coupe pratiqués, il existe une lésion villeuse constituée de végétations grêles ou massuées,
recouvrant des tubes glandulaires qui sont souvent hypercrines à cytoplasme pâle et abondant.
Les noyaux sont parfois irréguliers.
Par place, il existe un certain degré de dédifférenciation.
Dans d'autres zones les éléments sont plus nettement tubuleux à revêtement glandulaire bien différencié. L'ensemble est entouré d'un chorion tantôt oedémateux, tantôt discrètement densifié et parfois remanié par un infiltrât inflammatoire à prédominance mononucléée lympho-histiocytaire et plasmocytaire. La muscularis mucosae, peu visible, est indemne.
La base d'implantation semble passer en muqueuse colique non adénomateuse.
2°) Le prélèvement est fragmenté. L'ensemble de ces fragments intéresse le même type de lésion. On retrouve une prolifération de type tubulo-adénomateux.
Les glandes présentent des plages de pseudo-stratifications associées à des irrégularités de taille et de formes des noyaux. H existe une dé-différenciation cellulaire modérée associée à une activité mitotique limitée. La membrane basale semble partout respectée.
Le chorion est modérément oedémateux et inflammatoire, indemne d'infiltration visible. 3°) Un des fragments intéresse une muqueuse colique sans anomalie notable.
Le deuxième fragment est entièrement ulcéré et recouvert par des dépôts fibrino-leucocytaires. Ceux-ci sont bordés par des remaniements conjonctivo-vasculaires et inflammatoires. Absence de prolifération tumorale.
4°) Il s'agit d'une prolifération adénomateuse du même type que celui précédemment décrit au numéro 2.
CONCLUSION :
1°) Polype colique à 90 cm de la marge anale - Exérèse - Adénome tubulo-villeux avec dysplasie modérée (de bas grade).
2° & 4°) Polypes coliques à 90 cm et à 25 cm de la marge anale - Exérèses - Adénomes tubuleux avec dysplasie modérée (de bas grade).
3°) Colon - Biopsies multiples - Bourgeons charnus inflammatoires. Absence de dysplasie.
CR OPERATOIRE
Patient présentant de grosses diverticules avec suspicion de polype inflammatoire en intra-diverticulaire, lors d'une coloscopie.
Décision pour sigmoïdectomie sous laparoscopie.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision première à mi-distance entre l'ombilic et le grand costal droit. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Pneumopéritoine de 2,8 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Sigmoïde diverticulaire colle à la paroi antérieure au niveau de son sommet. L'exploration du reste de la cavité abdominale ne montre rien de particulier dans les limites de l'examen.
Voie d'abord de 12 en avant de l'épine iliaque antéro-supérieure droite, voie d'abord de 10 à mi-distance entre les 2 premières incisions, voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc gauche.
On commence par un décollement colo-épiploïque partant du tiers moyen, tiers gauche du colon transverse allant vers l'angle colique gauche, ce dernier est libéré de dehors en dedans. On part vers le bas, incision du méso colon partant du tiers supérieur du rectum, le long de l'axe iliaque gauche ensuite le long du flanc gauche de l'aorte. On trouve le plan avasculaire au ras du fascia de Toldt qu'on suit, on repère l'uretère gauche ainsi que les vaisseaux spermatiques du côté gauche, on fait rapidement le tour de l'artère mésentérique inférieure au ras de l'aorte dont on effectue l'hémostase par un coup d'endo GIA vasculaire. Complément de dissection vers le haut avec coagulation à la bi-polaire de la veine mésentérique inférieure qu'on sectionne, ensuite, libération de droite à gauche et de dedans en dehors, jusqu'à la gouttière pariéto-colique gauche. Vers le haut, libération complète du tiers gauche du colon transverse. Vers le bas, on fait le tour du rectum par quelques touches aux ciseaux coagulateurs avec hémostase des hémorroïdales supérieures à la bi-polaire. Fermeture du moignon rectal par un coup d'endo GIA bleu. On agrandit l'incision de 12 de droite en Mac Burney, qu'on protège par un champ parachute. Extraction du colon à ce niveau, résection du rectum ainsi que l'ensemble du colon sigmoïde même une partie du colon descendant pour être large. Mise en place de l'enclume d'une PCEA 28 fixée par une bourse au Prolène 0, qu'on réintroduit dans la cavité abdominale. Fermeture du Mac Burney en 3 plans au Vicryl 0, Vicryl 3/0 en sous-cutané, agrafes métalliques sur la peau.
On passe sous coelio, on effectue une anastomose recto-colique, termino-terminale par coup de PCEA 28 sans aucune difficulté. Vérification des collerettes qui sont correctes. On lave l'ensemble de la cavité abdominale au sérum chaud. On vérifie l'absence d'incarcération d'anse derrière le méso colon gauche. On draine le Douglas par une lame ondulée extraite au niveau de la fosse iliaque gauche. Fermeture des différentes incisions plan par plan.
Résection colique gauche et mésocolique :
Pièce mesurant 24 cm de longueur après fixation en formol.
A l'ouverture, présence de trois diverticules.
Il n'a pas été observé de véritable polype dans ces diverticules.
La paroi colique mesure de 0.5 cm à 0.8 cm d'épaisseur.
8 ganglions ont été trouvés dans l'atmosphère adipeuse de voisinage
Les différents prélèvements montrent pour deux diverticules, un tissu de granulation inflammatoire intra-pariétal hypertrophique riche en polynucléaires mais surtout en macrophages uni ou plurinucléés autour de matériel non cellulaire.
Il persiste des micro-lambeaux de revêtement diverticulaire adjacent avec une muqueuse bien différenciée et non adénomateuse.
La muqueuse de surface est modérément inflammatoire avec des territoires d'hypotrophie.
Les ganglions examinés sont le siège d'une hyperplasie lymphoïde folliculaire et diffuse modérée.
Les limites passent en paroi colique saine.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
COLON GAUCHE : Diverticulose avec deux diverticules siège d'une abcédation chronique.