Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur B Philippe né le /1959 (Med B)
Examen du 27/05/2009
Indication : Patient hospitalisé pour altération de l'état général avec un scanner abdominal et pelvien qui révèle à la fois des images pulmonaires mais aussi un épanchement pleural, une ascite modérée. Sur quelques coupes, le foie semble être le siège de deux ou trois lésions peu échogènes mais qui ne sont pas confirmées par l'injection et le compte-rendu du scanner.
Le patient ne peut pas être interrogé car il est absent aujourd'hui et demain.
Il existe par ailleurs une paralysie récurentielle en cours d'exploration. Il convient certainement à l'interrogatoire de s'assurer de l'absence de dysphagie.
La tolérance est parfaite.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 41 cm des arcades dentaires. On remarquera la présence de minimes lésions d'oesophagite mais surtout d'une muqueuse un tout petit peu en relief sur le versant gastrique de la jonction oeso-gastrique. Biopsies. L'aspect n'est pas à l'évidence malin.
Il peut s'agir d'une muqueuse congestive dans le cadre du reflux.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal.
A l'angle de la petite courbure, on constate durablement une
« voussure » témoin d'une probable compression extrinsèque. La
muqueuse recouvrant cette image étant représentée par une alternance
de zones pâles et de zones normalement colorées, comme sur tout le
reste de la muqueuse antrale.
Cette image s'efface partiellement lorsdes contractions antrales qui sont
régulières. On la retrouve de façon assez constante en vision directe et
en rétro-vision. La taille est assez conséquente de l'ordre de 4 à 5 cm.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
AU TOTAL
Pas de lésion vraie du tractus oeso-gastro-duodénale pour expliquer le tableau clinique actuel.
Une oesophagite par reflux à traiter par un IPP. Il convient certainement de faire un scanner abdominal ou une écho graphie en s'attardant particulièrement sur les parois gastriques.
Le vendredi 22 mai 2009
Mr B PHILIPPE
TDM THORACO ABDOMINO PELVIENNE
Indication :
Exploration d'opacités pulmonaires découvertes sur les radiographies standard. Technique :
Avant injection, coupes spiralées chevauchées sur le thorax et sur l'abdomen. Au temps artériel, après injection, acquisition similaire sur le thorax et l'abdomen. Au temps veineux tardif, acquisition spiralée sur l'abdomen et sur le pelvis.
Résultat :
Sur le plan parenchymateux pulmonaire, on constate l'existence d'une masse dense, apico-ventrale, tissulaire, mesurée à 43 mm. Cette masse est entourée d'un foyer de pneumopathie lobaire supérieure droite, bien limitée par la petite scissure.
Dans le poumon gauche, on retrouve une masse similaire, latéro-hilaire, ovalaire, presque arrondie, mesurée à 39 mm de dimension, au voisinage de laquelle on retrouve un autre foyer à type de comblement alvéolaire, adossé à la grande scissure gauche. Epanchement pleural assez abondant, bilatéral, en situation déclive.
Dans l'abdomen supérieur, on constate principalement l'existence d'une macro-lithiase vésiculaire, à centre clair, mesurée à 38 X 30 mm.
Il existe également une masse sus-rénale gauche tissulaire, hypodense, d'une densité moyenne d'environ 20 UH, mesurée à 75 X 64 mm. Cette lésion comporte quelques calcifications intra-lésionnelles et pariétales. Noter également un aspect spontanément hypodense du pôle supérieur de la rate, sur un territoire estimé à 47 X 34 mm.
Après injection, au temps artériel, les deux masses pulmonaires décrites ci-dessus persistent. Elles présentent un petit rehaussement en périphérie uniquement. Le centre reste stable.
On assiste après l'injection, à l'individualisation d'une masse hilaire droite, d'au moins 41 mm de diamètre, englobant le pédicule pulmonaire droit et surtout l'artère pulmonaire droite, qui se trouve sténosée. Il existe également une adénopathie latéro-trachéale droite, de 30 X 20 mm.
Dans l'abdomen supérieur, le foie reste homogène et normal avec des contours réguliers. La masse sus-rénale gauche reste stable. Elle ne se rehausse pas.
Il existe une adénopathie coelio-mésentérique derrière l'artère splénique, et en avant de la masse surrénalienne, mesurée à 22 mm X 18 mm.
La glande surrénale gauche n'est pas retrouvée dans son état habituel.
Le rehaussement du parenchyme splénique laisse apparaître plus nettement la zone hypodense du pôle supérieur de la rate, qui s'étend sur les coupes axiales sur 59 X 43 mm.
Les vertèbres du rachis thoracique et de la charnière thoraco-lombaire ne comportent pas de lésion ostéolytique ou ostéocondensante.
L'exploration abdomino-pelvienne au temps veineux confirme la stabilité de la lésion surrénalienne gauche et de l'hypodensité polaire supérieure de la rate. Il n'apparaît aucune lésion hépatique. Dans la région ombilicale, il me semble exister 3 adénopathies mésentériques de 30 X 23 mm, 25 X 20 mm et 23 X 18 mm. Liquide d'épanchement retrouvé uniquement dans le pelvis bas, en arrière de la vessie qui est pratiquement vide. Son abondance est moyenne. Il n'est pas retrouvé d'autre localisation de liquide d'ascite.
AU TOTAL :
Mise en évidence de 2 syndromes de masses pulmonaires, l'un est en situation antéro-apicale droite, et le second est en situation latéro-hilaire gauche (lobe supérieur).
II existe également une 3e masse en situation hilaire droite, comprimant l'artère pulmonaire. Epanchement pleural liquidien bilatéral, abondant.
Masse surrénalienne gauche presque kystique, probablement en rapport avec un simple incidentalome ?
Lésion hypodense du pôle supérieur de la rate.
Adénopathies médiastinales et mésentériques.
Présence d'une petite ascite localisée, uniquement dans le pelvis.
Il se pose la question de la nature primitive ou secondaire des lésions pulmonaires (lésions multiples et bilatérales). Intérêt d'une recherche de primitif.