TDM du 19 mai 2009
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
INDICATION:
Poussée de pancréatite aiguë sur un fond de pancréatite chronique déjà connue. Douleur de la fosse iliaque gauche.
TECHNIQUE :
Acquisition spiralée sans injection sur l'abdomen supérieur, suivie d'une acquisition globale abdomino-pelvienne après injection du produit de contraste.
RESULTAT:
On retrouve les anciens signes TDM de pancréatite chronique avec, notamment, des calcifications au niveau de la tête du pancréas, ainsi qu'au niveau du corps. Par contre, globalement, le pancréas ne comporte pas de manifestation majeure de type aigu, si ce n'est un discret épaississement du facia para-rénal gauche. Par contre, aspect tout à fait pathologique du duodénum. En effet, il existe un épaississement manifeste de la 4cme portion duodénale sur une longueur d'environ 6 cm. L'épaississement de cette anse duodénale est d'environ 3 cm, avec présence d'au moins une lacune arrondie, à contenu mixte (liquidien et aérique), probablement en rapport avec un diverticule du duodénum (rupture bouchée ?).
Absence de liquide d'épanchement intra-péritonéal, actuellement. Absence d'épanchement rétro-péritonéal. Distension globale des anses grêles dans le flanc gauche.
Absence de signe de sigmoïdite ou de diverticulose. Importantes calcifications athéromateuses des artères iliaques.
AU TOTAL:
C'est plutôt le duodénum et, surtout, sa 4emc portion qui semble très pathologique. Le pancréas ne comporte pratiquement que des signes d'atteinte inflammatoire chronique.
Le mardi 19 mai 2009
TDM du 22 mai 2009
Le vendredi 22 mai 2009
Indication : Contrôle d'un aspect probablement pathologique du duodénum terminal sur un scanner récent.
Technique : Hélice abdomino-pelvienne après ingestion per os de produit iodé dilué.
Résultat :
Il semble que la graisse péritonéale au contact soit un peu infiltrée.
Cependant, cette lésion, qui semble strictement digestive, reste à distance du pancréas et des éléments anatomiques voisins.
II ne semble pas exister d'adénopathie régionale.
Le tube digestif en amont et en aval ne présente pas d'anomalie manifeste.
L'aorte, qui est l'élément anatomique le plus proche, est calcifiée, mais non pathologique par ailleurs (notamment pas d'anévrisme ou de fissuration pariétale visible).
AU TOTAL :
Epaississement pariétal significatif étendu sur un peu moins de 10 cm de long, au niveau du duodénum terminal,
avec légère infiltration de la graisse péri-duodénale, mais sans anomalie d'organe par ailleurs. Il semble donc
s'agir d'une atteinte purement digestive, quelque soit sa nature (inflammatoire : Crohn ou complication de
diverticule, infectieuse ? moins probablement maligne).
Le scanner va être complété par des clichés radiographiques.
Une endoscopie digestive par voie haute sera prévue.
Antécédents et Histoire de la maladie
Falaise, le mardi 15 avril 2008,
Cher Confrère,
Monsieur Gontran D , né le /1953, a été hospitalisé du 9 au 15 avril 2008 dans notre service pour douleurs abdominales et vomissements.
Son traitement à l'entrée dans le service comportait : Fenofibrate 300 mg - Toco 500 - Symbicort Turbuhaler 400/12 Mg x 2 - Bronchodual x 6. Il a été analysé en utilisant la Banque Claude Bernard, les avis de la Commission de Transparence et notre bibliographie. A noter que le Toco 500 n'est indiqué que dans les carences en vitamine E et que le Fenofibrate n'a aucun intérêt démontré en prévention cardiovasculaire.
La biologie a permis de diagnostiquer une pancréatite aiguë sans signe de gravité avec une lipase à 3 700 UI/1 et une amylase à 1 243 UI/1. Ces anomalies se sont normalisée très rapidement. Il n'y avait pas de cholestase ni de cytolyse associée.
Son scanner abdominal est évocateur d'une origine exogène :
« Epaississement minime de la glande pancréatique dans son ensemble. Cette
dernière est entourée d'une infiltration oedémateuse modérée.
Présence de plusieurs calcifications intra-parenchymateuses au niveau de la
tête du pancréas et notamment au niveau des processus unciformes.
Absence de lithiase dense décelable au niveau des voies biliaires.
Aspect homogène et normal du parenchyme du foie.
Il n'existe pas de collection intra-ou rétro-péritonéale.
Pas d'épanchement pleural non plus.
Calcifications athéromateuses des parois artérielles, en particulier au niveau des artères iliaques primitives des deux côtés.
AU TOTAL :
Signes TDM en faveur d'un épisode de pancréatite aiguë sur un fond de pancréatite chronique calcifiante ».
Nous avons expliqué au patient l'intérêt d'arrêter toute consommation alcoolique mais il ne semble pas convaincu.
Au total :
Pancréatite aiguë sur pancréatite chronique.
Son traitement de sortie est le même que son traitement habituel. Bien cordialement.
Le calcium et les triglycérides de ce patient étant normaux, nous réalisons aussi un dosage de la C.D.T qui revient à 0,5 % (normale < 1,3) qui va donc dans le sens de ce que dit le patient concernant son arrêt de toute prise d'alcool.
Le patient est traité par régime sans graisse et antalgiques. La lipase diminue lentement pour arriver à 900 le jour de la sortie où le patient ne présente plus aucune douleur abdominale.
Lors de l'hospitalisation nous avons effectué une écho graphie de l'épaule chez ce patient qui se plaint d'une épaule droite gelée depuis plusieurs mois. L'échographie retrouve des lésions du tendon du supra-épineux pouvant correspondre à des calcifications ainsi qu'une lésion complète de la coiffe des rotateurs en regard du supra épineux. Le tendon du sous-scapulaire présente aussi un épaississement sans qu'il existe de lésion transfixiante.
Après avis auprès du Dr TALLIER, nous prescrivons donc 12 séances de rééducation de l'épaule droite ainsi qu'un arrêt de travail de 1 mois. Le Dr TALLIER verra le patient en consultation le 11 août.
Le traitement de sortie comprend :
Au total :
Pancréatite aiguë sur pancréatite chronique. Tendinite du supra épineux.
Falaise le jeudi 26 juin 2008
Votre patient Monsieur Gontran D , né le /1953, a été hospitalisé dans notre service du 14 au 20 juin 2008 pour une pancréatite aiguë sur pancréatite chronique.
Cf ci-joint fiche antécédents.
Son traitement à l'entrée comprend :
FENOFIBRATE 300 mg : 1 cp / jour, CREON 25000 UI : 3 fois /jour, SYMBICORT 400 : 1 bouffée x 2 / jour, BRONCHODUAL : 1 bouffée x 3 / jour.
A l'entrée on retrouve une douleur épigastrique irradiant en rétro-sternal. A l'auscultation : diminution du murmure vésiculaire aux deux bases. Le reste de l'examen est sans particularité. Le patient est apyrétique.
Le bilan à l'entrée retrouve une lipase à 3100 UI/L, le ionogramme est normal, 10 500 globules blancs / mm , hémoglobine à 14,8 g/dl.
Le patient nie toute prise d'alcool.
Durant l'hospitalisation, nous réalisons donc un scanner abdominal qui retrouve une augmentation du volume cranial et corporéal du pancréas présentant une prise de contraste hétérogène, des limites floues entourées d'une graisse densifiée mais pas de coulée de nécrose, un aspect en faveur d'une pancréatite aiguë stade 4 de Baltazar.
Après avis auprès du Dr MAUGER, celui-ci nous conseille de réaliser une échographie abdominale pour bien visualiser l'arbre biliaire. La vésicule est alithiasique.
Falaise, le 16 juillet 2008
Cher Confrère,
Votre patient Monsieur D Gontran a été hospitalisé dans le service du 27 au 28 juin 2008 dans les suites d'une pancréatite aiguë.
* Antécédents : éthylisme chronique, tabagisme chronique, BPCO, pneumopathie gauche, épisode de pancréatite aiguë en février 2008.
Monsieur D a été hospitalisé en Réanimation du 14 au 20 juin 2008 pour pancréatite aiguë sur pancréatite chronique. Le scanner indiquait une pancréatite aiguë de stade IV, l'origine était probablement métabolique. Après traitement médical, l'évolution fut favorable et le patient a quitté le service de Réanimation le 20 juin 2008.
Il a consulté aux Urgences pour récidive des douleurs le 27 juin et nous l'avons hospitalisé pour surveillance. Le bilan biologique était favorable et l'évolution était satisfaisante avec les Antalgiques : le patient a donc quitté le service le lendemain.
Il a été revu en consultation par le Dr S le 10 juillet 2008 et l'examen clinique était normal. Il sera revu en consultation au mois d'août après un contrôle scanographique.
Falaise, le 22 août 2008
Je revois en consultation comme convenu, ton patient, Monsieur D Gontran suite à son problème de pancréatite aiguë.
L'interrogatoire d' aujourd'hui, révèle toujours des douleurs épigastriques transfixiantes qui nécessitent une prise d'antalgiques type Di-Antalvic.
L'examen clinique, quant à lui, montre à la palpation une douleur au niveau de la région épigastrique sans véritable défense avec une irradiation postérieure.
Le scanner abdominal montre des calcifications au niveau de la tête du pancréas signifiant des séquelles pancréatiques chroniques.
Actuellement, hormis quelques antalgiques et surtout une abstention de boissons alcoolisées, il n'y a rien à proposer Monsieur D.
Monsieur D Gontran a été hospitalisé du 18 au 22 mai 2009 suite à la survenue d'une douleur de la fosse iliaque gauche.
Monsieur D est suivi et traité pour une pancréatite chronique d'origine éthylique et un tabagisme chronique.
Il manifeste régulièrement des douleurs abdominales qui sont rapidement soulagées par du Paracétamol, cette fois-ci les douleurs étaient bien plus intenses et mal soulagées par ses antalgiques habituels associées à des nausées.
A l'examen, il est en bon état général, il est apyrétique à son admission avec un ventre non météorisé, souple, essentiellement sensible en fosse iliaque gauche sans défense palpée. 11 n'y avait pas d'arrêt des matières et des gaz. L'ASP ne retrouvait pas de niveau hydro-aérique. Un scanner abdominal a été réalisé révélant un épaississement inflammatoire de la 4sme portion du duodénum avec l'accoiement du anse jéjunale provoquant un aspect d'occlusion fonctionnelle du grêle.
Une diète orale associée à un traitement antalgique ont permis une régression des douleurs et la récupération d'un transit franc. Un scanner de contrôle réalisé aujourd'hui montre la persistance de l'inflammation sur le duodénum sans aucune occlusion du grêle. L'examen biologique est en faveur d'un processus infectieux puisqu'il existe une hyperleucocytose persistante à 11000 blancs avec élévation de la CRP à 104 unités. Il est resté apyrétique durant tout son séjour du fait des doses de Paracétamol reçues.
Actuellement, il est beaucoup moins douloureux et il est capable de s'alimenter correctement. Je lui propose donc de rentrer chez lui avec une ordonnance de Paracétamol et d'AUGMENTIN. Je n'ai pas la cause de cette inflammation, il n'est pas visualisé de perforation intestinale, ni de diverticule duodénal.
J'en discuterai avec le Dr MAUGER pour envisager une fibroscopie. Monsieur D sera contacté à son domicile par sa Secrétaire.
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur D Gontran né le /1953
Examen du 27/05/2009
Indication : Patient extrêmement difficile à interroger, impossibilité d'obtenir des informations précises.
Patient hospitalisé 8 jours dans le service de chirurgie A pour ? vomissements, douleurs abdominales mais décrites comme étant très basses en fosse iliaque gauche. Antécédent de pancréatite.
Le dossier ne comprend malheureusement aucune des correspondances antérieures ni la biologie pendant l'hospitalisation mais deux scanners consécutifs ont confirmé un épaississement suspect de la dernière portion du duodénum. On dispose également de quelques clichés de TOGD qui montrent des images multiples. Il convient de faire une fibroscopie oeso-gastro-duodénale.
Tolérance bonne. Œsophage rien à dire.
Le fundus est examiné après aspiration d'une quantité de liquide non négligeable mais parfaitement claire. Le fundus est normal. L'antre est normal. Le pylore est souple.
Dès la pointe du bulbe, présence de nombreux nodules évoquant des
nodules de muqueuse gastrique ectopique.
Le génu supérius et la partie initiale de D2 sont normaux.
Ensuite, on remarque la présence au sommet d'un pli un peu tuméfié et
inflammatoire d'abrasions superficielles peu nombreuses, non
confluentes, en carte de géographie.
A une distance difficile à apprécier, on découvre une volumineuse perte de substance occupée par de la fibrine, des résidus alimentaires, se présentant éventuellement comme un diverticule. On essaie de laver au mieux et de mobiliser les éléments alimentaires pour confirmer la présence de fibrine sur toute cette zone qui déforme le cadre duodénal qui se situe probablement à la partie médiane distale de D2 mais avant le génu inférius.
Il n'est pas possible d'affirmer l'existence d'une continuité avec la glande pancréatique ?
Ensuite, passage vers l'intestin grêle d'aval est un petit peu délicat mais la muqueuse apparaît de nouveau occupée au sommet des plis par des éléments exulcérés.
Biopsies (pot N°l) en aval de la lésion. Biopsies (pot N°2) sur la lésion. Biopsies (pot N°3) en amont de la lésion.
AU TOTAL :
Confirmation d'une pathologie duodénale d'origine indéterminée. L'hypothèse d'un diverticule est à mettre en avant mais on ne comprend pas pourquoi il y aurait des ulcérations en amont et en aval. Pathologie liée à la pancréatite ?
MACROSCOPIE :
1°) 3 fragments de 0,2 cm de grand axe. 2°) 1 fragment de 0,2 cm de grand axe. 3°) 3 fragments de 0,1 et 0,2 cm de grand axe.
HISTOLOGIE :
1°) Muqueuse duodénale dont les villosités sont tapissées par un épithélium cylindrique enrichie de quelques cellules caliciformes, reposant sur un chorion congestif, oedémateux, assez fortement infiltré par des cellules lympho-plasmocytaires, de plus rares polynucléaires neutrophiles et éosinophiles.
Cryptes muqueuses et glandes de Brunner ne sont que modérément remaniées par le processus inflammatoire et restent toujours indemnes d'atypie majeure.
Le rapport cryptes/villosités est conservé à des valeurs habituelles. Il n'a pas été retrouvé de parasites.
2°) On retrouve une muqueuse duodénale d'aspect sensiblement identique à celui précédemment décrit. De minimes foyers de métaplasie gastrique sont repérés au niveau de F épithélium de surface.
3°) La muqueuse duodénale comporte des aspects réactionnels et inflammatoires plus marqués que ceux précédemment décrits. Les foyers de métaplasie gastrique sont plus évidents. On note la présence d'un minime territoire exulcéré sur un des fragments.
Absence de signe histologique de malignité et d'inflammation spécifique dans l'ensemble des fragments examinés. CONCLUSION :
1°) Duodénum (en aval de la lésion) - Biopsies multiples - Muqueuse duodénale d'aspect inflammatoire non spécifique. Absence d'atrophie villositaire. Absence de parasites.
2°) Duodénum (lésion) - Biopsie - Aspect inflammatoire non spécifique avec minimes foyers d'hétérotopie gastrique.
3°) Duodénum (en amont de la lésion) - Biopsies multiples - Aspect inflammatoire et réactionnel avec minimes foyers exulcérés. Présence d'une hétérotopie gastrique. Absence de dysplasie.
Falaise le jeudi 28 mai 2009
Cher Cyprien,
J'ai longuement revu tout le dossier de Monsieur D Gontran
né le 1953 en particulier en étudiant de très près les clichés des deux scanners successifs.
Ce que je vais écrire n'a rien de certain mais je pense que ce patient a rompu un diverticule situé entre le génu inférius et l'angle de Treitz et qu'une anse jéjunale est venue colmater cette brèche. Je dis cela en particulier en visionnant les coupes du scanner où on voit une dilatation du grêle qui disparaît spontanément après la zone de colmatage.
Si l'hypothèse que j'évoque est la bonne, alors cette lésion est sur une zone libre du grêle au-delà du cadre duodénal.
Par ailleurs, je reste quand même septique sur une image sigmoïdienne. Celle-ci n'aurait pas grande importance si le patient n'avait pas eu initialement des douleurs de la fosse iliaque gauche.
Nous sommes d'accord pour dire qu'il est très difficile d'obtenir des
informations fiables à l'interrogatoire du patient.
Toutefois, je pense qu'il serait utile de faire une coloscopie courte
pour être certain qu'il n'y ait pas de lésion sur cette partie du tube
digestif.
Je ne crois pas qu'un traitement IPP prolongé change d'une quelconque manière l'évolution de cette pathologie.
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur D Gontran né le 02/02/1953
Examen du 16/06/2009
Indication : Contrôle d'une lésion de D4 présumée être un diverticule chez un patient qui aujourd'hui persiste à avoir quelques douleurs nocturnes mais beaucoup moins nette.
On progresse d'emblée sur la zone à contrôler. Il n'est pas certain que techniquement on puisse atteindre formellement la zone qui était pathologique.
On s'attarde longuement sur la région située en aval du jénu inférius, en
découvrant sur 3 plis consécutifs une muqueuse congestive.
Celui situé au milieu est en outre un peu granuleux mais on ne trouve
pas malgré un examen prolongé d'orifice diverticulaire et le diagnostic
doit donc être plutôt remis en cause et orienter vers un ulcère très
atypique.
Biopsies.
MACROSCOPIE :
3 fragments de 0,2 et 0,3 cm de grand axe examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
Muqueuse duodénale ne présentant aucune lésion appréciable. L'organisation et la différenciation de l'épithélium et des glandes demeurent normales. Le chorion est discrètement infiltré de cellules lympho-plasmocytaires et par de beaucoup plus rares polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles ne réalisant jamais de lésion significative ou de formation granulomateuse.
La musculaire muqueuse observable est tantôt lâche et oedémateuse, tantôt légèrement fibreuse. Le rapport cryptes/villosités est conservé à des valeurs habituelles. H n'a pas été retrouvé de parasites.
Absence de signe histologique de malignité et d'inflammation spécifique.
CONCLUSION ;
Duodénum (D4) - Biopsies multiples - Muqueuse duodénale sans anomalie significative. Absence d'atrophie villôsitaire. Absence de parasites.
Falaise, le 28 mai 2009
Je revois ce jour Monsieur D Gontran qui a eu sa fibroscopie hier avec le Dr MAUGER.
L'état général de Monsieur D reste inchangé, il se sent ballonné et a plus de difficultés à manger aujourd'hui du fait des douleurs occasionnées par l'endoscopie, ceci dit le ventre est parfaitement souple et il élimine les gaz correctement.
Deux hypothèses diagnostiques sont actuellement évoquées, soit un ulcère duodénal dans une localisation très inhabituelle, soit un diverticule perforé bouché. Il n'y a pour le moment aucun signe péritonéal, il n'y a donc pas de raison d'avoir recours d'emblée à une intervention chirurgicale. Le traitement reste donc empirique. Je lui propose d'arrêter l'AUGMENTIN que l'on remplace par un IPP (INEXIUM 40 mg matin et soir) avec un contrôle endoscopique dans un mois.
Le Dr MAUGER souhaite également réaliser une coloscopie courte afin de s'assurer de l'absence de problème colique associé. Si par contre, la lésion reste inchangée dans un mois et la symptomatologie douloureuse persiste, il sera sans doute nécessaire à ce moment là de faire une exploration chirurgicale. J'explique tout cela à Monsieur D qui est accompagné de sa fille.
Falaise le jeudi 23 juillet 2009
Destinataire Principal : Monsieur le Docteur F S
Monsieur est un patient qui pose bien des difficultés, à la fois d'un diagnostic de certitude mais aussi d'une persistance des douleurs abdominales. Nous avions retenu le diagnostic de diverticules compliqués de diverticulite, peut-être même d'une perforation bouchée sur une partie à priori libre de l'intestin grêle largement en aval du jénu inférius. Depuis cette époque le patient est amélioré par une double dose d'INEXIUM 40, ce qui est quand même une anti-sécrétion majeure, à lcp par jour il souffle mais je pense que cette anti-sécrétion n'agit pas sur un ulcère.
Je pense qu'il faut à mon avis avoir au moins une cœlio exploratrice et si la lésion qui est en cause siège comme on peut raisonnablement le croire sur une partie du grêle, envisager une résection segmentaire. Ce dossier est assez exceptionnel et si tu décidais d'en venir à une exploration je tiens beaucoup à ce qu'elle soit enregistrée pour venir compléter les données que j'ai déjà mises concernant son dossier.
Falaise, le 20 août 2009
Je vois donc à la consultation Monsieur D Gontran pour ses douleurs abdominales récidivantes.
L'examen clinique du patient n'est pas contributif. La seule chose que l'on trouve est une hernie inguinale bilatérale qui commence à être douloureuse du côté droit.
Je pense que l'on peut effectivement envisager une coelio diagnostique à la recherche d'une pathologie du grêle.
Monsieur D sera hospitalisé à cet effet le 07 septembre.
Je ne manquerai pas de te tenir au courant.
Falaise, le lundi 7 septembre 2009
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : D GONTRAN
D.N. : .1953
INTERVENTION : Patient présentant des douleurs épigastriques avec à la fibroscopie une suspicion de diverticule de D4. A l'examen, le patient présente également une hernie inguinale bilatérale.
DECISION POUR COELIO EXPLORATRICE + CURE DES 2 HERNIES.
Protocole opératoire : Sous anesfhésie générale. Incision du sillon inférieur de l'ombilic. Mise en place de l'aiguille. Vérifications de sécurité et de routine. Pneumopéritoine de 2,8 litres. Mise en place de i'optique.
Exploration : Hernie inguinale indirecte à droite et à gauche.
Voie d'abord de 12 flanc droit, 5/5 flanc gauche.
Incision du péritoine allant de l'épine iliaque antéro-supérieure droite jusqu'à la faux de l'ombilicale passant par le bord supérieur de l'orifice herniaire. Dissection du sac herniaire qui est réintégré dans la cavité abdominale. Les éléments du cordon sont disséqués et pariétalisés. Découverte large de la face postérieure du pubis avec individualisation du Cooper. L'exploration des orifices crural et obturateur ne trouve pas de hernie associée. Décollement des 2 berges péritonéales. Mise en place d'une plaque de Prolène fixée en bas, en dedans, au Cooper, en haut, en dedans sur le grand droit droit, sur la ligne médiane et bien en avant, en dehors au fascia transversalis par agrafage à la Protac résorbable. 2-3 agrafes sont misent sur le bord antérieur de la prothèse afin de la faire tomber en rideau. Suture péritonéale par agrafage à la Protac résorbable. Même geste effectué du côté controlatéral.
Ensuite, on change l'optique de place, on va vers le haut, on met le patient en roulis droit.
On met une voie d'abord de 5/5 en sous costal gauche qui permet de récliner le méso colon transverse.
On explore l'estomac, le foie, la vésicule sans trouver de lésion associée. Avec 2 pinces atraumatiques, on trouve l'angle de Treitz qu'on libère complètement, il n'y a pas dans la partie explorée de trace de diverticule. On déroule l'ensemble du grêle sans trouver de lésion associée.
Fermeture des différentes incisions plan par plan sans drainage.
Falaise, le jeudi 10 septembre 2009
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur D Gontran
Examen du 10/09/2009
Indication : Patient au dossier complexe ayant présenté un première épisode il y a quelques mois que l'ensemble des éléments cliniques, radiologiques et évolutifs avait permis de caractériser comme étant un éventuel diverticule de D4 compliqué.
Devant la persistance des symptômes, de façon cyclique en postopératoire, le patient a bénéficié d'une cœlioscopie exploratrice qui s'est avérée normale.
A la 48eme heure de cette coelioscopie, Monsieur D présente des douleurs importantes avec vomissements dès la moindre alimentation.
Hyperleucocytose à 16 400 - CRP 43 - Lipase normale
La tolérance est moyenne mais devient bonne.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z en place à 40 cm
des arcades dentaires. Il n'y a ni hernie hiatale, ni oesophagite.
Le passage de la cavité gastrique ne pose aucune difficulté.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal.
L'antre est normal.
Le pylore est souple.
Le bulbe est méconnaissable, occupé par une énorme perte de substance à fond nécrotique, à bords anfractueux. En regard de cette grosse perte de substance, il en existe une seconde.
Tout le cadre duodénal est occupé par plusieurs ulcérations de 5 mm à parfois 10 mm de grand axe enduites d'une muqueuse très jaunâtre. Les lésions persistent jusqu'au génu inférius, après la muqueuse est normale.
Il n'est pas trouvé de diverticule.
AU TOTAL :
Enormes ulcères du bulbe et ulcération de tout le cadre duodénal.
Il convient de reprendre le dossier totalement, d'évoquer peut-être un syndrome de ZOLLINGER ELLISON
? Processus ischémique ?
Falaise, le mercredi 08 décembre 2010
Indication : Patient chez qui a été porté il y a presque 1 an maintenant et devant la survenue toujours brutale de multiples ulcères duodénaux, le diagnostic de Zollinger-Ellison, ceci au terme d'un bilan très complet au CHU de Rennes. La situation a été parfaitement contrôlée avec 80 mg d'INEXIUM per os par jour.
Le vendredi 03/12/2010, le patient a ressenti une sensation de malaise puis un méléna authentique le 04/12, quelques douleurs dans l'hypochondre gauche.
Le patient a donc été hospitalisé avec constatation le 06/09 d'une anémie à 8,1 g puis à 7,9 g le 07/12. Toutefois, le méléna a disparu depuis l'admission. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale.
Patient en position latérale gauche. La tolérance est assez bonne.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z en place. Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal. L'antre est normal. Le pylore est souple.
Le bulbe se caractérise par une multitude de nodules en relief.
Mais surtout à la pointe du bulbe, il existe cette fois-ci un bourrelet
muqueux congestif situé presque dans le génu supérius dont il est très
difficile de savoir ce qu'il peut cacher en vision directe.
On progresse plus loin jusqu'au génu inférius qui est franchi en notant
au moins 3 à 4 angiomes de 5 à 6 mm très rouges. On parvient à se
mettre en rétro-vision dans D2 et apercevoir une perte de substance
cachée derrière le bourrelet décrit précédemment signant l'existence
d'un ulcère vrai.
Toutefois, il n'y a pas de caillot visible, pas de vaisseau visible, pas de saignement actif.
AU TOTAL :
Présence d'un ulcère de génu supérius et d'angiomes du grêle. Il convient de maintenir le traitement à 80 mg d'INEXIUM et de réaliser un examen par vidéo-capsule.
Rennes, le 26/07/2011
Nous avons donc vu lors d'une hospitalisation de semaine Monsieur D G , né le 1953, dans le cadre de la réévaluation de son Zollinger-Ellison à la recherche d'un gastrinome.
L'IRM pancréatique a permis de retrouver la lésion primitive. Il existe des adénopathies juxta-pancréatiques de taille juxtacentimétrique, stables en taille. Il existe une atrophie isthmo-corporéale caudale quasi-totale avec dilatation canalaire en rapport probablement avec la pancréatite chronique. La voie biliaire est dilatée de façon harmonieuse, sans obstacle visualisé.
L'octréo-scan n'a pas retrouvé de foyer de fixation pathologique.
L'écho-endoscopie retrouve un aspect de PCC typique avec une zone transitionnelle Wirsung dilaté/Wirsung fin, au niveau isthmique, mais sans obstacle repérable que les calcifications. Présence d'une adénopathie péri-céphalique, un peu inhabituelle, qu'il conviendra de surveiller. Là non plus, il n'est pas repéré de lésion nodulaire compatible avec le gastrinome.
Sur le plan clinico-biologique, l'élément, au moment de l'hospitalisation, était l'existence d'une asthénie, d'une pâleur, avec confirmation biologique d'une anémie à 6,8 g/dl ayant nécessité la transfusion de 2 culots globulaires avec un contrôle à la sortie à 9,1 g/dl.
Nous avons donc profité de l'anesthésie nécessitée par l'écho-endoscopie pour réaliser une gastroscopie de contrôle qui a montré l'absence de récidive de lésion ulcéreuse, a repéré 2 angiomes de D2 qui ont donc été détruits par plasma-argon dans ce contexte d'anémie ferriprive profonde récidivante.
Au total
Bilan morphologique ne permettant pas de repérer le gastrinome
Maintien du traitement par IPP x 3 compte tenu du bon résultat du tubage de début 2011
Problème d'anémie ferriprive récidivante possiblement liée avec 2 angiomes du duodénum traité par plasma-argon
Pancréatite chronique calcifiante nécessitant un suivi morphologique dont On proposera une réévaluation dans 1 an sauf événement clinique nouveau
Il faudra maintenir un contrôle biologique de la NFS, rediscuter un contrôle endoscopique sur Falaise en fonction de cette évolution.